Исследования по оценке распространенности вируса папилломы человека (ВПЧ) проводят во многих странах мира. Это наиболее распространенная инфекция, передаваемая половым путем (ИППП). ВПЧ является причиной высокой онкологической заболеваемости и смертности молодого населения и наряду с ВИЧ считается ИППП с наиболее дорогостоящим лечением с точки зрения предполагаемых прямых медицинских расходов [1, 2].

Ежегодно в мире регистрируют 350 млн случаев аногенитальных бородавок и 660 тыс. случаев онкологических заболеваний, связанных с заражением определенными типами ВПЧ. Этот распространенный вирус передается при тесном/кожном контакте, в том числе при интимной близости. Из 40 типов ВПЧ, поражающих аногенитальный тракт, примерно 15 считают канцерогенными, особенно 16-й и 18-й типы, которые наиболее распространены у женщин с инвазивным раком шейки матки (РШМ) [3].

У 50,4% пациентов, обратившихся по разным причинам к дерматовенерологу, обнаруживают онкогенные типы ВПЧ. Папилломавирусную инфекцию (ПВИ) выявляют у 70,9% женщин и 79,8% мужчин, являющихся половыми партнерами зараженных ВПЧ [4, 5].

ВПЧ высокого канцерогенного риска является этиологическим фактором РШМ, вульвы, влагалища, полового члена, прямой кишки. В настоящее время известно более 150 типов вируса, способных вызвать пролиферативные процессы различной локализации у человека. Группу высокого онкогенного риска составляют около 14 типов ВПЧ, около 70% случаев РШМ имеют тесную связь с ВПЧ типов 16 и 18, еще 20% — типов 31, 33, 35, 45, 52 и 58 [4, 6].

В настоящее время не существует лечения ВПЧ, поэтому выяснение региональных особенностей инфицированности населения, вариаций генотипов ВПЧ необходимо для оценки риска, прогноза заболевания, организации качественной диагностики и профилактики рака гениталий [8]. Терапия манифестных форм носит комплексный характер и обязательно включает коррекцию иммунного статуса [6].

Линимент меглюмина акридонацетата (Циклоферон, ООО «НТФФ «ПОЛИСАН») — топическое лекарственное средство, в состав которого входят действующий препарат меглюмина акридонацетат (150 мг) и вспомогательные вещества повидон (7,93 мг), кальция стеарат (3,07 мг), гипромеллоза (2,73 мг), полисорбат 80 (0,27 мг), метакриловая кислота и этилакрилата сополимер (23,21 мг), пропиленгликоль (1,79 мг). Линимент Циклоферон представляет собой низкомолекулярный индуктор интерферона с широким спектром биологической активности (включая противовирусную, иммуномодулирующую, противовоспалительную, антипролиферативную, противоопухолевую). Препарат повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций. Основными клетками-продуцентами интерферона после введения Циклоферона являются макрофаги, Т- и В-лимфоциты. В зависимости от типа инфекции может преобладать активность того или иного звена иммунитета. Циклоферон активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров. Усиливает активность γ-интерферонов. Препарат практически не имеет побочных эффектов, не обладает пирогенностью, аллергенностью и канцерогенным действием [7, 8].

Эффективность линимента меглюмина акридонацетата (Циклоферон, НПО «Полисан») изучена в одноцентровом проспективном неконтролируемом исследовании у пациентов с диагнозом «аногенитальные (венерические) бородавки (A63.0)», обратившихся на прием к дерматовенерологу. Всего в исследовании участвовали 60 человек (23 женщины, 37 мужчин, средний возраст 30,25±1,45 года).

Критериями включения в исследование были наличие клинических проявлений поражения кожи и слизистых оболочек гениталий ВПЧ (пятно, папула, вегетация), возраст от 18 до 65 лет. Критерии исключения: наличие иных ИППП (ВИЧ, сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреа- и микоплазменная инфекция), иммунодефицитного состояния (D80-D89), поражения шейки матки ВПЧ, атипичная форма ПВИ (гигантская кондилома Бушке—Левенштайна).

Все пациенты были распределены на четыре группы, сопоставимые по полу и возрасту. 1-ю группу составили 15 пациентов с ВПЧ типов 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 40, 43, 45, 51, 52, 55, 56, 57, 61, 62, 64, 66, 67, 68 (высокая онкогенная активность), которым была проведена лазеродеструкция элементов без дополнительного лечения; 2-ю — пациенты с ВПЧ типов 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 40, 43, 45, 51, 52, 55, 56, 57, 61, 62, 64, 66, 67, 68 (высокая онкогенная активность), получившие комплексное лечение (лазеродеструкция с последующим нанесением на область высыпаний линимента меглюмина акридонацетата 2 раза в сутки в течение 1 мес); 3-ю — 15 пациентов с ВПЧ типов 6, 11, 42, 54 (низкая онкогенная активность), которым была выполнена только лазеродеструкция; 4-ю группу — 15 пациентов с ВПЧ типов 6, 11, 42, 54 (низкая онкогенная активность), получившие комбинированную терапию (лазеродеструкция с последующим нанесением на область высыпаний линимента меглюмина акридонацетата 2 раза в сутки в течение 1 мес).

Контрольную группу составили 15 клинически здоровых доноров, у которых при взятии мазка с произвольного участка гениталий не была обнаружена ДНК вируса папилломы человека.

Деструкцию элементов сыпи выполняли диодным хирургическим лазерным аппаратом Лахта-Милон в непрерывном режиме контактным способом (длина волны 970 нм, мощность 3 Вт) с внутрикожной анестезией раствором ультракаина и захватом 1—2 мм окружающей визуально неизмененной кожи.

Для формирования более полной картины описания изучаемых пациентов рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ=M/R², где M — масса тела в кг, R — рост в см. У лиц с повышенным ИМТ в области паха формируется большее количество складок, что служит отягчающим фактором для развития клинических проявлений ПВИ.

У всех пациентов визуально осмотрена паховая область. Женщинам выполнены вагиноскопия, кольпоскопия по общепринятой методике, данные интерпретировали согласно Международной кольпоскопической терминологии, обновленной Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (Барселона, 2003). Мужчинам выполнены уретроскопия, пенископия по методу О.В. Лысенко, О.Р. Зиганшина, С.Ю. Шевченко (2016). В положении сидя кожу головки и венечной борозды осматривали с помощью кольпоскопа с увеличением по необходимости от 8- до 20-кратного; после этого кожу обрабатывали 5% раствором уксусной кислоты и осмотр повторяли. Под действием уксусной кислоты через 40—50 с происходила коагуляция белков поверхностного слоя эпителия, после чего невидимые образования становились более заметными. Третьим этапом кожу осматриваемых областей смазывали 1% раствором Люголя и пенископию проводили в третий раз [4]. Общую площадь высыпаний вычисляли по формулам S=S₁+S₂+… S_n, где n — количество элементов сыпи, S=π×(d/2)², где π=3,1415926, d — диаметр элемента сыпи. Для уточнения локализации высыпаний в области гениталий выделили анатомические зоны (у мужчин — лобок, мошонка, складки пахово-бедренные и между лобком и пенисом, ствол полового члена, внутренний листок крайней плоти, венечная борозда, область уздечки полового члена, головка полового члена, губки уретры, перианальная область; у женщин — лобок, большие половые губы, малые половые губы, область клитора, область уретры, преддверие влагалища, влагалище, область передней и задней спаек, перианальная область, пахово-бедренные складки).

Для определения типа ВПЧ мазок, взятый универсальным урологическим зондом типа, А с поверхности высыпаний, исследован методом полимеразной цепной реакции (выявление, генотипирование и количественное определение; real-time PCR) с количественным определением дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) Human Papillomavirus (ВПЧ типов 6, 11, 44, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82). Исследование осуществляли согласно инструкции к наборам теста до начала лечения (с поверхности элементов сыпи — пятен, папул, вегетаций, эрозий) и через 1 мес (при наличии высыпаний с их поверхности, при отсутствии — с мест предшествовавших высыпаний).

Кроме клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, проводилось анкетирование пациентов о сопутствующих заболеваниях, профессиональных вредностях, вредных привычках (курение табака, вейпов, кальянов, частота употребления алкоголя, употребление наркотических препаратов), приеме лекарственных средств и/или биологически активных добавок, повседневном уходе за кожей паховой области (бритье, депиляция, применение моющих средств), спортивных привычках, качестве нижнего белья, пристрастиях в питании, половых предпочтениях, наличии татуировок [9].

Данные обработаны стандартными методами вариационной статистики. При определении существенной разницы между площадью высыпаний до и после лечения применяли критерий соответствия Пирсона (χ²).

С целью составления психосоциального и клинического портретов пациента с проявлениями ПВИ определяли основные параметры. Длительность патологического процесса на гениталиях в среднем составила 5,62±0,94 мес; 30 человек имели сопутствующие заболевания пищеварительной системы (гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холецистит и т. д.), что составляет 15% от общего числа обследуемых; у 16 (10%) человек выявлены заболевания дыхательной системы (бронхит, трахеит); у 10 (5%) — заболевания кожи (вульгарные угри, фолликулярный кератоз, атопический дерматит). В контрольной группе соотношение данных групп заболеваний было следующим: болезни пищеварительной системы — 2 (13,3%) человека, болезни органов дыхания и заболевания кожи — по 1 (6,7%). Из 60 пациентов исследуемых групп 7 (11,7%) человек на работе контактировали с химическим веществами (краски, лаки, кислоты, щелочи), 5 (8,33%) — с физическим производственным фактором (электромагнитное излучение, вибрация), 3 (5%) — с биологическими средами (пыль животного и растительного происхождения). В группе контроля по 1 (6,67%) человеку имели профессиональный контакт с химическими и физическими факторами.

Согласно данным анонимного анкетирования, 33 (55%) пациента 1—4-й групп — активные потребители табачных изделий, 17 (28,3%) — пользователи кальянов, 12 (20%) — вейпов, 37 (61,7%) — употребляют алкоголь чаще 2 раз в нед, 4 (6,7%) — сообщили о периодическом употреблении наркотических веществ. В контрольной группе курильщиками табака были 3 (20%) человека, кальяна — 2 (13,3%), вейпов — 1 (6,7%), 1 (6,7%) человек употреблял алкоголь чаще 2 раз в нед, лиц с наркотической зависимостью не было. О наличии татуировок сообщили 37 (61,7%) пациентов с ВПЧ и 3 (20%) лица из контрольной группы.

Немаловажное значение для течения ПВИ может иметь уход за кожей паховой области. Удаление волос в области промежности практиковали 42 (70%) человека с выявленным ВПЧ, из них практиковали депиляцию (воск, шугаринг) 10%, бритье 60%; в группе контроля — 2 (13,3%) и 6 (40%) соответственно. Самым популярным моющим средством при гигиене паховой области у пациентов исследуемых групп было мыло (46,7%), 30% пациентов указали на использование геля, 13,3% — не применяли моющие средства, 10% — пользовались антисептическими растворами (хлоргексидина биглюконат, бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорида моногидрат). Представители контрольной группы отличались более частым применением геля для душа или интимной гигиены (66,7%), мыло использовали 20%, антисептические растворы не использовали, 13,3% не применяли гигиенические средства для мытья паховой области. Синтетическое нижнее белье постоянно носят 23 (38,3%) человека, по 19 (31,7%) — хлопчатобумажное и разное. В контрольной группе данные разнятся: 13,3% лиц предпочитают синтетическое белье, 60% — хлопчатобумажное, 26,7% — разное.

Среди факторов образа жизни пациентов с ПВИ, которые могут влиять на течение заболевания, рассматривались пищевые привычки (у 58,3% лиц с ВПЧ в рационе преобладают легкоусвояемые углеводы, у 35% — животные жиры; в контроле — 40 и 26,7% соответственно). Средний ИМТ у пациентов 1—4-й групп составил 28,40±0,43 кг/м², в контрольной группе — 26,57±0,63 кг/м², что ниже на 6,4% (p<0,05). Спорт (посещение бассейна, тренажерного зала и т. д.) занимает важное место в жизни 37 (61,7%) пациентов с ВПЧ; в контрольной группе — 66,7%.

Преимущественная передача ВПЧ половым путем предполагает значительное влияние особенностей сексуальной жизни пациентов на течение ПВИ. Два половых партнера за всю жизнь было у 10% человек из 1—4-й групп и 40% представителей группы контроля; 3 и более — у 90 и 33,3% соответственно. Кроме того, у 26,7% здоровых доноров был 1 половой партнер за всю жизнь, у пациентов с клинической картиной ПВИ таковых не было. Также определено, что 26,7% больных ПВИ в настоящее время имеют 3 половых партнеров и более, 30% — 2, 43,3% — 1; в контрольной группе данные показатели составили 0, 6,7 и 93,3% соответственно. Кроме традиционного вагинального полового сношения, 60% участников изучаемых групп имели периодические оральные контакты, 26,7% — анальные; в группе контроля — 20 и 6,7% соответственно (табл. 1).

Морфологические элементы были представлены эрозиями (0,36%), очагами лейкоплакии (1,37%), пятнами (3,29%), плоскими папулами (4,60%), вегетациями по типу «гребня петуха» (6,21%), вегетациями по типу «цветной капусты» (84,17%).

Средняя площадь всех элементов сыпи у 1 пациента составляла 73,32±13,84 мм². В 1-й группе (лазеродеструкция) площадь высыпаний до лечения составляла 32,97±9,03 мм², через 1 мес рецидив произошел у 9 пациентов, и средняя площадь элементов была 15,41±6,15 мм² (снижение на 53,3%; p>0,05; χ²=0,83). Во 2-й группе до комплексной терапии (лазеродеструкция и линимент меглюмина акридонацетата) площадь эффлоресценций была 73,24±26,80 мм², рецидив зафиксирован у 3 больных, средняя площадь высыпаний — 0,86±0,65 мм², что соответствует снижению на 98,8% (p<0,05; χ²=4,62). В 3-й группе до лечения площадь высыпаний составляла 100,73±44,0 мм²; у 6 пациентов через 1 мес высыпания рецидивировали, средняя площадь элементов — 8,60±7,20 мм², что ниже первоначального значения на 91,5% (p>0,05; χ²=3,33). Комбинация лазеродеструкции и наружного лечения в 4-й группе пациентов с выявленным ВПЧ низкого онкогенного риска привела к клиническому выздоровлению у 10 пациентов спустя 1 мес, площадь высыпаний в данной группе до лечения составляла 86,34±21,66 мм², после — 7,18±4,17 мм², что указывает на снижение показателя на 91,7% (p<0,05; χ²=4,66) (табл. 2).

При оценке клинической эффективности изучаемых методов терапии определено, что через 1 мес после лазеродеструкции (1-я группа) появились новые элементы сыпи: до лечения — 19,47±5,65 штук, после лечения — 6,07±3,40 (p<0,05). До курса комбинированного лечения (лазеродеструкция и линимент меглюмина акридонацетата) количество высыпаний составляло 7,13±7,52 ед., через 1 мес после лечения 0,40±0,28 (p<0,001). В 3-й группе пациентов до начала терапии было 21,80±6,72 элементов сыпи, через 1 мес — 1,47±0,96 (p<0,01). Перед началом комплексной терапии, сочетающей лазеродеструкцию и применение линимента меглюмина акридонацетата, количество высыпаний, вызванных ВПЧ, составляло 43,20±8,75 штук, спустя 1 мес после терапии — 2,93±1,77 (p<0,001). Таким образом, рецидив зафиксирован у 23 (38,3%) пациентов изучаемых групп, из них у 19 (31,7%) выявлены два генотипа ВПЧ и более.

Результаты данного исследования помогли составить клинико-социальный портрет больного ПВИ. Пациент с клиническими проявлениями ВПЧ отличается более частым, чем в контрольной группе, наличием хронических заболеваний органов дыхания (бронхит, трахеит — на 3,3%), контактом с химическими веществами (на 5,03%), активным курением табачных изделий (на 35%), кальянов (на 15%), вейпов (на 13,3%), употреблением алкоголя чаще 2 раз в неделю (на 55%), периодическим употреблением наркотических веществ (на 6,7%), наличием татуировок (на 41,7%), преобладанием в рационе легкоусвояемых углеводов и животных жиров (на 18,3 и 8,3% соответственно), увеличением ИМТ (на 6,4%), склонен к промискуитету (на 50%) и невагинальным половым контактам (на 60%). Возможно, что вышеописанные личностные особенности характерны также для других ИППП. Однако тот факт, что ВПЧ локализуется в клетках эпителия, отличает эту инфекцию контагиозностью также и в бытовом плане, чувствительностью к вопросам ухода за кожей.

ВПЧ поражает кожу паховой области чаще, если волосы в данной зоне удаляют посредством бритья (на 20%), при гигиенических процедурах используется мыло (26,7%) или антисептические растворы (на 10%), при ношении синтетического нижнего белья (на 25%). У мужчин наиболее часто клинические проявления ВПЧ отмечают в складке между пенисом и лобком (62,2%), у женщин — в области задней спайки и малых половых губ (73,9%) в виде вегетаций по типу «цветной капусты» (84,17%), средняя площадь которых составляет 73,32±13,84 мм².

Согласно данным литературы, после лечения больных с вирусными дерматозами, вызванными ВПЧ, деструктивными методами количество рецидивов составляет 51% [10]. В данном исследовании доля рецидивов была ниже и составила 38,3%, в 31,7% случаев зафиксировано инфицирование 2 типами ВПЧ и более. Количество рецидивов соотносится с данными литературы, где отмечается персистирующее течение ВПЧ-инфекции при инфицировании 2 генотипами ВПЧ и более [11].

Применение линимента меглюмина акридонацетата в комбинации с лазеродеструкцией ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска достоверно снижает частоту рецидивов — на 40 и 6,7% соответственно в сравнении с лазеродеструкцией в виде монотерапии. Средняя площадь высыпаний в случае рецидивирования при добавлении в состав терапии линимента меглюмина акридонацетата при ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска снижается на 98,8 и 91,7%; снижение количества элементов — на 98,53 и 93,22% соответственно. Лазеродеструкция также достоверно снижает количество элементов сыпи при ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска (на 68,8 и 93,3% соответственно), однако не способствует достоверному уменьшению площади проявлений ПВИ при рецидиве.

Согласно результатам исследования, ВПЧ часто сочетается с привычными интоксикациями (профессиональный контакт с химическими веществами, табакокурение, применение кальянов, вейпов, частое употребление алкоголя, употребление наркотических веществ), наличием татуировок, несбалансированным питанием, увеличением ИМТ. Большое значение имеет половое поведение: промискуитет, невагинальные половые контакты увеличивают риск появления клиники ВПЧ. Бритье паховой области, применение мыла, антисептических растворов при гигиене гениталий, ношение синтетического нижнего белья также могут способствовать распространению ВПЧ.

Линимент меглюмина акридонацетата, применяемый после лазеродеструкции проявлений ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска, показал высокую клиническую эффективность, что выражалось в снижении частоты рецидивов, уменьшении средней площади высыпаний и количества элементов сыпи в случае раннего рецидивирования. Таким образом, линимент меглюмина акридонацетата может быть рекомендован в качестве дополнительного противорецидивного лечения после деструкции клинических проявлений ПВИ.

Сведения об авторах

Ласеев Д.И. — https://orcid.org/0000-0001-6319-7902

Ласеева М.Г. — https://orcid.org/0000-0002-3503-373Х

Автор, ответственный за переписку: Ласеев Д.И. —
e-mail: laseevd@mail.ru