Введение
Инфекционные заболевания урогенитального тракта у женщин характеризуются смешанной этиологией, стертой или бессимптомной клинической картиной, склонностью к рецидивированию. Полимикробный характер воспалительного процесса представлен различными сочетаниями как облигатных патогенов, так и условно-патогенных микроорганизмов [1].
В большинстве исследований, посвященных смешанным инфекциям мочеполового тракта женщин, в центре внимания в последние годы находится бактериальная часть микробиоты влагалища как с точки зрения здоровья, так и с точки зрения патологии. В этих исследованиях недооценивается факт, что в микробиоте человека также присутствуют грибы [2]. Так, последнее крупное исследование влагалищного микробиома опубликовано в 2013 г. [3]. По приведенным в нем данным, у 64,5% участниц обнаружены грибы Candida spp. У женщин, обратившихся к гинекологу с жалобами на выделения из влагалища в 2019 г., грибы Candida spp. обнаружены в 30% случаев в составе полимикробных ассоциаций с условно-патогенными бактериями, а у женщин с наличием инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), грибы рода Candida выявлены в 25–34% случаев [4].
Цель исследования — изучить клинико-анамнестические и лабораторные данные пациентов с урогенитальным кандидозом (УГК) в сочетании с ИППП и/или урогенитальными заболеваниями, ассоциированными с M. hominis, U. parvum, U. urealyticum.
Материал и методы
Исследование проведено на базе амбулаторного отделения №1 Новосибирского областного клинического кожно-венерологического диспансера. Методом случайной последовательной выборки отобрали 133 пациентки в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 32±1,3 года), находившихся на лечении в амбулаторном отделении №1 НОККВД. Пациенток разделили на 4 группы: 1-я группа — 29 женщин с УГК и ИППП и/или урогенитальными заболеваниями, ассоциированными с M. hominis, U. parvum, U. urealyticum; 2-я группа — 57 женщин с одной ИППП и/или урогенитальными заболеваниями, ассоциированными с M. hominis, U. parvum, U. urealyticum без урогенитального кандидоза; 3-я группа — 16 женщин с микст-инфекцией ИППП и/или урогенитальным заболеваниями, ассоциированными с M. hominis, U. parvum, U. Urealyticum, без УГК; 4-я группа — 31 женщина с УГК. Ото всех пациенток получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Осуществляли сбор жалоб и анамнеза заболевания, включая информацию о самостоятельном применении противогрибковых препаратов до обращения на прием к венерологу. Проводили физикальное обследование (наружный осмотр аногенитальной области, бимануальное гинекологическое исследование, обследование с помощью гинекологических зеркал Куско). Для оценки результатов объективного обследования использовали клинические признаки вагинита (гиперемия, отек слизистой оболочки вульвы и/или влагалища, патологические вагинальные выделения), цервицита (гиперемия, отек, рыхлость слизистой оболочки экто- и/или эндоцервикса, патологические выделения из цервикального канала) и уретрита (гиперемия, отек слизистой оболочки наружного отверстия уретры, патологические уретральные выделения). Для лабораторных исследований был получен клинический материал из уретры, с боковых и заднего сводов влагалища и из цервикального канала. Комплекс лабораторных исследований включал микроскопическое исследование нативного и окрашенного мазка, культуральное исследование для идентификации Trichomonas vaginalis, исследование методом ПЦР для идентификации N. gonorrhoeae, M. genitalium, M. hominis, U. parvum, U. urealyticum, С. trachomatis. С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала применяли диагностические критерии, представленные в клинических рекомендациях по лечению урогенитальной уреаплазменной инфекции. Так, диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры, вагинита — 15—20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом влагалища, цервицита — 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 9.0 (StatSoft, США). Нормальность распределения определяли с использованием теста Колмогорова — Смирнова. Для сравнения качественных признаков в группах использовали критерий χ2 Пирсона (для двух групп с поправкой Йейтса). Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5% уровне значимости (p<0,05). Исследование одобрено этическим комитетом НГУ (протокол №1 от 02.02.23) и этическим комитетом НОККВД (протокол №1 от 25.11.22).
Результаты
По данным анамнеза, длительность заболевания у пациенток составляла от 3 дней до 6 мес.
У пациенток 1-й группы УГК диагностирован в ассоциации с урогенитальным трихомониазом (10/34,5%), U. parvum (8/27,5%), U. urealyticum (3/10,3%), аногенитальными бородавками (3/10,3%), N. gonorrhoeae (2/6,9%), C. trachomatis (2/6,9%) и M. hominis (1/3,4%).
По результатам лабораторных данных, во 2-й группе урогенитальный трихомониаз зарегистрирован у 19 (33,3%) пациенток, U. parvum — у 12 (21%), аногенитальные бородавки — у 10 (17,5%), C. trachomatis — у 8 (14%), N. gonorrhoeae — у 3 (5,3%), U. urealyticum — у 3 (5,3%), M. hominis — у 1 (1,8%), M. genitalium — у 1 (1,8%).
У пациенток, инфицированных двумя и более патогенами (3-я группа), чаще наблюдали сочетание C. Trachomatis + U. Parvum + M. hominis (4/25%), а также T. Vaginalis + U. parvum (2/12,5%), M. Hominis + U. Parvum + U. urealyticum (2/12,5%), C. Trachomatis + U. parvum (2/12,5%). В меньшем числе наблюдений обнаружено сочетание T. Vaginalis + N. gonorrhoeae (1/6,3%), T. Vaginalis + N. gonorrhoeae + M. hominis (1/6,3%), C. Trachomatis + U. urealyticum + M. hominis (1/6,3%), C. Trachomatis + M. hominis (1/6,3%), C. Trachomatis + N. gonorrhoeae (1/6,3%) и U. parvum + U. urealyticum (1/6,3%).
По полученным данным, C. trachomatis и M. hominis достоверно чаще наблюдали у пациенток 3-й группы по сравнению с результатами лабораторных исследований пациенток 1-й группы. Установлено, что этиологическая структура между пациентками в 1-й в 2-й группах статистически достоверно не различалась (χ2=0,01, p=0,915; χ2=0,09, p=0,759; χ2=0,95, p=0,329; χ2=078, p=0,378; χ2=0,51, p=0,473; χ2=0,24 p=0,622; χ2=0,46, p=0,497; χ2=0,76, p=0,382 соответственно) (табл. 1).
Таблица 1. Этиологическая структура урогенитальных заболеваний у пациенток 1-й и 3-й групп
| Возбудители урогенитальных заболевания | 1-я группа (n=29) | 3-я группа (n=16) | χ2 | p |
| Trichomonas vaginalis | 10 (34,5%) | 4 (25%) | 0,43 | 0,510 |
| Neisseria gonorrhoeae | 2 (6,9%) | 3 (18,75%) | 1,47 | 0,226 |
| Chlamydia trachomatis | 2 (6,9%) | 9 (56,25%) | 6,58 | 0,010* |
| Аногенитальные бородавки | 3 (10,3%) | 0 | 1,77 | 0,183 |
| Mycoplasma hominis | 1 (3,4%) | 6 (37,5%) | 9,1 | 0,003* |
| Ureaplasma parvum | 8 (27,5%) | 7 (43,75%) | 1,21 | 0,271 |
| Ureaplasma urealyticum | 3 (10,3%) | 3 (18,75%) | 0,63 | 0,427 |
Примечание. * — достоверность различий при сравнении 1-й группы с 3-й группой (p<0,05).
Пациентки 1-й группы предъявляли жалобы преимущественно на патологические выделения из половых путей, зуд/жжение, диспареунию, дискомфорт в области наружных половых органов (НПО). У пациенток 2-й группы в большинстве случаев жалобы отсутствовали. Жалобы на дизурию наблюдали одинаково в обеих группах (табл. 2).
Таблица 2. Субъективные проявления урогенитальных заболеваний у пациенток 1-й и 2-й групп
| Жалобы | 1-я группа (n=29) | 2-я группа (n=57) | χ2 | p |
| Патологические выделения из половых путей | 17 (58,6%) | 10 (17,5%) | 15,06 | 0,000* |
| Зуд/жжение | 20 (68,9%) | 7 (12,3%) | 28,67 | 0,000* |
| Диспареуния | 4 (13,8%) | 1 (1,75%) | 5,09 | 0,024* |
| Дизурия | 4 (13,8%) | 2 (3,5%) | 3,13 | 0,077 |
| Дискоморфт в области НПО | 10 (34,5%) | 4 (7%) | 10,64 | 0,001* |
| Отсутствуют | 8 (27,6%) | 40 (70,2%) | 14,14 | 0,000* |
Примечание. * — достоверность различий при сравнении 1-й группы со 2-й группой (p<0,05. НПО — наружные половые органы.
В 3-й группе у 8 (50%) пациенток жалобы отсутствовали. Жалобы на патологические выделения из половых путей предъявляли 6 (37,5%) пациенток, на зуд/жжение — 2 (12,5%). Субъективные проявления, зуд/жжение, дискомфорт в области НПО достоверно различались у пациенток 1-й и 3-й групп (χ2=13,16, p=0,000; χ2=4,45, p=0,035 соответственно).
В 4-й группе 24 (77,4%) пациентки предъявляли жалобы на зуд и жжение, 6 (19,3%) — на патологические выделения из половых путей, 3 (9,7%) — на дискомфорт в области НПО, 2 (6,45%) — на диспареунию, 2 (6,45%) — на дизурию, у 2 (6,45%) пациенток жалобы отсутствовали.
Пациентки 1-й и 4-й групп одинаково часто предъявляли жалобы на зуд и жжение, дизурию и диспареунию, однако жалобы на патологические выделения из половых путей и дискомфорт в области НПО были наиболее характерны для пациенток с сочетанием УГК и ИППП (табл. 3).
Таблица 3. Субъективные проявления урогенитальных заболеваний у пациенток 1-й и 4-й групп
| Жалобы | 1-я группа (n=29) | 4-я группа (n=31) | χ2 | p |
| Патологические выделения из половых путей | 17 (58,6%) | 6 (19,3%) | 9,77 | 0,002* |
| Зуд/жжение | 20 (68,9% | 24 (77,4%) | 0,55 | 0,459 |
| Диспареуния | 4 (13,8%) | 2 (6,45%) | 0,9 | 0,343 |
| Дизурия | 4 (13,8%) | 2 (6,45%) | 0,9 | 0,343 |
| Дискоморфт в области НПО | 10 (34,5%) | 3 (9,7%) | 5,43 | 0,019* |
| Жалобы отсутствовали | 8 (27,6% | 2 (6,45%) | 4,82 | 0,028* |
Примечание. * — достоверность различий при сравнении 1-й группы с 4-й группой (p<0,05). НПО — наружные половые органы.
По данным объективного обследования, клинические признаки вульвовагинита наблюдали у 25 (86%), цервицита — у 19 (65,5%) пациенток 1-й группы и у 30 (52,6%) пациенток 2-й группы соответственно. Клинические проявления уретрита встречали реже как в 1-й, так и в 2-й группе (табл. 4).
Таблица 4. Объективные проявления урогенитальных заболеваний у пациенток 1-й и 2-й групп
| Клинические симптомы | 1-я группа (n=29) | 2-я группа (n=57) | χ2 | p |
| Гиперемия, отек слизистой оболочки вульвы и/или влагалища | 24 (82,8%) | 28 (49,2%) | 9,1 | 0,003* |
| Патологические вагинальные выделения | 25 (86%) | 30 (52,6%) | 9,4 | 0,002* |
| Гиперемия, отек, рыхлость, слизистой оболочки экто- и/или эндоцервикса | 19 (65,5%) | 30 (52,6%) | 1,3 | 0,254 |
| Патологические выделения из цервикального канала | 19 (65,5%) | 30 (52,6%) | 1,3 | 0,254 |
| Гиперемия, отек губок уретры | 4 (13,8%) | 1 (1,8%) | 5,09 | 0,024* |
| Патологические выделения из уретры | 4 (13,8%) | 1 (1,8%) | 5,09 | 0,024* |
Примечание. * — достоверность различий при сравнении 1-й группы со 2-й группой (p<0,05).
В 3-й группе вульвовагинит диагностирован у 9 (56,25%) пациенток, цервицит — у 4 (25%), клинические признаки уретрита отсутствовали.
Клинические признаки вульвовагинита, цервицита и уретрита достоверно чаще наблюдали у пациенток с сочетанием УГК и ИППП (1-я группа), чем у пациенток 3-й группы (χ2=13,24, p=0,000; χ2=14,01, p=0,000; χ2=6,77, p=0,009). Вульвовагинит в 4-й группе определили у 21 (67,8%) пациентки, цервицит — у 12 (38,7%), уретрит — у 2 (6,5%).
Лабораторные признаки воспаления, соответствующие вагиниту, в 1-й группе наблюдали у 22 (75,9%) пациенток, цервицит — у 19 (65,5%), уретрит — у 2 (6,9%). Во 2-й группе вагинит диагностировали у 25 (43,9%) пациенток, цервицит — у 33 (57,9%), уретрит — у 3 (5,3%). В 3-й группе цервицит отмечен у 10 (62,5%), вагинит — у 7 (43,75%), уретрит — у (12,5%) пациенток. В 4-й группе вагинит определили у 22 (70,9%) пациенток, цервицит — у 14 (45,1%), уретрит — у 2 (6,45%).
Самостоятельно применяли противогрибковые препараты до обращения на прием к венерологу 7 (24,1%) пациенток 1-й группы, 2 (3,5%) пациентки 2-й группы, 2 (16,5%) пациентки 3-й группы и 2 (6,5%) пациентки 4-й группы. Из антимикотических препаратов флуконазол применяли 5 (38,4%) пациенток, натамицин — 4 (30,8%), клотримазол — 2 (15,4%), комбинированные препараты (тержинан и нео-пенотран) использовали 2 (15,4%) пациентки.
Обсуждение
По данным литературы [5, 6], у пациенток с воспалительными заболеваниями нижних отделов урогенитального тракта смешанные инфекции встречаются в 60—80% случаев.
Смешанные инфекции мочеполового тракта преимущественно представлены сочетанием бактериального вагиноза с урогенитальным кандидозом, бактериального вагиноза с урогенитальным трихомониазом или комбинацией этих трех инфекций [7]. Данные инфекции объединяют высокая распространенность и склонность к рецидивированию. Длительное течение заболевания и трудности терапии могут приводить к серьезным социальным и психологическим последствиям [2].
По результатам проведенного исследования, микст-инфекции обнаружены у 33,8% пациенток. Сочетание возбудителей ИППП и урогенитальных заболеваний, ассоциированных с M. hominis, U. parvum, U. Urealyticum, с условно-патогенными микроорганизмами, в частности с Candida spp., выявлено у 28,4% обследованных женщин. Эти данные соотносятся с результатами исследования, проведенного в Республике Саха (Якутия) в 2015—2017 гг., где микст-инфекции урогенитального тракта составили 33,5% всех случаев [8].
По данным нашего исследования, у 34,5% пациенток с УГК и ИППП выявлена коинфекция дрожжеподобными грибами рода Candida и T. vaginalis. Возбудитель урогенитального трихомониаза часто встречается в составе полимикробных ассоциаций. По результатам исследования, проведенного в Южной Корее, пациентки с урогенитальным трихомониазом в 91,7% случаев были инфицированы двумя и более патогенами. Преобладающими возбудителями, обнаруженными в сочетании с T. vaginalis, являлись M. hominis, U. urealyticum и C. trachomatis [9]. В исследовании M.F. de Aquino и A. Simoes-Barbosa (2022) патогенетическую связь между T. vaginalis и микоплазмами авторы представили как мультимикробный организм («микробная пиньята»), где каждый эндосимбиот вносит значительный вклад в патофизиологию этого важного с медицинской точки зрения простейшего паразита [10]. Более позднее исследование, также проведенное в Южной Корее, показало, что наиболее распространенной полимикробной инфекцией был урогенитальный трихомониаз, при этом наиболее часто T. vaginalis сочеталась с урогенитальным кандидозом — в 31,2% случаев [11].
Для реализации перехода Candida spp. из комменсального микроорганизма слизистой оболочки влагалища в патогенного возбудителя требуются определенные условия: высокое содержание гликогена (необходим для роста и развития), нейтральное значение pH вагинального экссудата, температура 37°C, низкая плотность клеток Candida (<107 клеток/мл). Гифальная форма Candida spp. более инвазивна и поэтому как фактор патогенности играет более важную роль. Инфицированность возбудителем урогенитального трихомониаза может приводить к модуляции профиля экспрессии генов Candida spp., ответственных за образование гифов [2]. По данным нашего исследования, урогенитальный трихомониаз в большинстве случаев был представлен моноинфекцией — в 14,5% случаев, реже наблюдали сочетание с Candida spp. — в 7,5% случаев и другими возбудителями ИППП — в 2,3% случаев.
Для M. hominis, U. parvum и U. urealyticum характерны ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Данные возбудители преимущественно определяются в сочетании с T. vaginalis и дрожжеподобными грибами рода Candida spp. [10]. В нашем исследовании УГК в сочетании с U. parvum, U. urealyticum и M. hominis выявлен у 41,2% пациенток с УГК и ИППП.
Исследования распространенности инфекции, обусловленной M. genitalium, у женщин показали, что M. genitalium часто сочетается с другими возбудителями ИППП, включая C. trachomatis, T. vaginalis и N. gonorrhoeae. В исследовании, проведенном в Балтиморе, коинфекцию C. trachomatis и M. genitalium обнаружили у 36% женщин [12]. Смешанная хламидийная инфекция превалирует и по результатам нашего исследования. Сочетание C. trachomatis с Candida spp. выявлено в 1,5% всех случаев. Среди других возбудителей урогенитальных инфекций C. trachomatis определялась в ассоциации с U. parvum и M. hominis у 3% обследованных женщин.
Гонококковая инфекция, вторая по распространенности бактериальная ИППП, чаще протекает как моноинфекция. Однако, по данным P.T.T. Nguyen и соавт. [13], 40—46% больных с гонококковой инфекцией одновременно инфицированы C. trachomatis. Согласно результатам нашего исследования, гонококковая инфекция чаще протекала в виде микст-инфекции. Возбудитель гонококковой инфекции в сочетании с Candida spp. обнаружен у 1,5% обследованных пациенток. В сочетании с другими возбудителями ИППП N. gonorrhoeae одновременно протекала с хламидийной инфекцией и урогенитальным трихомониазом у 2,6% женщин. Доля пациенток с моноинфекцией N. gonorrhoeae была наименьшей — 2,6%.
Основными субъективными проявлениями воспалительных заболеваний мочеполового тракта являются патологические выделения из половых путей, зуд/жжение, диспареуния, дизурия, дискомфорт/болезненность в нижней части живота. Так, по данным нашего исследования, у пациенток с УГК в сочетании с ИППП и у больных с УГК более чем в половине случаев были жалобы на зуд/жжение в области НПО и патологические выделения из половых путей, что соответствует классической клинической картине УГК. У большинства пациенток с ИППП без УГК (как при моно-, так и при микст-инфекции) жалобы отсутствовали. Хламидийная инфекция у 70% мужчин и женщин протекает бессимптомно и имеет склонность к хроническому течению патологического процесса [14]. Этим можно объяснить расхождение результатов клинического обследования и лабораторных данных у пациенток с микст-инфекцией без УГК, где в 50% случаев были выявлены сочетания C. trachomatis с M. hominis, U. parvum, U. urealyticum, а также с T. vaginalis.
Согласно данным, представленным во ВЦИОМ, около 33% заболевших предпочитают лечиться самостоятельно, руководствуясь информацией, полученной от родственников, фармацевтов или в сети Интернет [15]. По данным J. Yano и соавт. [16], 24,1% женщин из числа обратившихся в гинекологическую клинику в период с 2016 по 2018 г. осуществляли самодиагностику и лечение безрецептурными противогрибковыми препаратами. В исследовании K. Benedict и соавт. [17], 40% женщин-респондентов из 1849 сообщили об использовании противогрибкового лечения без рецепта. По данным нашего исследования, самостоятельно применяли противогрибковые препараты до обращения к врачу 9,8% женщин. Среди пациенток с ИППП и УГК эта доля была наибольшей — 7 (24,1%) случаев. В последнее время отмечается тенденция к росту резистентности грибов рода Candida к основными противогрибковым препаратам для лечения УГК — препаратам группы азолового ряда, в частности к флуконазолу [18]. Длительное лечение флуконазолом может быть фактором риска формирования резистентных штаммов Candida [19]. В ходе нашего исследования для самостоятельного лечения пациентки чаще применяли именно флуконазол.
Таким образом, более чем в половине случаев при ИППП обнаружено сочетание инфицирования Candida spp. с T. vaginalis, U. parvum и U. urealyticum. Патологические выделения из половых путей и зуд/жжение в области НПО были наиболее распространенными жалобами в группе пациенток с сочетанием УГК и ИППП и/или урогенитальными заболеваниями, ассоциированными с M. hominis, U. parvum, U. urealyticum. В ходе объективного обследования преимущественно наблюдали клинические признаки вагинита и цервицита, реже уретрита. Результаты лабораторных исследований соответствовали данным физикального осмотра. Самостоятельное лечение противогрибковыми препаратами до обращения к врачу чаще осуществляли пациентки с сочетанием УГК и ИППП и/или урогенитальными заболеваниями, ассоциированными с M. hominis, U. parvum, U. urealyticum.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.Г. Сергеева, В.В. Пахомова,
Сбор и обработка материала — Н.Е. Портнягина, А.К. Квардакова, Е.Г. Губанова
Статистическая обработка данных — Н.Е. Портнягина, Н.В. Деева
Написание текста — Н.Е. Портнягина, И.Г. Сергеева
Редактирование — И.Г. Сергеева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study — I.G. Sergeeva, V.V. Pakhomova
Collecting and interpreting the data — N.E. Portnyagina, A.K. Kvardakova, E.G. Gubanova
Statistical analysis — N.E. Portnyagina, N.V. Deeva
Drafting the manuscript — N.E. Portnyagina, I.G. Sergeeva
Revising the manuscript — I.G. Sergeeva