Эпидемиология гонококковой инфекции в России и за рубежом

На долю гонококковой инфекции, вызываемой Neisseria gonorrhoeae, во всем мире ежегодно приходится 87 млн из 376 млн новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [1], что является стабильно высоким уровнем [2].

В России, в соответствии с данными государственной статистической отчетности, показатель заболеваемости гонококковой инфекцией на протяжении ряда последних лет имеет тенденцию к снижению, однако эта инфекция остается в ряде лидирующих ИППП, а уровень заболеваемости по данным за 2022 г. составил 8,1 случая на 100 тыс. населения [3].

В Москве с 2019 г. отмечается подъем заболеваемости гонококковой инфекцией, что обусловлено в том числе улучшением качества лабораторной диагностики.

Связь клинических симптомов и бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae

Нередко частота выявления ИППП значительно ниже реальной заболеваемости вследствие стертой клинической картины, а также бессимптомного течения инфекции, особенно у женщин [4—7]. Не выявленная, а также неадекватно пролеченная гонококковая инфекция может из нижних отделов урогенитального тракта распространяться выше, поражая у женщин не только влагалище, но и шейку, тело матки и маточную трубу и приводя к тяжелым последствиям. Таким образом, по причине инфекции, вызываемой N. gonorrhoeae, у женщин могут развиться воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, внематочная беременность, а при развитии перитонита — даже летальный исход [4]. У мужчин гонококковая инфекция часто проявляется клиническими симптомами, вызывая уретрит с гнойными выделениями, дизурией, болью или отеком яичек [8].

Выраженность и наличие клинических симптомов могут быть связаны с величиной бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae в урогенитальном тракте пациентов. По данным ряда авторов, высокая бактериальная нагрузка N. gonorrhoeae в урогенитальном тракте пациентов приводит к более высокой вероятности заражения [4, 9].

Согласно результатам исследований M. Bissessor и соавт. (2011), D. Priest и соавт. (2017), высокая бактериальная нагрузка N. gonorrhoeae выявлена при уретральной гонококковой инфекции у мужчин с симптомами, а также при аноректальной инфекции, сопровождавшейся выраженной клинической симптоматикой, у мужчин, практикующих секс с мужчинами [10, 11].

Данные о распределении бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae среди женщин в доступной литературе практически отсутствуют.

Цель исследования — оценка величины бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae в урогенитальном тракте пациентов с неосложненной гонококковой инфекцией, а также изучение возможной связи между величиной бактериальной нагрузки и выраженностью клинических проявлений инфекции.

Материал и методы

Объект исследования: пациенты с установленным диагнозом неосложненной гонококковой инфекции (n=551), находившиеся под наблюдением в МНПЦДК в 2021—2022 гг. Гендерный состав: 449 (81,5%) мужчин и 102 (18,5%) женщины в возрасте от 17 до 68 лет.

Материал исследования: отделяемое со слизистой оболочки органов урогенитального тракта пациентов.

Во всех образцах биологического материала было определено наличие возбудителей гонококковой инфекции методом ПЦР с детекцией флуоресцентного сигнала в режиме реального времени. Для этого использовали набор реагентов АмплиПрайм NCMT (РУ №РЗН 2015/3168 от 13.10.2015, ООО «НекстБио», Россия), предназначенный для качественного и количественного (с определением концентрации ДНК в ГЭ/мл) определения ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis в биологическом материале слизистых оболочек урогенитального тракта методом ПЦР. Постановку и анализ результатов амплификации проводили на приборе Rotor-Gene Q с системой гибридизационно-флуоресцентной детекции в режиме реального времени. Для экстракции ДНК применен набор МагноПрайм ФАСТ (ООО «НекстБио», Россия). Исследования проведены согласно инструкциям к наборам реагентов.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием ПО Excel (пакет MS Office), четырехпольные таблицы сопряженности проанализированы с помощью онлайн-калькулятора [12].

Результаты и обсуждение

Подсчет бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae в биологическом материале пациентов выявил концентрацию ДНК N. gonorrhoeae более 10⁴ ГЭ/мл у 386 (70%) пациентов, менее 10⁴ ГЭ/мл — у 165 (30%). Таким образом, среди больных гонококковой инфекцией в целом преобладали лица с высокой концентрацией N. gonorrhoeae (рис. 1).

Рис. 1. Распределение высокой и низкой бактериальной нагрузки среди пациентов с гонококковой инфекцией.

Условно высокая концентрация ДНК N. gonorrhoeae выявлена у 340 (76%) мужчин и 46 (45%) женщин, условно низкая концентрация — соответственно у 109 (24%) и 56 (55%). Таким образом, среди мужчин, больных гонококковой инфекцией, пациентов с высокой концентрацией ДНК N. gonorrhoeae было в 3,1 раза больше, тогда как среди женщин частота встречаемости высокой и низкой бактериальной нагрузки была схожей. И если частота высокой бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae у мужчин превышала таковую у женщин в 1,7 раза (76% против 45%), то у женщин по сравнению с мужчинами в 2,3 раза чаще встречалась низкая бактериальная нагрузка возбудителя (55 против 24%). Различия в частоте встречаемости высокой и низкой бактериальной нагрузки ДНК N. gonorrhoeae между мужчинами и женщинами оказались статистически значимыми (χ²=20,107; p<0,001; С=0,302; OR=3,87; F=0,000011). Число мужчин с высокой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae обусловило преобладание в общей выборке пациентов с высокой концентрацией N. gonorrhoeae в биологическом материале.

У большинства (320/94,0%) мужчин с высокой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae в различных сочетаниях отмечены выраженные клинические симптомы заболевания; выраженных проявлений не зарегистрировано соответственно у 20 (6,0%) мужчин. Из 109 мужчин с низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae выраженные клинические симптомы отмечены у 86 (79,0%), 23 (21,0%) мужчины не имели выраженной клинической картины заболевания и были выявлены как половые партнеры, а также при прохождении медицинского обследования (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления совокупности клинических симптомов у мужчин с высокой и низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae.

Подсчетом достоверности различий в частоте регистрации всей совокупности симптомов у мужчин установлено, что у лиц с высокой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae клинически выраженные симптомы наблюдались достоверно чаще по сравнению с лицами с низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae (p<0,05).

У мужчин с высокой и низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae отмечены достоверные различия в частоте регистрации следующих симптомов: выделения из уретры (p<0,001), гиперемия и отек наружного отверстия уретры (p<0,001), дизурия (p<0,05) и дискомфорт в области гениталий (p<0,001). Вместе с тем между лицами с высокой и низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae не обнаружено достоверных различий в частоте гематурии (p>0,05).

Среди женщин бактериальная нагрузка N. gonorrhoeae более 10⁴ ГЭ/мл отмечена у 46. Они, как правило, обращались с жалобами (вагинальные выделения, посткоитальные кровотечения, боль в животе), при этом выраженные клинические проявления зарегистрированы у 15 (33,0%), выраженных клинических проявлений не выявлено соответственно у 31 (67,0%) женщины. Бактериальная нагрузка N. gonorrhoeae 10⁴ ГЭ/мл и менее определена у 56 (55,0%) пациенток, при этом выраженные клинические проявления зарегистрированы у 8 (14,0%) из них, ярко выраженной клинической симптоматики не выявлено соответственно у 48 (86,0%). Подсчетом достоверности различий в частоте всей совокупности симптомов у женщин установлено, что у лиц с высокой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae клинически выраженные симптомы регистрировались достоверно чаще, чем у лиц с низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae (рис. 3).

Рис. 3. Частота выявления совокупности клинических симптомов у женщин с высокой и низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae.

У женщин с высокой и низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae наблюдались достоверные различия в частоте регистрации следующих симптомов: вагинальные выделения (p<0,001), дизурия (p<0,001) и боль в нижней части живота (p<0,001). Вместе с тем между лицами с высокой и низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae не выявлено достоверных различий в частоте дискомфорта в области гениталий и посткоитальных кровотечений (p>0,05).

Сопоставление частоты выраженных клинических симптомов у мужчин и женщин как с высокой, так и с низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae показало наличие достоверных различий между мужчинами и женщинами: у мужчин с высокой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae выраженные клинические симптомы встречались достоверно чаще по сравнению с женщинами (p<0,001). Аналогичная зависимость выявлена и у пациентов с низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae (p<0,001).

Сопоставление частоты отсутствия выраженных клинических симптомов у мужчин и женщин как с высокой, так и с низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae показало обратную зависимость, а именно: у женщин с высокой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae отсутствие симптоматики или мало выраженные симптомы встречались достоверно чаще по сравнению с мужчинами (p<0,001). Аналогичная зависимость выявлена и у пациентов с низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae (p<0,001).

Выявленные закономерности позволяют заключить, что среди лиц с неосложненной гонококковой инфекцией преобладали больные с бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae более 10⁴ ГЭ/мл, и это было обусловлено большим числом мужчин в общей выборке пациентов, которое в 4,4 раза превосходило число женщин, при этом мужчин с высокой бактериальной нагрузкой было в 7,4 раза больше числа женщин с высокой бактериальной нагрузкой.

Полученные результаты о превышении числа мужчин среди больных гонококковой инфекцией совпадают с мировыми данными. Так, по сведениям Европейского центра по борьбе ИППП и Европейской системы эпиднадзора, в странах ЕС соотношение случаев гонококковой инфекции среди мужчин и женщин в 2019 г. составило 3,1:1 [13]. В США за последние 10 лет заболеваемость гонококковой инфекцией в расчете на 100 тыс. населения среди мужчин выросла на 137,8%, среди женщин — на 64,9% [14].

В результате проведенных исследований выявлена прямая зависимость между величиной бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae и выраженностью клинических проявлений как среди мужчин, так и среди женщин (p<0,05): клинически выраженные симптомы у лиц обоего пола при бактериальной нагрузке N. gonorrhoeae свыше 10⁴ ГЭ/мл регистрировались достоверно чаще, чем у лиц с бактериальной нагрузкой 10⁴ ГЭ/мл и менее.

В зарубежной литературе представлены довольно редкие данные о взаимосвязи бактериальной нагрузки и клинических симптомов гонококковой инфекции. Так, в исследованиях M. Bissessor и соавт. (2011), D. Priest и соавт. (2017) высокая бактериальная нагрузка N. gonorrhoeae выявлена при уретральной гонококковой инфекции у мужчин с симптомами, а также при аноректальной инфекции, сопровождавшейся выраженной клинической симптоматикой, у МСМ [10, 11]. Данные о распределении бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae среди женщин в доступной литературе практически отсутствуют. Нам встретилась лишь одна работа, посвященная изучению бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae в разных анатомических областях у мужчин и женщин, в которой упоминалось о выявленной связи между бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae с генитальными симптомами у мужчин; у женщин такой закономерности не выявлено [15]. Среди отечественных публикаций подобных работ мы не нашли. Таким образом, настоящее исследование явилось первым исследованием, посвященным сравнительному анализу величины бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae у мужчин и женщин и ее взаимосвязи с клиническим проявлениями заболевания.

Интересно отметить, что согласно полученным нами данным, среди мужчин высокая нагрузка ДНК N. gonorrhoeae определялась в 3 раза чаще (76%), чем низкая (24%), в то время как у женщин частота регистрации высокой (45%) и низкой (55%) нагрузки существенно не различалась. Различия в частоте встречаемости высокой и низкой бактериальной нагрузки ДНК N. gonorrhoeae между мужчинами и женщинами оказались статистически значимыми (p<0,001).

Установлено также, что у мужчин как с высоким, так и с низким уровнем бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae выраженные клинические симптомы гонококковой инфекции встречаются достоверно чаще, чем у женщин (p<0,001), в то время как у женщин как с высоким, так и с низким уровнем бактериальной нагрузки достоверно чаще по сравнению с мужчинами (p<0,001) наблюдаются слабовыраженная симптоматика либо отсутствие клинических симптомов заболевания, что может быть обусловлено особенностями женского организма и его взаимодействия с возбудителем. Согласно современным данным, бессимптомное течение гонококковой инфекции у женщин связывается с ингибирующим воспаление воздействием иммуносупрессивных женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, подавляющих транскрипцию провоспалительных генов и цитокинов, воспалительный сигнальный путь NF-ΚB и продукцию активированных форм кислорода [16—18], со способностью гонококка проникать в эпителиальные клетки шейки матки путем взаимодействия с рецептором комплемента 3 (CR3), который присутствует на эпителиальных клетках шейки матки, но не на эпителии урогенитального тракта мужчин и не вызывает воспалительной реакции у женщин [19], а также с преобладанием в составе микробных сообществ нижних отделов половых путей женщин Lactobacillus spp., препятствующих развитию клинической симптоматики гонореи [20].

Согласно полученным нами данным, клиническими симптомами, достоверно ассоциированными с высокой бактериальной нагрузкой у мужчин, со средней силой связи между этими явлениями оказались: выделения из уретры, гиперемия и отек наружного отверстия уретры и дискомфорт в области гениталий (p<0,001). Связь уровня бактериальной нагрузки с дизурией была, хотя и достоверной (p<0,05), но, согласно величине коэффициента сопряженности Пирсона (С=0,187), слабой. У женщин с клиническими симптомами, достоверно ассоциированными с высокой бактериальной нагрузкой, со средней силой связи между этими явлениями, оказались только боли в нижней части живота (p<0,001). Связь величины бактериальной нагрузки с дизурией и наличием вагинальных выделений, хотя и достоверная (p<0,05), но, согласно величине коэффициента сопряженности Пирсона (соответственно 0,152 и 0,164), слабая. Поскольку характеристики биологических объектов зависят, как правило, от комплекса множества сложных взаимосвязей и редко могут быть сведены к отношению двух или трех факторов; обнаруженные взаимосвязи носят вероятностный, случайный характер. Однако приоритетными все же будут являться выявленные в данном исследовании зависимости между величиной бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae и наличием клинических проявлений гонококковой инфекции со средней и сильной величиной связи. К таким клиническим проявлениям относятся выделения из уретры, гиперемия и отек наружного отверстия уретры и дискомфорт в области гениталий у мужчин и боли в нижней части живота у женщин.

Выводы

1. В результате проведенных исследований в общей группе больных неосложненной гонококковой инфекцией (449 мужчин и 102 женщины) установлено преобладание лиц с высокой нагрузкой ДНК N. gonorrhoeae (70%), обусловленное преобладанием мужчин, среди которых высокая нагрузка ДНК N. gonorrhoeae определялась в 3 раза чаще (76%), чем низкая (24%), в то время как у женщин частота регистрации высокой (45%) и низкой (55%) нагрузки существенно не различалась. Различия в частоте встречаемости высокой и низкой бактериальной нагрузки ДНК N. gonorrhoeae между мужчинами и женщинами оказались статистически значимыми (p<0,001).

2. Выявлена прямая зависимость между величиной бактериальной нагрузки (концентрация ДНК N. gonorrhoeae) и выраженностью клинических проявлений как среди мужчин (χ²=9,634; p<0,05), так и среди женщин (χ²=10,04; p<0,05): клинически выраженные симптомы у лиц обоего пола регистрировались достоверно чаще по сравнению с лицами с низкой бактериальной нагрузкой N. gonorrhoeae.

3. Установлено, что у мужчин как с высоким, так и с низким уровнем бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae выраженные клинические симптомы гонококковой инфекции встречаются достоверно чаще по сравнению с женщинами (p<0,001), в то время как у женщин как с высоким, так и с низким уровнем бактериальной нагрузки достоверно чаще по сравнению с мужчинами (p<0,001) наблюдаются слабовыраженная симптоматика либо отсутствие клинических симптомов заболевания, что может быть обусловлено особенностями женского организма и позволяет рассматривать женщин как резервуар для распространения заболевания.

4. Отмечено, что клиническими симптомами, достоверно ассоциированными с высокой бактериальной нагрузкой, со средней величиной связи между явлениями, у мужчин являются выделения из уретры (χ²=17,383; p<0,001), гиперемия и отек наружного отверстия уретры (χ²=11,75; p<0,001), и дискомфорт в области гениталий (χ²=21,96; p<0,001); у женщин — наличие боли в нижней части живота (χ²=13,1; p<0,001).

5. Определение величины бактериальной нагрузки N. gonorrhoeae рекомендуется учитывать в оценке клинической картины и прогнозе течения заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Фриго Н.В., Негашева Е.С., Гущин А.Е., Потекаев Н.Н., Голоусенко И.Ю.

Сбор материала и статистическая обработка — Негашева Е.С., Полевщикова С.А., Хачатурян А.Ю., Четокина Л.В.

Написание текста, анализ данных — Фриго Н.В., Негашева Е.С.

Редактирование — Доля О.В., Потекаев Н.Н., Гущин А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Negasheva E.S., Frigo N.V., Gushchin A.E., N.N. Potekaev, Golousenko I.Yu.

Collecting the data, statistical analysis: Negasheva E.S., Khachaturyan A.Yu., Chetokina L.V., S.A. Polevshchikova

Drafting the manuscript: Negasheva E.S., Frigo N.V.

Revising the manuscript: Gushchin A.E., Dolya O.V., N.N. Potekaev