В последние годы в Российской Федерации наблюдается тенденция к снижению заболеваемости сифилисом [1]; вместе с тем, по данным мировой литературы, отмечается увеличение числа случаев сифилиса у ВИЧ-инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ) [2]. Отсутствие осведомленности врачей об особенностях половой жизни таких пациентов и возможной экстрагенитальной локализации у них клинических проявлений сифилиса может привести к диагностическим ошибкам.

Материалы и методы

Для исключения сифилиса обследованы 2 ВИЧ-инфицированных МСМ в возрасте 33 и 34 лет. Помимо клинического осмотра, для исключения/подтверждения диагноза сифилиса применены прямые и непрямые методы диагностики с использованием наборов, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, в том числе: полимеразная цепная реакция (ПЦР), метод амплификации молекул рибосомальной РНК (НАСБА), тест быстрых плазменных реагинов (РПР), иммуноферментный анализ (ИФА) для определения трепонемоспецифических IgM, IgG и суммарных (IgM+IgG) антител к T. pallidum, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200, РИФ-абс).

Материалом для исследования молекулярными методами на наличие ДНК/РНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T.vaginalis, Herpes Simplex Virus I, II служили соскобное отделяемое прямой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, уретры. Для оценки степени воспалительной реакции проводили микроскопическое исследование отделяемого прямой кишки и мочеиспускательного канала.

Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждался обнаружением в крови пациентов антител к ВИЧ методами ИФА и иммуноблоттинга.

Пациенты проконсультированы проктологом (пациент П.) и окулистом (пациент А.).

Результаты собственных наблюдений

Клинический случай I. Пациент П., 1985 года рождения, обратился к проктологу в связи с жалобами на болезненность при дефекации. Клинический осмотр проктологом и результаты ректороманоскопии от 23.10.18: на высоте пальца пальпировались плотные образования, напоминавшие крупные язвы и возвышавшиеся над поверхностью слизистой оболочки прямой кишки. Слизистая оболочка прямой кишки в ампулярном отделе гиперемирована, с участками эрозирования и фиброзным налетом, небольшими афтами, контактно кровоточит, сосудистый рисунок четкий, на 10 см по левой стенке за складкой полип на широком основании шаровидной формы, поверхность синюшного цвета, инъецирована сосудами. Предварительный диагноз: язвенно-геморрагический проктит, первичный сифилис прямой кишки, полип сигмовидной кишки. Пациент направлен в ГБУЗ МО МОККВД; на момент обращения 26.10.18 жалоб, позволявших заподозрить наличие сифилиса, не предъявлял.

Половой анамнез: не женат, с начала половой жизни (с 20 лет) вступает в половые контакты только с мужчинами, практикует анальные и оральные половые контакты, групповой секс. Последний половой контакт был за 1 мес до обращения. Презервативами пользуется не всегда, иногда использует местные средства профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): мирамистин или хлоргексидин. В анамнезе лечение по поводу хламидиоза, с 2016 г. — ВИЧ-инфекция.

Результаты осмотра: разлитая гиперемия дужек зева и задней стенки ротоглотки (рис. 1), папулы синюшно-красного цвета в паховой области с переходом на кожу мошонки и промежности (рис. 2); наружных клинических проявлений сифилиса в перианальной области не выявлено (рис. 3), периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Рис. 1. Пациент П. Ротоглотка.

Рис. 2. Пациент П. Папулезные сифилиды паховой области.

Рис. 3. Пациент П. Перианальная область.

Результаты серологического исследования крови на сифилис от 29.10.18: результат РПР отрицательный (отр.); ИФА IgM отр.; ИФА IgG резко положительный (пол.), КП 14,4; ИФА сумм. (IgM+G) слабо пол., КП 2,5; РПГА пол. 3+; РИФ-200 отр., РИФ-абс. пол. 3+.

Результаты ПЦР: в отделяемом прямой кишки обнаружена ДНК T. pallidum, C. trachomatis, N. gonorrhoeae; в отделяемом ротоглотки выявлена ДНК C. trachomatis; в моче обнаружена ДНК Herpes Simplex Virus II.

Результаты микроскопии отделяемого прямой кишки: лейкоциты 3–5 в поле зрения, много эпителия, много смешанной флоры; гонококки и трихомонады не обнаружены; отделяемое мочеиспускательного канала: лейкоциты 0–3 в поле зрения, много эпителия, смешанная флора; гонококки и трихомонады не обнаружены.

Результат исследования крови на ВИЧ: CD4⁺ 760 кл/мкл, вирусная нагрузка ниже определяемого уровня. Получает антиретровирусную терапию.

Диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (А51.3), гонококковая инфекция аноректальной области (А54.6), хламидийный фарингит (А56.4), хламидийная инфекция аноректальной области (А56.3), герпетическая инфекция (А60.0), ВИЧ-инфекция (В20.8), III стадия.

Пациент направлен для лечения и наблюдения к дерматовенерологу по месту жительства.

Клинический случай II. Пациент А., 1984 года рождения. На момент обращения в ГБУЗ МО МОККВД жалоб, позволяющих предположить ИППП, в том числе сифилис, не предъявлял. Явился для прохождения клинико-серологического контроля в связи с леченым сифилисом в анамнезе.

Анамнез заболевания: самолечение по поводу сифилиса бициллином-3 по 1,8 млн №14 с 4 мая по 19 июня 2018 г. по схеме лечения полового партнера, наблюдавшегося и пролеченного по поводу сифилиса в КВД по месту жительства. Отмечает периодические обострения герпеса на губах и половых органах, с 2017 г. ВИЧ-инфекция.

Половой анамнез: не женат, половую жизнь начал в возрасте 16 лет, половые связи только с мужчинами. Практикует анальные и оральные половые контакты. До и/или после полового контакта использует местные средства профилактики ИППП (мирамистин и хлоргексидин). После лечения по поводу сифилиса имел анальные и оральные половые контакты с 2 мужчинами, презерватив использовал только при анальных половых контактах. Без предохранения презервативом имел половые контакты 1 год назад.

Результаты осмотра: кожные покровы туловища и конечностей без специфических проявлений сифилиса.

Результаты серологического исследования крови на сифилис от 25.10.18 (через 4 мес после самолечения по поводу сифилиса): РПР отр.; ИФА IgM отр.; ИФА IgG резко пол., КП 14,5; ИФА сумм. (IgM+G) резко пол., КП 12,3; РПГА резко пол. 4+.

Результаты ПЦР: в отделяемом ротоглотки и уретры ДНК T. pallidum, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes Simplex Virus I, II не обнаружена. В отделяемом прямой кишки: ДНК Herpes Simplex Virus II обнаружена (жалоб и клинических проявлений, характерных для герпетической инфекции, на момент обследования нет).

Результат исследования крови на ВИЧ: CD4⁺ 591 кл/мкл (32%), вирусная нагрузка РНК ВИЧ 58951 копий/мл. Антиретровирусную терапию не получает.

Заключение: серологическая картина леченого сифилиса. Хроническая герпетическая инфекция (А60.1). ВИЧ-инфекция (В20.8), III стадия.

Повторный визит пациента состоялся через 4 мес (21.02.19), так как 1,5 нед назад появились жалобы на высыпания на коже живота и рук, более ярко проявляющиеся на мокром после душа теле, сопровождающиеся незначительным зудом, а также жалобы на периодические рези в уретре и на высыпания на половом члене, проходящие без лечения.

Половой анамнез: за последние полгода у пациента было 3 половых партнера, с которыми он практиковал анальные и оральные половые контакты, последний — 2 мес назад. Презервативом пользовался только при анальных половых контактах. Учитывая анамнез и жалобы пациента, необходимо было исключить повторное заражение сифилисом и/или последствия самолечения по поводу сифилиса в анамнезе.

Результаты осмотра: усиленный сосудистый рисунок конъюнктивы (рис. 4), неярко выраженная гиперемия задней стенки глотки (рис. 5), отечность и гиперемия губок уретры (рис. 6). На коже туловища и верхних конечностей несимметричные бледные розовые пятна без четких границ (рис. 7, 8); более яркое пятно диаметром до 2 см на коже живота (рис. 9). Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Рис. 4. Пациент А. Осмотр конъюнктивы.

Рис. 5. Пациент А. Осмотр ротоглотки.

Рис. 6. Пациент А. Осмотр половых органов.

Рис. 7. Пациент А. Осмотр верхних конечностей.

Рис. 8. Пациент А. Осмотр туловища.

Рис. 9. Пациент А. Осмотр живота.

Результаты серологического исследования крови на сифилис от 21.02.19: РПР резко пол. 4+, титр 1/32; ИФА IgM отр., ИФА IgG резко пол., КП 14,5; ИФА сумм. (IgM+G) резко пол., КП 14,4; РПГА резко пол. 4+, титр 1/327680; РИФ-200 резко пол. 4+; РИФ-абс. резко пол. 4+.

Результаты молекулярно-биологических методов исследования: в отделяемом ротоглотки методом ПЦР ДНК T. pallidum обнаружена в концентрации 1,559Е+0,4 ГЭ/мл; методом НАСБА рРНК T. pallidum обнаружена; методом ПЦР ДНК Herpes Simplex Virus I обнаружена. В отделяемом конъюнктивы методом ПЦР ДНК Herpes Simplex Virus I обнаружена. В отделяемом уретры ДНК T. pallidum обнаружена в концентрации 1,895Е+0,2 ГЭ/мл; методом НАСБА рРНК T.pallidum обнаружена. В отделяемом прямой кишки методом ПЦР ДНК Herpes Simplex Virus II обнаружена.

Результаты микроскопического исследования отделяемого мочеиспускательного канала: лейкоциты 0–1 в поле зрения, много эпителия, скудная смешанная флора, гонококки и трихомонады не обнаружены. В отделяемом прямой кишки: лейкоциты 0–3 в поле зрения, много эпителия, много смешанной флоры, гонококки и трихомонады не обнаружены.

Результаты эхоКГ-исследования от 20.02.19: аорта не уплотнена. Полости сердца не расширены. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Нарушения глобальной сократимости миокарда не выявлено.

Осмотр офтальмолога от 13.02.19: миопия (Н52.1).

Диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (А51.3). Хроническая герпетическая инфекция (А60.1). ВИЧ-инфекция (В20.8), III стадия.

Пациенту проведено специфическое лечение по поводу сифилиса в условиях стационара: бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней (с 1 по 28 марта 2019 г.).

Результаты обследования после окончания лечения сифилиса. Серологические реакции крови от 14.05.19: РПР пол. 3+, титр ½; ИФА IgM отр.; ИФА IgG резко пол., КП 14,9; ИФА сумм. (IgM+G) резко пол., КП 14,5; РПГА резко пол.4+.

Результаты молекулярно-биологических методов исследования. В отделяемом конъюнктивы, ротоглотки, уретры, прямой кишки методом ПЦР: ДНК T. pallidum, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes Simplex Virus I, II не обнаружена. Пациент А. продолжил наблюдение у дерматовенеролога по месту жительства.

Обсуждение

При классическом варианте течения вторичного сифилиса и наличии розеолезной сыпи, папул ладоней и подошв, сифилитической лейкодермы и алопеции, сифилитической ангины, подтвержденных резко положительными результатами серологических реакций крови, диагноз, как правило, сомнений не вызывает. У ВИЧ-инфицированных пациентов, больных сифилисом, вследствие взаимного усиления негативного эффекта картина инфекционного заболевания может существенно измениться [3—6].

На более поздней стадии вторичного периода сифилиса, когда с каждым новым рецидивом высыпания становятся менее обильными, более крупными и бледнее окрашенными, при отсутствии подтверждающих лабораторных исследований в диагностике сифилиса могут возникнуть затруднения, что отражено в представленных клинических примерах.

В первом случае (пациент П.) эрозивно-язвенные дефекты прямой кишки приняты проктологом за проявления первичного сифилиса, тем более что данные клинического и инструментального обследования пациента подтверждены результатами ПЦР. Однако при классическом течении первичный язвенный аффект, как правило, единичный, трепонемные и нетрепонемные тесты положительные. Следует также отметить, что эрозивные дефекты прямой кишки у пациента П. были множественными и могли быть обусловлены не только присутствием возбудителя сифилиса T. pallidum, но и другими возбудителями (вирус герпеса, гонококки, хламидии), которые не являются представителями нормальной микрофлоры мочеполовой системы и могут вызывать появление не только одиничных, но и множественных специфических эрозивно-язвенных дефектов [7, 8].

Папулезные высыпания у пациента П. локализовались только на коже паховой области, мошонке и в области промежности. Подобная клиническая картина может быть пропущена при отсутствии тщательного осмотра пациента, что и произошло в данном случае. Диагноз вторичного сифилиса был подтвержден уже врачом-дерматовенерологом на основании результатов осмотра пациента и серологического исследования крови.

Вместе с тем следует отметить, что врач-проктолог проявил надлежащую настороженность в отношении возможности сифилиса у ВИЧ-инфицированного пациента с учетом его анамнеза: пациент относится к МСМ, а эта группа, как известно, считается в настоящее время ключевой группой в отношении распространения ИППП, в том числе сифилиса, во многих странах мира [2, 9—11]. Его подозрения подтверждены результатами молекулярно-биологического исследования: в отделяемом прямой кишки пациента методом ПЦР обнаружена ДНК T. pallidum. И хотя первоначальный диагноз выставлен неверно (первичный сифилис), сифилис как таковой не был пропущен, что позволило провести пациенту соответствующее лечение.

Во втором случае малозаметные на коже туловища высыпания у пациента А. не вполне соответствовали типичным проявлениям вторичного периода сифилиса, становились более яркими после водных процедур и сопровождались зудом, что не характерно для высыпаний вторичного сифилиса [12]. Особенности высыпаний (несимметричные бледно-розовые пятна без четких границ на коже туловища и верхних конечностей, более яркое крупное пятно розового цвета диаметром до 2 см на коже живота) и отсутствие увеличения периферических лимфатических узлов вызвали необходимость проведения дифференциальной диагностики с розовым лишаем Жибера и токсикодермией.

Высыпания при розовом лишае Жибера представляют собой пятна округлой или овальной формы, расположены на туловище вдоль линий Лангера и на проксимальных отделах конечностей, часто в нижней части живота. У 80% пациентов в начале заболевания появляется «материнская бляшка» размером 2–5 см. По сравнению с сифилитической розеолой для розового лишая Жибера характерны более яркая окраска высыпаний, неравномерность их величины и шелушение. Для токсикодермии характерны пятна более крупных размеров, неправильной формы, насыщенного красного цвета с синюшным оттенком [13—15].

Клиническая картина и жалобы пациента А. не вполне соответствовали каждому из перечисленных заболеваний. Вместе с тем отсутствие типичных проявлений вторичного сифилиса (первичная сифилома, розеолезные и/или папулезные пятна на боковых поверхностях туловища, регионарный лимфаденит), наличие сопутствующих клинических проявлений (усиленный сосудистый рисунок конъюнктивы и ротоглотки, отечность и гиперемия губок уретры) ставили под сомнение диагноз вторичного сифилиса. Подтвердить сифилитическую природу заболевания удалось с помощью серологического исследования крови (резко положительный результат РПР, положительные результаты трепонемных тестов: ИФА IgG, ИФА сумм. (IgM+G), РИФ-200, РИФ-абс, высокие титры РПГА: 1/327680, а также путем исследования биологического материала методами амплификации нуклеиновых кислот — ПЦР и НАСБА. В результате постановки данных реакций в отделяемом ротоглотки и соскобном материале уретры пациента А. обнаружены не только ДНК, но и рРНК T. pallidum, что свидетельствовало о наличии жизнеспособных трепонем в исследуемом материале. Следует также отметить выраженную позитивную динамику результатов молекулярно-биологических тестов, наблюдавшуюся после окончания специфического лечения сифилиса у пациента А., — отсутствие ДНК T. pallidum в отделяемом ротоглотки и в соскобном материале уретры, что свидетельствовало о микробиологической эрадикации возбудителя.

С учетом вышесказанного следует отметить, что клинический осмотр пациентов с подозрением на сифилис, особенно ВИЧ-инфицированных МСМ, не должен ограничиваться осмотром только тех очагов, на которых пациент фиксирует свое внимание. Для исключения сифилиса осмотр должен включать обязательное исследование экстрагенитальных локализаций — ротоглотки, прямой кишки — независимо от наличия и/или отсутствия симптомов. Когда диагноз сифилиса ставится под сомнение, для идентификации T. pallidum рекомендуется использовать прямые методы диагностики сифилиса — ПЦР и НАСБА, подтверждающие наличие возбудителя сифилиса.

Заключение

Представленные клинические случаи заставляют обратить внимание врачей на особенности клинического течения и результаты клинико-лабораторного обследования сифилиса у ВИЧ-инфицированных МСМ. Врачам смежных специальностей (офтальмологам, оториноларингологам, урологам, инфекционистам, проктологам) следует помнить о сифилисе, внимательно относиться к изучению анамнеза пациентов, уточнять особенности их половой жизни, проводить детальное клиническое и физикальное обследование, получать и исследовать материал из всех доступных локализаций с последующим дополнительным консультированием у дерматовенеролога.

Когда диагноз сифилиса ставится под сомнение, особенно при рискованном сексуальном поведении пациентов, использование современных высокочувствительных молекулярно-биологических методов диагностики сифилиса (ПЦР и НАСБА) является особенно актуальным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Е. Гущин, Н.В. Большенко.

Сбор и обработка материала — Н.В. Большенко, Е.Н. Головешкина.

Написание текста — Н.В. Большенко.

Редактирование — А.Е. Гущин, Н.В. Фриго.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.