Проблема психических нарушений при сифилисе в последние годы приобрела особое значение. В практике врачей-дерматовенерологов актуальность нейросифилиса (НС), который возникает в 25—40% случаев, в последние годы растет [1]. Так, в Санкт-Петербурге в 2012 г. заболеваемость НС превышала среднероссийский показатель почти в 3 раза [2]. Частота психических нарушений при НС колеблется в диапазоне 17—51% [3]. Психические расстройства доминируют в клинической картине заболевания при поздних стадиях НС, проявляясь различными симптомами — психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями, аффективными нарушениями, снижением памяти, неадекватным поведением [4]. Несмотря на то что классический прогрессивный паралич в настоящее время встречается редко, за последние годы в зарубежной литературе опубликовано значительное число работ, в которых описаны клинические случаи манифестации НС с психических нарушений [5—13]. Однако психические нарушения могут возникать у пациентов с сифилисом и без поражения центральной нервной системы (ЦНС): их доля, по данным некоторых исследований [14], достигает 68%. Отдельно в ряду психических нарушений при сифилисе стоят нозогенные реакции на факт заболевания, что является глубоко стигматизирующим состоянием, способным вызывать аффективные расстройства разной степени выраженности по типу нарушений адаптации (реактивных состояний). Чувство тревоги может сопровождать больного на протяжении всего заболевания [15]. Острая реакция на стресс, отмеченная при сообщении о заражении сифилисом, может заключаться в изменениях психического состояния, сходных с гипо- и гиперкинетическим вариантом аффективно-шоковых реакций; с депрессивными, тревожными, апатическими, истероформными и вегетативными нарушениями [14].

Связь психических нарушений и сифилиса долгое время оставалась неясна. Характер и структура психических нарушений при сифилисе были предметом изучения специалистов не одно столетие. Значение выделения прогрессивного паралича в 1822 г. Антуаном Лораном Бейлем (Antoine Laurent Jesse Bayle) в отдельное заболевание и определения этиологической и патогенетической связи его с сифилисом трудно переоценить. Только с момента выделения прогрессивного паралича как самостоятельной болезни началась истинно научная эра в психиатрии. В классификации психозов в одном ряду с классическими синдромами — манией, меланхолией и слабоумием — впервые заняла место болезнь с действительно кардинальными признаками, характерным течением и своеобразной патологической анатомией.

Многолетнее успешное использование антибиотиков в лечении сифилиса позволило радикально сократить частоту прогрессивного паралича, однако патоморфоз сифилиса привел к существенному увеличению резистентности к лечению, и прогрессивный паралич стал вновь актуальным заболеванием в наши дни. Это обусловливает необходимость более пристального изучения вопроса психических расстройств у больных сифилисом. Анализ эволюции взглядов на психические нарушения при сифилисе может помочь в систематизации данных по научному изучению этой проблемы и позволит лучше понять причины сложившейся в наши дни ситуации.

Первые шаги в изучении психических нарушений у больных сифилисом заключались преимущественно в сборе данных, которых пока было недостаточно для системной обработки и формулирования выводов. Упоминания неврологических и психических нарушений больных сифилисом можно встретить уже в литературе конца XV века. Пандемия сифилиса в это время способствовала всестороннему изучению данной болезни. Некоторые авторы обращали внимание на неврологические и психические расстройства у больных «французской болезнью», но связывали их с другими причинами. Так, в 1519 г. Ульрих фон Гуттен (Ulrich von Hutten) упоминал о наличии у сифилитиков параличей, но приписывал их происхождение применению ртути с лечебными целями [16].

Первое патологоанатомическое наблюдение сифилитических поражений головного мозга было выполнено в 1616 г. Баллониусом (Guillaume de Baillou, или Ballonius). Он описал гуммозные новообразования в мамиллярных тельцах мозга больных сифилисом [17]. Однако в дальнейшем эти находки были забыты, и Джон Хантер (John Hunter) в XVIII веке утверждал, что сифилис никогда не поражает внутренние органы, а является исключительно заболеванием кожи. Авторитет Хантера долгое время не позволял усомниться в его выводах, что существенно затормозило изучение сифилиса [16].

Изолированные сообщения о ранее не описанной форме помешательства впервые возникли в конце XVIII века. Джон Эслэм (John Eslem), психиатр-новатор из психиатрической больницы Бедлам, описал состояние с параличом и помешательством в 1798 г. [18]. Большой шаг вперед в изучении сифилиса и психических нарушений при нем связан с именем Жана-Этьена Доминика Эскироля (Jean-Etienne Dominique Esquirol). Высказав идею, что слабоумие, осложненное параличом, неизлечимо, Эскироль начал закладывать учение о прогрессивном параличе, но не смог найти правильного объяснения этому факту и считал, что любой психоз может осложниться параличом — в такой ситуации прогноз становится, безусловно, неблагоприятным [19]. Ж.Э.Д. Эскироль считал также, что прогрессивный паралич представляет собой комбинацию двух заболеваний — душевного расстройства и паралича.

Прорывом в изучении психических нарушений при сифилисе стало первое описание прогрессивного паралича как отдельной болезни Антуаном Лораном Бейлем (Antoine Laurent Jesse Bayle) в 1822 г. [18]. Большую часть его работы составляли патологоанатомические изыскания о воспалении мозговых оболочек, которому соответствует картина прогрессивного паралича. В своей диссертации «Исследования о душевных болезнях» («Recherches sur l’arachnitis chronique») и в ряде других работ он выделил прогрессивный паралич как отдельную нозологическую единицу, основываясь на единстве характерных психических, соматоневрологических и патологоанатомических изменений. В его работах также можно встретить заметки о частом сочетании прогрессивного паралича и сифилиса, но признать связь двух состояний он был еще не готов [19].

В 1826 г. Луи Кальмейль (Louis-Florentin Calmeil) опубликовал книгу «О параличе у помешанных» («De la paralysie considérée chez les aliénés»), которая стала первой крупной монографией о прогрессивном параличе [16].

На протяжении нескольких десятилетий в научном сообществе велись споры между последователями дуалистической теории, выдвинутой Эскиролем, и сторонниками унитарной теории Бейля [19]. Параллельно с этим постепенно продвигалось изучение анатомического субстрата при прогрессивном параличе. В 1834 г. Клод Лаллеманд (Claude-François Lallemand), основываясь на результатах собственных патологоанатомических исследований нервной системы при сифилисе, определенно заявил, что сифилис вызывает поражение мозговых оболочек и вещества мозга. В 1838 и 1841 гг. Паршапп опубликовал работы «Исследование мозга» и «Теоретическое и практическое изучение душевных болезней», в которых признал нозологическую обособленность и самостоятельность прогрессивного паралича. Однако в отличие от Бейля, считавшего хронический менингит первичным процессом, Паршапп установил, что разлитое воспаление коры имеется всегда и это — патогномоничный признак, и предложил назвать болезнь «паралитическим помешательством» или «слабоумием» [19].

Существенный вклад в определение полиморфизма психопатологической картины прогрессивного паралича внес Фальре (Falret): «…бредовые идеи паралитиков, каким бы ни было их содержание, множественны, переменчивы, немотивированы, противоречат одна другой. Каждая из этих особенностей, взятая в отдельности, не позволяет нам, разумеется, поставить диагноз; но все черты, вместе взятые и столь резко выраженные, как при прогрессивном параличе, нигде больше не встречаются в таком сочетании и с такой силой» [19].

Последователь дуалистической теории, знаменитый французский психиатр Бейарже (Baillarger) обращал внимание, что во всех случаях у таких больных наблюдают слабоумие. Он считал, что эта болезнь в своей основе имеет слабоумие и паралич, а бред во всех его разновидностях является побочным симптомом, осложнением болезни. С особой полнотой он описал ипохондрический бред паралитиков, бред отрицания, бред отсутствия внутренних органов при депрессивных формах болезни, некоторые неврологические признаки и симптомы [16].

Окончательно научное общество приняло сторону Бейля уже после его смерти в 1858 г., когда во время посвященных этому вопросу заседаний парижского медико-психологического общества Бейарже отказался от своих прежних взглядов и признал полную правоту Бейля [19].

Во второй половине XIX века появился ряд работ и описаний клинических случаев, посвященных сифилису нервной системы. Одна из публикаций принадлежала Гризингеру (Griesinger), который в 1860 г. описал новую в то время форму сифилитического менингита [19].

Взгляд на сифилис как единственную, исключительную причину прогрессивного паралича высказал впервые в 1863 г. шведский ученый Кьельберг (Kjellberg). Несколько позже датчанин Иесперсен статистически показал, что 77% больных прогрессивным параличом имели в анамнезе сифилис [19]. Несмотря на уже опубликованные данные, Ласег (Ernest-Charles Lasègue) в начале 1870-х годов во Франции заявил, что настоящий прогрессивный паралич не имеет ничего общего с сифилисом, но на почве последнего развиваются иногда ложные параличи, или «парализоидные состояния» (etats paralysoides) [19].

В 1894 г. Фурнье (Fournier), знаменитый сифилидолог, окончательно убедился в исключительном значении специфической инфекции для прогрессивного паралича. Он считал, что прогрессивный паралич представляет собой парасифилис [18].

Заболеваемость прогрессивным параличом неуклонно росла. Althaus (1875 г.) в своем исследовании показал, что за период с 1838 до 1871 г. доля паралитиков в английских больницах повысилась с 12,61 до 18,11%. Увеличение диагностики прогрессивного паралича в этот период также было зафиксировано и во Франции, Берлине, Вене [21]. По данным П.Б. Ганнушкина (1901), не многим менее 1/3 душевнобольных в Москве в конце XIX века составляли паралитики, при этом он регистрировал постоянное увеличение числа заболевших прогрессивным параличом, особенно среди женщин [20, 22].

К 1900 г. заболеваемость сифилисом выросла до 5—20% населения Европы и США. К 1914 г. было зарегистрировано около 3 млн случаев сифилиса в Великобритании с заболеваемостью на уровне 7%. В русской армии в 1907 г. сифилисом болели 20% личного состава. Если до этого болезнь была распространена преимущественно в «высшем обществе», то в это время сифилис распространился среди других слоев населения. Женщины стали болеть с такой же частотой, как и мужчины [23].

Научное изучение сифилиса нервной системы началось в конце XIX века, когда А. Альцгеймер (Alois Alzheimer) описал сифилитические поражения ЦНС — острый сифилитический менингомиелит и энцефалит [4]. В начале XX века изучали в основном поздние формы НС — прогрессивный паралич, спинную сухотку, цереброспинальный сифилис. Больные Н.С. в то время составляли существенную часть госпитализированных в неврологические и психиатрические стационары.

В изучении психопатологии при сифилисе большую роль сыграл Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin). Его монография 1903 г., посвященная прогрессивному параличу, до сих пор считается одним из лучших психопатологических описаний этого заболевания. Автор не сомневался в органической природе прогрессивного паралича и считал, что она будет скоро открыта. Он также рассматривал прогрессивный паралич как своеобразную модель для других заболеваний [24].

Всю свою жизнь известный немецкий психиатр Рихард фон Крафт-Эбинг (Richard von Kraft-Ebing) настойчиво работал над вопросом об этиологии прогрессивного паралича. Он был убежденным сторонником Эрба и Фурнье. В 1897 г. он сделал сообщение на московском международном съезде о 9 паралитиках, которым были сделаны прививки сифилиса, причем все эти больные оказались иммунными. Рихард фон Крафт-Эбинг сделал вывод, что последние уже были заражены сифилисом [25].

Окончательно первопричина прогрессивного паралича была установлена в начале ХХ века благодаря ряду важнейших научных открытий. Изучение этиологии прогрессивного паралича началось с попыток экспериментального заражения животных. Исследованиями в этом направлении занимались И.И. Мечников, Э. Ру и Д.К. Заболотный, привившие в 1903 г. сифилис обезьянам — шимпанзе и павианам. В микропрепаратах были обнаружены плохо преломляющие свет микроорганизмы, однако их наличие не связывали с возникновением заболевания [23]. В 1905 г. ученые-микробиологи Фриц Шаудин (Fritz Schaudinn) и Эрах Гофман (Hoffmann) в выделениях из язв на теле больных обнаружили бактерию в виде спирали — спирохету. Протозоолог Шаудин в поле микроскопа выявил ее в неокрашенных нативных мазках, приготовленных венерологом Гофманом из папулы больной сифилисом женщины. Так как бактерия плохо подвергалась окрашиванию, то ученые назвали ее бледной. Позднее удалось выделить подвид бледной спирохеты — трепонему. Таким образом, возбудитель сифилиса получил окончательное название «бледная трепонема» [18].

Еще одна важная веха в истории болезни — открытие реакции Вассермана. В 1906 г. ученые Нейссер (Albert Ludwig Sigesmund Neisser), Брук (Carl Bruck) и Вассерман (August Paul von Wassermann) в ходе лабораторного исследования зафиксировали реакцию сыворотки крови на возбудитель сифилиса, сопровождающуюся появлением специфичных антител. Было установлено, что эта реакция дает положительный результат как в крови, так и в цереброспинальной жидкости паралитиков почти в 100% случаев. Данный метод получил название «реакция Вассермана» (или сокращенно RW). Анализ на сифилис RW стал единственно достоверным методом диагностики вплоть до середины ХХ века. Он также позволял выявить латентные, скрытые формы сифилиса, без клинических проявлений.

Все сомнения об этиологии сифилиса были полностью исключены, когда японец Г. Ногуши (H. Noguchi) и англичанин Дж. Мур (J. Moore) обнаружили бледных трепонем в паренхиме мозга у пациентов, умерших от прогрессивного паралича. Ученые опубликовали результаты своих исследований в 1913 г. в английском «Journal of experimental Medicine». Это открытие заставило пересмотреть принципиальный вопрос о парасифилисе. С этого момента прогрессивный паралич стали рассматривать как одну из форм позднего сифилиса с крайне своеобразной клинической картиной [26].

Это открытие вызвало некоторую обеспокоенность в психиатрическом сообществе. Бейль, описывая результаты своих исследований, надеялся, что понимание патофизиологии прогрессивного паралича приведет к его излечению, хотя в его время соотношение смертности от паралича к выздоровлению составляло 30:1. Однако прорыв в лечении не произошел. По данным Рейнора (Raynor), за период с 1911 по 1918 г. 87% госпитализированных по поводу прогрессивного паралича умерли, у 9% зарегистрировали некоторое улучшение состояния и лишь у 3,5% — ремиссию [20].

В 1943 г. американец Джон Махони (John Mahoney) применил пенициллин, открытый англичанином Александром Флемингом (Alexander Fleming) в 1929 г., что стало прорывом в терапии сифилиса. Все применявшиеся до этого методы (лечение ртутью, йодистым калием, висмутом, арсферамином; малярия-терапия) не давали хорошего результата [20, 27, 28]. Зачастую пациенты быстро умирали от побочных эффектов терапии. Использование антибиотиков позволило значительно снизить долю поздних форм сифилиса в структуре заболевания. Представляют интерес статистические данные по Москве и Московской области: в 1928—1930 гг. на НС приходилось 10% органических заболеваний нервной системы, а в 1951—1955 гг. — 2,6% [29].

Активное применение антибиотиков в лечении сифилиса позволило значительно снизить его распространенность и, как следствие, практически полностью исключить прогрессивный паралич из практики психиатров.

Новый пик заболеваемости сифилисом непосредственным образом связан с появлением ВИЧ и эпидемией СПИДа, возникшей после 1985 г. Заболевание, которое некоторые ученые считали практически побежденным, фактически возродилось, причем в новом качестве. Коморбидность сифилиса и ВИЧ значительна и составляет в зависимости от изучаемой популяции от 20 до 73% [30, 31]. Многие авторы публикуют данные об установленной связи заболеваемости ВИЧ и сифилисом [31, 32]. Кроме того, отсутствие эффекта от терапии сифилиса может быть связано с наличием у больных НС ВИЧ-инфекции [33].

В последние годы зарегистрировано изменение течения сифилиса с увеличением числа атипичных и маскированных форм, что значительно затрудняет диагностику заболевания. Повсеместное назначение антибиотиков привело к патоморфозу сифилиса, к тому, что к концу ХХ века возросла частота серорезистентных форм, увеличился удельный вес НС в структуре заболевания [34]. Латентные, малосимптомные и серорезистентные формы сифилиса представляют наибольшую опасность в плане развития осложнений, приводящих к летальному исходу [35].

Таким образом, относительно благоприятные десятилетия с низким уровнем распространения сифилиса благодаря хорошему ответу на лечение антибиотиками стали причиной того, что прогрессивный паралич как психическое заболевание долгое время оставался только на страницах учебников. Однако произошедший за последние десятилетия патоморфоз сифилиса, рост резистентности к лечению привели к тотальному увеличению скрытых и латентных форм в структуре заболевания, что в свою очередь обусловливает позднюю диагностику, зачастую уже на фоне осложнений. Снова в научной литературе публикуют клинические случаи манифестации психических нарушений при НС (не всегда диагностируемые как прогрессивный паралич, несмотря на типичную клиническую картину), как будто этому вопросу не было посвящено множество монографий. Пациенты поступают для лечения в психиатрические больницы, и только там спустя какое-то время безуспешного психиатрического лечения диагностируют инфекцию и начинают лечить основное заболевание. Лечение Н.С. антибиотиками и антипсихотиками (когда это необходимо) обычно улучшает, но не восстанавливает психическое состояние (в основном из-за нейронального повреждения), но существуют и случаи полного восстановления психического статуса [5, 36]. Эти данные косвенно свидетельствуют об отсутствии настороженности по поводу прогрессивного паралича и психических нарушений при сифилисе не только у интернистов, но и психиатров. Из этого следует необходимость дополнительно акцентировать внимание врачей на этой проблеме.

Особая значимость нозогенных реакций в структуре психических нарушений при сифилисе в настоящее время объясняется тем, что в противоположность XIX веку, когда сифилис ассоциировался в глазах общественности с творческой, интеллектуальной или философской деятельностью [18], в XXI веке сифилис является стигматизирующим заболеванием, ассоциируемым в обществе с его низшими слоями. Тотальная убежденность населения в победе антибиотиков над сифилисом и малая информированность о настоящей распространенности и об особенностях заражения ведут к беспечному отношению к сексуальным контактам, часто сопровождаются рискованным сексуальным поведением и, как следствие, повышенным риском заражения ИППП, а также предопределяют абсолютную неподготовленность пациентов к новости о заражении. Комплекс этих факторов, а также недостаточная информированность о патоморфозе заболевания приводят к патологическому, преимущественно аффективному, реагированию пациентов на известие о «стыдном» заболевании. Основополагающую роль, по нашему мнению, в профилактике подобных психических нарушений у пациентов может сыграть своевременное и полное информирование пациентов об их состоянии, возможном лечении и прогнозе заболевания.

Сведения об авторах

Е.М. Чумаков — к.м.н., кафедра психиатрии и наркологии, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия; Санкт-Петербургское ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко», Санкт-Петербург, Россия; https://orcid.org/0000-0002-0429-8460

Н.Н. Петрова — д.м.н., проф., зав. кафедрой психиатрии и наркологии, Санкт-Петербургский государственный университет; orcid.org/0000-0003-4096-6208

И.О. Смирнова — д.м.н., проф., Санкт-Петербургский государственный университет; https://orcid.org/0000-0001-8584-615X

Автор, ответственный за переписку: Чумаков Егор Максимович — Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия; Санкт-Петербургское ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко», Санкт-Петербург, Россия; e-mail: chumakovegor@gmail.com