В настоящее время большинство ученых рассматривают псориаз как системное иммуноассоциированное заболевание с доминирующим значением в его развитии генетических факторов [1]. Генетическая предрасположенность (PSORS1; HLA Cw6, В13, В17, В27), воздействие средовых, гуморальных и клеточных факторов формируют патологические иммунные реакции, которые обусловливают хронический воспалительный процесс в коже и организме в целом [2, 3].

Системное воспаление при псориазе ассоциировано с активностью Т-лимфоцитов и антигенпрезентирующих клеток, которые продуцируют широкий спектр провоспалительных цитокинов и хемокинов. Успешное применение антицитокиновой терапии у пациентов с псориазом подтверждает роль иммунной системы в патогенезе дерматоза [4, 5].

Наиболее распространенными заболеваниями и состояниями, патогенетически ассоциированными с псориазом, являются артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, жировой гепатоз печени. Обнаружено, что среди всех заболеваний кожи самую сильную ассоциацию с метаболическим синдромом имеет псориаз. Возможно, развитию псориаза и метаболического синдрома способствуют общие генетические механизмы. У больных псориазом высока распространенность метаболического синдрома как ведущего фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследований позволяют полагать, что взаимосвязь псориаза с вышеперечисленной патологией может приводить к увеличению ранней смертности и еще более выраженному снижению качества жизни. Большое внимание необходимо уделять функциональному состоянию гепатобилиарной системы, поскольку исследования в этой области вы-явили достоверные изменения функций печени при тяжелых и торпидно протекающих формах дерматоза [6, 7].

Мультифакторность этиологии псориаза, системность патологических процессов, серьезные сопутствующие заболевания, психологическое состояние пациентов, снижение качества жизни зачастую обусловливают трудности в подборе схем терапии. Выбор терапевтического метода должен зависеть от наличия сопутствующих заболеваний, поскольку в ряде случаев применение стандартных методов лечения может нанести вред пациенту, многие больные прекращают прием препарата в связи с непереносимостью и наличием опасений в отношении профиля безопасности. Все вышесказанное определяет необходимость более широкого внедрения в клиническую практику препаратов для системной терапии псориаза с высоким профилем безопасности [8].

К настоящему времени разработан новый класс терапевтических средств для лечения псориаза, именуемый «малыми молекулами», являющимися селективными ингибиторами сигнальных путей. Одним из представителей данной группы препаратов является апремиласт — низкомолекулярный ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (ФДЭ4) в клетках воспаления [9, 10].

ФДЭ4 специфически воздействует на циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) в воспалительных клетках, включая макрофаги, моноциты, тучные, дендритные клетки, эозинофилы и Т-клетки. В основе механизма действия апремиласта лежит ингибирование ФДЭ4, что блокирует деградацию цАМФ внутри клетки. А повышение уровня внутриклеточного цАМФ в свою очередь подавляет выработку провоспалительных цитокинов (например, ФНО-α, ИНФ-γ, ИЛ-2, ИЛ-12 и ИЛ-23), играющих основную роль в патогенезе дерматоза, и стимулирует продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10), что является патогенетически обоснованным при псориазе [11, 12].

Целью настоящего исследования стал анализ клинической эффективности и безопасности системной терапии псориаза с использованием препарата апремиласт.

В результате скринингового отбора в исследование были включены 7 пациентов (5 мужчин и 2 женщины) со средней степенью тяжести псориаза в возрасте от 22 до 63 лет (средний возраст 39,28±3,73 года). Средняя продолжительность заболевания составила 16,71±2,39 года.

Для оценки степени выраженности патологического кожного процесса, динамики течения заболевания и эффективности проводимой терапии у больных псориазом использовали индекс охвата и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index; PASI), индекс общей площади поражения тела (Body surface area; BSA), глобальную оценку исследователя (Investigator’s Global Assessment; IGA). Оценку зуда проводили с помощью численной рейтинговой шкалы (10-сантиметровая шкала; Numerical Rating Scale; NRS), для оценки активности псориатического артрита использовалась визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). Для оценки степени негативного воздействия дерматоза на разные аспекты жизни пациента использовали дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index; DLQI).

По данным клинического осмотра и оценки тяжести клинических проявлений, до лечения средние значения индекса PASI в общей группе больных составили 25,27±3,64; индекса BSA — 12,78±1,84; IGA — 3,0±0,43; интенсивность зуда (10-сантиметровая шкала) — 5,85±0,84; показатель ВАШ — 4,28±0,61; число болезненных суставов — 7,28±1,04; число припухших суставов — 1,85±0,26; индекс DLQI — 14,57±2,09.

В связи с наличием средней степени тяжести псориаза, снижением качества жизни и резистентностью к ранее проводимой терапии пациентам была назначена системная терапия с использованием препарата апремиласт в качестве монотерапии по стандартной схеме с предварительным титрованием дозы (табл. 1).

Объективная оценка выраженности псориатического процесса через 14 нед терапии показала положительную динамику процесса в общей группе больных: средние значения индекса PASI составили 9,02±1,29; индекса BSA — 6,92±0,99; оценка IGA — 1,71±0,24; интенсивность зуда (10-сантиметровая шкала) — 2,42±0,34; показатель ВАШ — 2,14±0,31; число болезненных суставов — 2,72±0,39; число припухших суставов — 0 (табл. 2).

Объективная оценка выраженности псориатического процесса через 26 нед терапии также показала положительную динамику процесса в общей группе больных: средние значения индекса PASI составили 3,91±0,56; индекса BSA — 3,57±0,51; оценка IGA — 0,93±0,13; интенсивность зуда (10-сантиметровая шкала) — 1,35±0,19; показатель ВАШ — 1,71±0,24; число болезненных суставов — 2,72±0,39; число припухших суставов — 0; индекс DLQI — 3,71±0,53 (табл. 3).

Таким образом, на фоне монотерапии апремиластом в течение 26 нед у всех 7 пациентов отмечена положительная динамика псориатического процесса в общей группе больных: средние значения индекса PASI снизились на 85%; индекса BSA — на 72%; оценка IGA — на 69%; интенсивность зуда (10-сантиметровая шкала) — на 77%; показатель ВАШ — на 60%; число болезненных суставов — на 63%; число припухших суставов — на 100%; индекс DLQI — на 75%.

При общеклиническом обследовании пациентов на протяжении всего периода приема апремиласта клинически значимых отклонений в результатах показателей лабораторных исследований не выявлялось. Пациенты отмечали хорошую переносимость препарата. У трех человек были нежелательные явления, которые проявлялись легкими диспепсическими расстройствами (тошнота) на ранних этапах приема препарата (первые 2 нед), которые разрешались в течение 1—2 ч после приема таблеток.

Несмотря на то что арсенал существующих средств терапии пациентов с псориазом в настоящее время достаточно широк, проблема совершенствования методов лечения дерматоза остается по сей день актуальной. Безопасность является одной из неудовлетворенных потребностей в лечении заболевания, поскольку псориаз — не только заболевание кожи, но и системная патология, сопровождающаяся полиморбидностью по заболеваниям внутренних органов и отклонениями в психосоциальной сфере [13].

Результаты многочисленных исследований позволяют полагать, что взаимосвязь псориаза с сопутствующей патологией, такой как болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром и ожирение, может приводить к еще более выраженному снижению качества жизни и увеличению ранней смертности [14].

Существенное влияние на тактический выбор терапии при псориазе оказывают различные коморбидные состояния. Стандартные методы лечения дерматоза зачастую представляют затруднения, поскольку при длительном применении могут способствовать развитию нежелательных явлений, ухудшению течения сопутствующей патологии и требуют постоянного лабораторного мониторинга [15].

Помимо устранения воспалительного процесса при псориазе, терапия дерматоза должна быть также направлена на пролонгацию ремиссии и предупреждение развития коморбидных состояний [16].

Согласно международным и отечественным рекомендациям, основными системными терапевтическими средствами при тяжелом течении псориаза являются синтетические ретиноиды, цитостатические и биологические препараты. Однако при их длительном применении зачастую отмечается высокий уровень нежелательных явлений. Например, циклоспорин обладает гепато- и нефротоксичностью, и применение данного препарата может приводить к раз-витию артериальной гипертензии, нарушению толерантности к глюкозе, способствовать возникновению дислипидемии, вследствие чего циклоспорин противопоказан пациентам с метаболическим синдромом и сниженной функцией почек. Ацитретин оказывает гепатотоксическое воздействие, может вызвать или ухудшить гиперхолестеринемию или гипертриглицеридемию. Метотрексат и ацитретин обладают подтвержденным тератогенным эффектом, поэтому их с осторожностью применяют у женщин репродуктивного возраста. Метотрексат также противопоказан пациентам с алкогольной зависимостью или хронической печеночной недостаточностью [17, 18].

Препараты моноклональных антител лучше переносятся при длительной терапии, однако главной проблемой биологических препаратов является повышенный риск инфекции, а также развитие резистентности, что может приводить к снижению их клинической эффективности в долгосрочной перспективе. Данные средства также нельзя применять у больных псориазом на фоне рассеянного склероза и при наличии других демиелинизирующих заболеваний, в большинстве случаев при беременности и лактации и с осторожностью у больных застойной сердечной недостаточностью [19].

В многочисленных исследованиях апремиласт продемонстрировал не только эффективное устранение воспаления, значительное снижение количества иммунных клеток, инфильтрирующих дерму и эпидермис при псориатическом процессе, но и благоприятный профиль безопасности и хорошую переносимость [20].

Безопасность применения апремиласта и низкий риск лекарственного взаимодействия позволяют его использовать для лечения псориаза у пожилых людей, а также лиц, страдающих, помимо дерматоза, сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, метаболическим синдромом, сахарным диабетом [21].

Полученные данные в результате проведенного наблюдательного исследования свидетельствуют, что применение апремиласта способствует снижению воспаления при псориатическом поражении кожи, препарат является эффективным методом лечения больных средней и тяжелой степенью бляшечного псориаза и псориатического артрита. Было установлено, что терапия апремиластом достаточно проста и удобна для пациентов: нет необходимости постоянного мониторинга лабораторных показателей, обследования с целью выявления латентных форм туберкулеза, отсутствует риск токсического воздействия на органы-мишени, достаточно лишь исполнять действующие клинические рекомендации по ведению больных. Препарат получил признание среди пациентов за удобную форму для перорального приема [22].

• Доказана эффективность монотерапии с использованием препарата апремиласт в лечении бляшечного псориаза и псориатического артрита;

• констатирован благоприятный профиль без-опасности и переносимости терапии апремиластом;

• зафиксированы улучшение психологического состояния и повышение качества жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Н. Перламутров, Т.В. Айвазова

Сбор и обработка материала — Т.В. Айвазова, К.Б. Ольховская, А.М. Соловьев

Статистическая обработка данных — Т.В. Айвазова, К.Б. Ольховская, А.М. Соловьев

Написание текста — Т.В. Айвазова

Редактирование — Ю.Н. Перламутров

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Yu.N. Perlamutrov, T.V. Aivazova

Collecting and interpreting the data — T.V. Aivazova, K.B. Olkhovskaya, A.M. Soloviev

Statistical analysis — T.V. Aivazova, K.B. Olkhovskaya, A.M. Soloviev

Drafting the manuscript — T.V. Aivazova

Revising the manuscript — Yu.N. Perlamutrov

Сведения об авторах

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Перламутров Ю.Н., Айвазова Т.В., Ольховская К.Б., Соловьев А.М. Современные возможности системной терапии псориаза. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(4):-490. https://doi.org/10.17116/klinderma201918041

Автор, ответственный за переписку: Айвазова Т.В. —
e-mail: aivazova_tatyana@mail.ru