Введение

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются глобальной социальной проблемой во всем мире и становятся у женщин причиной различных воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия, осложнений беременности и родов, инвалидизации и смерти новорожденных [1—4]. Для снижения распространенности ИППП особое внимание уделяют профилактическим мероприятиям, включающим раннее выявление возбудителей инфекций в рамках клинико-диагностических процедур, а также при скрининге. Наличие высокоэффективных препаратов позволяет в большинстве случаев добиться санации инфекции и предотвратить осложнения.

Важной задачей являются поиск, изучение и профилактика условий, способствующих инфицированию и течению инфекционного процесса.

Согласно ранее проведенным исследованиям, к основным факторам риска инфицирования ИППП можно отнести раннее начало половой жизни, рискованное сексуальное поведение, отсутствие знаний, возможности или желания использовать профилактические средства защиты, что относится к социальным факторам, которые учитывают при разработке программ первичной профилактики инфекций [5].

Фактором, влияющим на вероятность развития инфекции при контакте с источником инфицирования, является состояние вагинальной среды, обеспечивающей первичную колонизационную защиту. В этом отношении ведущую роль отводят лактобактериям, продуцирующим различные классы веществ и метаболитов, частично подавляющих размножение патогенных микроорганизмов [2, 6, 7]. Состояния, приводящие к нарушению нормальной микробиоты влагалища (ННМВ), могут увеличивать риск инфицирования патогенными и активизации условно-патогенных микроорганизмов [5]. В связи с этим к одной из мер профилактики ИППП относят своевременное восстановление микробиоты влагалища [2, 7—9].

В настоящее время к преобладающим причинам нарушения микробиоты влагалища относят бактериальный вагиноз (БВ) и аэробный вагинит (АВ). Оба состояния характеризуются снижением концентрации лактобактерий, однако в первом случае преобладают анаэробные бактерии, преимущественно G.vaginalis и A.vaginae, а в случае АВ — стафилококки, стрептококки и энтеробактерии.

По зарубежным данным, БВ выделяют как один из факторов риска инфицирования ИППП: вирусом иммунодефицита человека, Neisseria gonorrhoeae (NG), Chlamydia trachomatis (CT), Trichomonas vaginalis (TV), Mycoplasma genitalium (MG), вирусом папилломы человека и вирусом простого герпеса [2, 8, 10—16].

С учетом значительной распространенности БВ и АВ, частоты бессимптомных случаев (10—50%), а также рецидивирующего характера заболеваний (для БВ до 58%) проведение регулярного профилактического осмотра женщин для выявления этих патологий позволит снизить возможный риск инфицирования ИППП [2].

Цель исследования — изучение взаимосвязи ИППП (NG, CT, TV, MG) при различных ННМВ среди женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы

В исследование включены 51 295 женщин в возрасте 15—45 лет (средний возраст 30±6,4 года), проходивших лабораторное обследование в ФБУН «ЦНИИЭ Роспотребнадзора» на наличие основных маркеров БВ, АВ, выявление грибов рода Candida и ИППП (NG, CT, TV, MG) с января 2016 г. по декабрь 2017 г.

В качестве биологического материала использовали образцы из заднебоковых сводов влагалища. Тестирование выполняли с применением наборов реагентов «ДНК-Сорб-АМ», «АмплиСенс N.gonorrhoeae/C.trachomatis/M.genitalium/T.vaginalis- МУЛЬТИПРАЙМ-FL», «АмплиСенс Флороценоз/Бактериальный вагиноз-FL», «АмплиПрайм Флороценоз/Аэробы-FL», «АмплиСенс ФлороЦеноз/Кандиды-FL» (производства ЦНИИ эпидемиологии, Москва). Экстракцию ДНК из биологического материала и амплификацию с применением ПЦР в реальном времени с количественной оценкой возбудителя проводили в соответствии с инструкцией производителя.

Полученные результаты ПЦР-исследования на основе перечисленных методик интерпретировали следующим образом.

1. Норма (N) — при отсутствии ДНК патогенных микроорганизмов (NG, CT, TV, MG) и при концентрациях ДНК лактобактерий, превышающих концентрацию ДНК G.vaginalis и/или A.vaginae, ДНК энтеробактерий (семейства Enterobacteriaceae), стафилококков (Staphylococcus spp.) и стрептококков (Streptococcus spp.) более чем в 10 раз.
2. ИППП — при выявлении ДНК C.trachomatis, N.gonorrhoeae, M.genitalium, T.vaginalis и/или инфекции, вызванной M.genitalium.
3. БВ — при выявлении высокой (равной концентрации лактобактерий или выше) концентрации ДНК G.vaginalis и/или A.vaginae.
4. Преобладание аэробной микрофлоры (ПАМ) — при снижении количества ДНК лактобактерий и превышении ДНК аэробных микроорганизмов (энтеробактерий, стрептококков, стафилококков). Ранее было показано, что у пациенток при превышении аэробных микроорганизмов над лактобактериями, по данным ПЦР-исследования в реальном времени с количественной оценкой результатов, можно соотнести заключение ПАМ с диагнозом АВ [17].
5. Промежуточное состояние микрофлоры (ПСМ) — при концентрации ДНК лактобактерий, превышающей ДНК анаэробных и аэробных микроорганизмов не менее чем в 5 раз, но не более чем в 10 раз.

Достоверность различий между группами относительно частоты выявления ИППП определяли с помощью программного обеспечения GraphPad QuickCalcs (http://graphpad.com/quickcalcs/contingency1.cfm), относительно концентраций ИППП — с помощью программного обеспечения GraphPad Prisme 7.0. При p<0,05 различие считали достоверным.

Для оценки повышения вероятности инфицирования ИППП при ННМВ рассчитывали отношение шансов (odds ratio — OR) с помощью программного обеспечения MedCalc (https://www.medcalc.org/calc/odds_ratio.php). OR позволяет определить статистическую значимость связи между фактором риска и исходом, а также оценить ее количественно. При p<0,05 различие считали достоверным.

Результаты и обсуждение

Обследованы женщины, обратившиеся за консультативной медицинской помощью к гинекологу в различные медицинские центры Москвы. Среди них CT выявлена у 2,4% женщин, NG — у 0,2%, MG — у 1% и TV — у 0,7%, что соответствует нижней границе коридора значений, установленных в работах зарубежных авторов в разных регионах мира и в разных группах пациентов.

К числу основных и наиболее распространенных ИППП относят NG, CT, TV, MG. По миру в разных группах населения показатель распространенности колеблется для NG от 0,4 до 0,9%, для СТ от 0,6 до 10,7%, для TV от 1,3 до 13,3%, для MG от 0,8 до 16,8% [18—21].

Оценивать ННМВ как одну из возможных причин, повышающих риск инфицирования ИППП, стали относительно недавно. В настоящее время основное внимание уделяют БВ и АВ. В исследовании C. Bautista показано, что каждый следующий рецидив БВ повышает риск инфицирования СТ и NG на 13% и 36% соответственно [9]. Считается, что у женщин с АВ слизистая оболочка влагалища более тонкая и это служит причиной риска заражения ИППП [22].

По другим данным [23—26], распространенность БВ может составлять от 4 до 80% в зависимости от популяции, а АВ — от 5 до 25%. В нашем исследовании распространенность БВ составила 20,8%, ПАМ (АВ) выявлено у 4,5% женщин, ПСМ — у 5,7%. В табл. 1 показано, что в группе с БВ распространенность всех рассматриваемых ИППП достоверно выше (р<0,05) по сравнению с группой «Норма». В то же время выявлены достоверные результаты при ПСМ для CT, MG и TV, а при ПАМ — для TV. В ряде работ также показано, что ИППП чаще наблюдали у пациентов с ННМВ [7—9].

Примечание. Здесь и в табл. 2: NG — Neisseria gonorrhoeae, CT — Chlamydia trachomatis, TV — Trichomonas vaginalis, MG — Mycoplasma genitalium, БВ (BV) — бактериальный вагиноз (bacterial vaginosis), ПСМ (IF) — промежуточное состояние микрофлоры (intermediate flora), ПАМ (АВ) (AV) — преобладание аэробной микрофлоры (аэробный вагинит) (aerobic vaginitis).

Для того чтобы оценить повышение шанса инфицирования ИППП при ННМВ, рассчитали OR. В зарубежных исследованиях ранее было показано, что БВ может повышать шансы развития вируса иммунодефицита человека (OR 1,6—2), NG (OR 0,8—3,75), СТ (OR 0,7—5,4), TV (aRR 9), MG (OR 0,5—3,49), вируса папилломы человека (RR 1,2), вируса простого герпеса (RR 2,1) [7—16, 27].

Из данных, представленных в табл. 2, следует, что при оценке увеличения шанса выявления ИППП в группе с БВ присутствует шанс для каждой инфекции. Показано также, что в группе ПСМ повышена восприимчивость к CT, MG и TV.

В группе ПАМ (АВ) повышен шанс только для TV и не выявлено ни одного случая NG. Эти данные в совокупности с невысокими показателями распространенности одновременных случаев ПАМ и ИППП дают основания предполагать разное влияние на защитные механизмы организма по сравнению с БВ. Такие результаты могут быть также связаны с тем, что TV в большей степени поражают плоский эпителий влагалища [2].

Следует отметить, что при любом нарушении ННМВ значительно повышается шанс инфицирования TV.

В целом возбудители ИППП встречались в 2,7 раза достоверно чаще в группе пациентов с нарушением баланса вагинальной микробиоты. Распространенность ИППП в группе с ННМВ составила 7,3%, а в группе «Норма» — 2,8%.

В исследовании оценено возможное влияние ННМВ на течение патологического процесса при ИППП. Для этого мы сравнили концентрации возбудителей ИППП с ННМВ и без нарушений (см. рисунок). Медиана концентраций MG и TV достоверно выше в группе с БВ. Медиана концентраций TV достоверно выше в группе с ПАМ. Важно, что для TV выявлены высокие показатели OR — 2,7—5,1 и что медиана концентраций достоверно выше при наличии любых ННМВ. Для пациенток с ПСМ не установлено влияния ННМВ на течение патологического процесса при ИППП.

Полученные данные в совокупности показывают, что наличие ННМВ повышает возможность инфицирования различными ИППП и может усугубить течение заболевания при некоторых состояниях.

Заключение

Результаты исследования показывают, что у женщин с ННМВ распространенность ИППП достоверно выше (p<0,001). Среди всех нарушений БВ встречается наиболее часто и повышает возможность инфицирования всеми рассматриваемыми ИППП. В целом ННМВ повышают вероятность инфицирования ИППП в 2,7 раза. Однако при преобладании аэробной микрофлоры (АВ) выявлена связь только с TV.

Медиана концентраций MG и TV достоверно выше в группе женщин с БВ, TV — в группе женщин с ПАМ, чем в группе женщин без ННМВ.

Таким образом, для профилактики ИППП важны не только просветительская работа и профилактические осмотры, но и своевременное выявление и лечение различных ННМВ, особого внимания требует БВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.И. Махова, Т.А. Румянцева, А.Е. Гущин

Сбор и обработка материала — Т.И. Махова

Статистическая обработка — Т.И. Махова, Т.А. Румянцева

Написание текста — Т.И. Махова, Т.А. Румянцева

Редактирование — Т.А. Румянцева, А.Е. Гущин, В.Г. Акимкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — T.I. Makhova, T.A. Rumyantseva, A.E. Gushсhin

Collecting and interpreting the data — T.I. Makhova

Statistical analysis — T.I. Makhova, T.A. Rumyantseva

Drafting the manuscript — T.I. Makhova, T.A. Rumyantseva

Revising the manuscript — T.A. Rumyantseva, A.E. Gushсhin, V.G. Akimkin