Псориаз — заболевание, характеризуемое аномальной дифференцировкой кератиноцитов, при этом волосистая часть головы часто поражается первой, и нередко высыпания сохраняются в течение многих лет, тогда как на других участках кожного покрова они исчезают [1]. Псориаз скальпа обычно не приводит к выпадению волос, хотя некоторое увеличение телогенных волос и снижение их плотности встречается в псориатических бляшках [2]. Кожа скальпа уникальна благодаря плотности расположения волосяных фолликулов и высокой скорости выработки кожного сала. Это делает кожу волосистой части головы восприимчивой к развитию поверхностных микозов и бактериальных заболеваний [3, 4]. Особенности гистологического строения кожи у человека при псориазе детально изучены в работе М.А. Пальцева и соавт. [3]. При псориатическом поражении скальпа часто выявляют атрофию сальных желез в сочетании с уменьшением размеров волосяного фолликула и истончением стержней волос [5—9 и др.]. Парадоксальная атрофия сальных желез и уменьшение волосяных фолликулов при псориазе могут быть связаны с возможным ингибирующим действием еще не идентифицированных факторов, вызываемых поражением эпидермиса [5].
В настоящем исследовании впервые сделана попытка изучить клинико-морфологические особенности кожи скальпа у пациентов с псориазом с целью определения роли грибов рода Malassezia в чешуйках кожи скальпа в патогенезе заболевания.
Материал и методы
Обследованы 15 пациентов с диагнозом «вульгарный псориаз с поражением кожи волосистой части головы» (5 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 63 лет). В течение 2 нед больные не получали системную иммуносупрессивную терапию, а также не использовали наружно топические глюкокортикостероидные средства и антимикотики. Тяжесть псориатического поражения скальпа пациентов оценивали с помощью PSSI (Psoriasis Severity Scalp Index) [10] — модифицированной оценки площади поражения, которую рассчитывают как произведение площади поражения скальпа, выраженного в баллах, и суммы оценки симптомов псориаза (в баллах) — эритемы, инфильтрации и шелушения. Каждый симптом оценивали по 4-балльной системе: 0 — отсутствие проявлений, 1 — слабая, 2 — сильная, 3 — значительная, 4 — максимальная выраженность. Площадь поражения скальпа менее 10% соответствовала 1 баллу, 10–29% — 2 баллам, 30–49% — 3 баллам, 50–69% — 4 баллам, 70–89% — 5 баллам, больше 90% — 6 баллам. Максимальный PSSI 72 балла.
С помощью программы Trichoscience и камеры Aramo-SG (Корея) выполнена трихометрия псориатических высыпаний на затылочной области скальпа. Измеряли плотность роста волос на 1 см2 и их среднюю толщину.
Для выявления Malassezia spp. исследовали кожные чешуйки из очагов поражения с помощью микроскопии в растворе КОН с использованием светового микроскопа Leica 4000 («Leica», Германия). В отдельных случаях кожные чешуйки изучали в микроскопе AxioImager. Zl («Carl Zeiss», Германия) с применением оптики Номарского. Выявление малассезий также осуществляли путем исследования серийных срезов пункционных биопсий скальпа, окрашенных гематоксилином и эозином, по методу PAS и Гомори—Грокотта.
Для проведения гистологических исследований под местной анестезией с двух разных участков краевой зоны псориатических бляшек затылочной области скальпа выполняли пункционную биопсию (диаметр 3 мм). Образцы закладывали в биопсийные кассеты, фиксировали 6 ч в 10% забуференном растворе формалина, а затем помещали в аппарат для гистологической обработки биологических тканей Tissue-Tek VIPTM 5Jr. («Sakura», Япония) для проведения проводки через серию изопропанола (Iso-Prep). Последующую заливку в среду Biomix осуществляли с помощью модульной системы Tissue-Tek TECTM («Sakura», Япония). Серийные срезы толщиной 3 мкм получали на санном микротоме Slide 2003 (группа компаний «Stormoff»), затем монтировали на предметные стекла и окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу PAS и Гомори—Грокотта для выявления грибов. Окрашенные срезы заключали в заливочную среду Bio Mount («Bio-Optica»). Препараты изучали и фотографировали в световом микроскопе AxioLab.A1 («Zeiss», Германия).
Результаты и обсуждение
Обследованы 15 больных псориазом с поражением кожи волосистой части головы в возрасте от 18 до 63 лет (средний — 42,53±13,63 года, медиана 35 лет), из них 5 (33%) мужчин и 10 (67%) женщин. По данным микроскопии чешуек в растворе КОН, флуоресцентной микроскопии (рис. 1, а, стрелки) и гистологических исследований серийных срезов (рис. 1, б—д) пациентов разделили на 2 группы. Первую группу составили 5 пациентов, у которых в чешуйках дрожжевые клетки Malassezia spp. (табл. 1) не обнаружили, 2-ю группу — 10 пациентов, у которых грибы выявили. На срезах кожи пациентов 2-й группы скопления дрожжевых клеток отмечали в чешуйках (см. рис. 1, а, б, г, д, стрелки), реже в волосяных воронках (см. рис. 1, в, стрелки). Чаще всего наблюдали дрожжевые клетки округлой (3–7 мкм, см. рис. 1, б, в, стрелки), эллипсоидной (2,5–3×4–6 мкм, см. рис. 1, д, стрелки), реже цилиндрической (2–3×6–8 мкм, см. рис. 1, г, стрелки) формы. Для них характерно наличие широкого воротничка и монополярного почкования. Картины почкования (см. рис. 1, а—г, головки стрелок) встречались часто. Световая микроскопия эпидермальных чешуек скальпа больных псориазом показала присутствие в них дрожжевых клеток рода Malassezia. Мицелиальная стадия, характерная для чешуек пациентов с отрубевидным лишаем [11], в нашем материале отсутствовала.
Рис. 1. Дрожжевые клетки малассезий в эпидермальных чешуйках (а, б, г, д) и в волосяной воронке (в).
а — фрагмент чешуйки, нативный материал, оптика Номарского; б—г — окраска по методу PAS; д — окраска по Гомори—Грокотту; а, д — ув. 1000; б—г — ув. 400.
Fig. 1. Yeast cells of malassezias in epidermal scales (a, b, d, e) and in the hair funnel (c).
a — a fragment of a scale, native material, Nomarsky’s optics; b—d — staining according to the PAS method; e — Gomori—Grocott staining; a, e — zoom. 1000; b—d — zoom. 400.
Наши данные о присутствии в чешуйках пациентов 2-й группы разных по размерам и морфологии дрожжевых грибов рода Malassezia согласуются с данными молекулярно-генетических исследований о многообразии видов малассезий в микробиоте чешуек кожи [11].
У 33% пациентов 1-й группы, в чешуйках которых малассезии отсутствовали, PSSI составил 30,8±12,13 баллов. PSSI варьировал от 14 до 32 баллов (в среднем 30,8±12,1 балла, см. табл. 1). На 1 см2 скальпа (рис. 2, а) приходилось в среднем 193,80±3,42 волоса (табл. 2), а их диаметр в среднем составил 0,08±0,01 мм. У пациентов 2-й группы, у которых выявлены дрожжевые клетки малассезий, PSSI варьировал от 31 до 60 баллов (в среднем 51,5±8,82 балла, см. табл. 2) — достоверно больше, чем у пациентов 1-й группы (p<0,05). На 1 см2 скальпа (рис. 2, б) приходилось в среднем 175,90±43,67 волоса (p>0,05) (см. табл. 2), средний диаметр волос 0,06±0,01 мм (p>0,05). С учетом PSSI степень псориатического поражения скальпа была выше у пациентов 2-й группы, чем у больных, у которых грибы не выявили. Более выраженное снижение плотности роста и истончение волос в псориатических бляшках зафиксировано у пациентов 2-й группы (p>0,05, см. табл. 2). Таким образом, у больных с наличием в чешуйках малассезий степень поражения кожи волосистой части головы (PSSI) была в 1,7 раза выше, чем у пациентов, у которых грибы не обнаружены. Важно отметить, что ряд авторов [5, 12, 13 и др.] также считают, что присутствие этих видов грибов в коже больных псориазом обостряет течение заболевания.
В коже всех пациентов встречались акантоз (см. рис. 2, в, головки стрелок), истончение сосочковых участков мальпигиева слоя (см. рис. 2, г, стрелки), отек сосочков дермы (см. рис. 2, в, стрелки) и лимфогистиоцитарный инфильтрат (см. рис. 2, в, стрелки), экзоцитоз нейтрофилов (см. рис. 2, е, головки стрелок), гиперплазия волосяных воронок (см. рис. 2, ж, стрелки) и паракератоз (см. рис. 2, ж, головки стрелок), характерные для псориаза [3].
Рис. 2. Строение и частота встречаемости эпидермальных чешуек и волос в дерматоскопе (а, б); гистология кожи пациентов 1-й (в, е, з—к) и 2-й (г, д, ж, л) групп.
в—к — окраска гематоксилином-эозином; л — окраска по методу PAS; а — ув. 200; б — ув. 60; в, г, е, з, л — ув. 200; д, и, к — ув. 400; ж, л — ув. 100.
Fig. 2. The structure and frequency of occurrence of epidermal scales and hair in a dermatoscope (a, b); histology of the skin of patients of the 1st (c, d, h—j) and 2nd (d, e, g, k) groups.
c—j — staining with hematoxylin-eosin; k — staining according to the PAS method; a — magn. 200; b — magn. 60; c, d, f, h, k — magn. 200; e, i, j — magn. 400; g, k — magn. 100.
В 1-й группе экзоцитоз нейтрофилов (см. рис. 2, е, стрелки) в эпидермис наблюдали в 3 (60%) случаях, во 2-й группе — в 7 (70%) (см. табл. 1). Бóльшая частота встречаемости экзоцитоза нейтрофилов в коже пациентов 2-й группы может свидетельствовать о более выраженном воспалительном процессе.
В чешуйках пациентов 1-й группы гиперплазия волосяных воронок (см. рис. 2, ж, стрелки) найдена у 3 (60%) пациентов, во 2-й группе — у 4 (40%). У 2 (20%) пациентов 2-й группы обнаружена гиперплазия волосяных воронок (см. табл. 1). У пациентов 2-й группы наличие гиперплазии волосяных воронок коррелировало с присутствием в них грибов.
Таблица 1. Данные трихологического и гистологического изучения волосистой части головы пациентов при псориазе
Table 1. Data of trichological and histological analysis of the scalp in patients with psoriasis
| № п/п, возраст, пол | Длительность поражения кожи волосистой части головы | PSSI | Наличие грибов в чешуйках по данным прямой микроскопии и гистологического исследования | Трихометрия | Гистологическое исследование | ||||
| количество волос на 1 см2 | средний диаметр волос | экзоцитоз нейтрофилов | гиперплазия волосяной воронки | паракератоз в области волосяных воронок | размер сальных желез, мкм | ||||
| 1-я группа: колонизация грибами кожи волосистой части головы отсутствовала | |||||||||
| 1. Ж, 56 лет | С 2017 г. | 14 | — | 192 | 0,080 | — | + | — | — |
| 2. Ж, 30 лет | С 2016 г. | 48 | — | 189 | 0,079 | + | + | — | — |
| 3. М, 59 лет | С 2017 г. | 28 | — | 195 | 0,081 | + | — | — | 20—23×60—68 |
| 4. М, 32 года | С 2016 г. | 32 | — | 198 | 0,080 | + | — | + | — |
| 5. Ж, 32 года | С 2009 г. | 32 | — | 195 | 0,081 | — | + | + | 16,6×29 |
| 2-я группа: колонизация волосистой части головы при псориазе присутствовала | |||||||||
| 1. М, 18 лет | С 2017 г. | 48 | + | 201 | 0,080 | + | + | + | + |
| 2. Ж, 59 лет | Более 20 лет | 60 | + | 179 | 0,075 | — | — | — | 16,7—19×38—42 |
| 3. Ж, 28 лет | С 2016 г. | 60 | + | 125 | 0,078 | + | — | — | — |
| 4. Ж, 62 года | С 2016 г. | 48 | + | 224 | 0,081 | + | + | + | — |
| 5. М, 41 год | С 2017 г. | 48 | + | 94 | 0,057 | — | — | — | — |
| 6. Ж, 31 год | С 2012 г. | 31 | + | 175 | 0,075 | + | + | + | — |
| 7. Ж, 32 года | С детства | 55 | + | 240 | 0,092 | — | — | — | — |
| 8. М, 63 года | С 2006 г. | 60 | + | 182 | 0,079 | + | + | + | — |
| 9. Ж, 35 лет | Более 20 лет | 50 | + | 188 | 0,075 | + | — | — | 23—30×90—120 |
| 10. Ж, 30 лет | С 2016 г. | 55 | + | 151 | 0,068 | + | — | — | — |
Паракератоз (см. рис. 2, ж, головки стрелок) в области волосяной воронки выявлен у 2 (40%) пациентов 1-й группы и 4 (40%) пациентов 2-й группы. Таким образом, независимо от наличия грибов в чешуйках паракератоз в коже скальпа встречался одинаково часто (см. табл. 1).
По данным гистологических исследований, у пациентов 1-й группы сальные железы в биоптатах выявлены в 2 (40%) случаях (см. рис. 2, з, и, стрелки; табл. 1). Причем у1 из пациентов (см. рис. 2, и, к, стрелки) они проявляли деструктивные признаки: в сальных железах альвеолы могли быть с частично (см. рис. 2, и) или полностью (см. рис. 2, к) разрушенными себоцитами. У другого пациента (см. рис. 2, з, стрелки) альвеолы сальных желез были мелкие, одиночные, отличались плотным расположением мелких себоцитов.
Сальные железы (см. рис. 2, л) обнаружены у 2 (20%) пациентов 2-й группы. Они были хорошо развиты, с крупными более многочисленными альвеолами и хорошо выраженными себоцитами (см. рис. 2, л, стрелки). Таким образом, сальные железы в коже у большинства пациентов (60% в 1-й группе и 80% во 2-й) отсутствовали. Однако в коже пациентов 1-й группы они были сильно редуцированы или проявляли деструктивные признаки, свидетельствующие об их атрофии.
Таблица 2. Сравнение клинических, трихологических и гистологических показателей у пациентов с псориазом
Table 2. Comparison of clinical, trichological and histological parameters in patients with psoriasis
| Группа | Средние значения длительности поражения кожи волосистой части головы, годы | PSSI | Количество волос на 1 см2 | Средний диаметр волос, мм |
| 1-я | 4,0 | 30,8±12,3 | 193,8±3,42 | 0,08 ±0,01 |
| 2-я | 9,7 | 51,5±8,82 | 175,9±43,67 | 0,06±0,00 |
Впервые о наличии атрофии сальных желез кожи у больных псориазом доложили J. Headington и соавт. [5]. Позже C. Wilson и соавт. [6] описали явление, которое назвали неспецифической находкой. B. Werner и соавт. [8] показали, что в 9 из 19 изученных случаев сальные железы в пораженных псориазом участках кожи отсутствовали, а в остальных случаях могли иметь небольшие размеры и перемежаться с хорошо развитыми. Авторы установили, что атрофия сальных желез характерна для пораженных участков кожи при псориазе, но причина этого явления, по их мнению, пока остается неясной. Полученные нами данные позволяют говорить об асинхронном процессе атрофии сальных желез при псориазе. Отсутствие сальных желез, степень их развития и атрофии могут являться косвенными показателями длительности и тяжести течения псориаза в каждом конкретном случае.
Очевидно, что для развития микробиоты чешуек скальпа пациентов с псориазом, в основном представленной малассезиями, не обязательно наличие высокой секреторной активности сальных желез. Данный тезис подтверждают электронно-микроскопические исследования биологии развития дрожжевых клеток малассезий, которые показали их малоактивный ультраструктурный облик на всех стадиях развития [14], а также постоянное присутствие в их содержимом крупного липидного включения [14, 15 и др.]. Иными словами, речь идет об уникальной особенности биологии грибов рода Malassezia — возможности автономного от субстрата развития за счет наличия внутриклеточного липида.
Заключение
Данные настоящего исследования показали, что у больных псориазом с наличием в эпидермальных чешуйках дрожжевых форм малассезий степень поражения кожи волосистой части головы (PSSI) в 1,7 раза выше, чем у пациентов, у которых грибы не обнаружены. Это подтверждает мнение других авторов [9, 12, 13 и др.] о том, что присутствие данных видов грибов в чешуйках кожи скальпа пациентов усугубляет течение псориаза. Гистологические исследования свидетельствуют, что строение кожи у всех пациентов (с грибами в чешуйках и без них) было сходным и характерным для псориаза волосистой части головы [3].
Важным наблюдением является факт наличия эпидермальных чешуек с малассезиями в составе кожи волосистой части головы пациентов 2-й группы, где сальные железы встречались как исключение. Жизнедеятельность малассезий в чешуйках происходила на фоне полного отсутствия или атрофии сальных желез. Наши данные опровергают общепринятые представления [9 и др.] о необходимости липидов сальных желез для питания и развития малассезий. Сальные железы в коже скальпа пациентов анализируемых групп встречались редко. Однако у всех пациентов сальные железы отсутствовали либо проявляли признаки атрофии. Для окончательного решения вопроса следует продолжить исследования сальных желез у пациентов с псориазом. Необходимы дальнейшие сравнительные исследования по изучению сальных желез после проведенного лечения псориаза кожи волосистой части головы, а также при других заболеваниях кожи скальпа, таких как себорейный дерматит, андрогенетическая алопеция и др.
Участие авторов:
Концепция исследования — Корнишева В.Г., Разнатовский К.И.
Сбор и статистическая обработка материала — Смолина О.А.
Написание текста — Корнишева В.Г., Степанова А.А., Авдеенко Ю.Л., Cмолина О.А.
Редактирование — Разнатовский К.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта итересов.
<