Сложный диагностический случай: синдром Бушке—Оллендорф или соединительнотканный невус?

Авторы:

Короткий Н.Г.,

Боткина А.С.

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(1):31-37.

DOI: 10.17116/klinderma20191801131

Прочитано: 7341 раз

Скачать PDF Скачать PDF (EN)

Резюме

Дисплазия соединительной ткани, представляющая собой генетически детерминированное нарушение закладки и постнатального развития, является весомой проблемой современной медицины в силу широкого распространения и возможных тяжелых последствий. Клинические проявления дисплазии соединительной ткани варьируют в широких пределах — от повышенной растяжимости кожи до сосудистых аномалий, приводящих к внезапной смерти. Большую группу в пределах дисплазии соединительной ткани составляют различные невусы, изолированные или в составе различных синдромов. Одним из редких генетически детерминированных синдромов является сидром Бушке—Оллендорф, относящийся к орфанным заболеваниям с аутосомно-доминантным наследованием. Основные клинические проявления синдрома — распространенные соединительнотканные невусы кожи, выявляемые в раннем детском возрасте, и остеопойкилия, чаще диагностируемая у взрослых. К редким проявлениям синдрома Бушке—Оллендорф относят различные пороки и поражения нервной системы (от нарушения когнитивного развития до эпилепсии). Диагностика синдрома основывается на совокупности определенных симптомов, главными из которых являются соединительнотканные невусы и остеопойкилия. В случае неполного синдрома диагностика базируется на молекулярно-генетическом исследовании, которое в силу дороговизны доступно не всем пациентам. Данный клинический случай демонстрирует трудность диагностического поиска и неоднозначность получаемых при этом результатов. Представленный клинический случай был обсужден на общегородском Московском консилиуме при участии дерматовенерологов Москвы и профессоров Н.Н. Потекаева, В.Г. Акимова, В.Н. Гребенюка, А.Н. Львова, Э.А. Баткаева, Н.Г. Короткого, О.В. Жуковой, В.А. Волнухина.

Ключевые слова

кожа
дисплазия соединительной ткани
дерматофиброз
остеопойкилия
диагностика

Дата публикации: 30.04.2020

Дисплазия соединительной ткани — это нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированное, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением, определяющее особенности ассоциированной патологии. По самым скромным данным, показатели распространенности данной группы заболеваний соотносятся с распространенностью основных социально значимых неинфекционных заболеваний. К данной группе заболеваний относится диссеминированный лентикулярный дерматофиброз (синдром Бушке—Оллендорф), являющийся редким наследственным заболеванием [1—3]. Впервые заболевание было описано Абрахамом Бушке в 1902 г. под названием «scleroderma adultorum». В 1915 г. Генрих Эрнст Альберс-Шёнберг, а затем в 1928 г. Элен Оллендорф описали еще 2 случая заболевания.

Синдром Бушке—Оллендорф представляет собой сочетание соединительнотканных невусов кожи и остеопойкилии (OMIM 166700). Частота встречаемости данного заболевания составляет 1 на 20—30 тыс. живых новорожденных, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. В основе лежит мутация гена LEMD3, расположенного на 12q14.3 хромосоме, кодирующего один из структурных белков соединительной ткани, что сопровождается чрезмерным накоплением эластина в дерме [4].

Синдром Бушке—Оллендорф обычно проявляется рано, возможна манифестация первых симптомов сразу после рождения. Как и при любом пороке развития, симптоматика весьма разнообразна и подразделяется на кожные и внекожные признаки (рис. 1).

Рис. 1. Клинические проявления синдрома Бушке—Оллендорф.

Первым симптомом заболевания является поражение кожного покрова в виде соединительнотканного невуса. Высыпания обычно локализуются на боковых поверхностях туловища, верхней трети живота, спины, пояснице, бедрах, ягодицах; представлены папулами, узлами и бляшками, слегка возвышающимися над уровнем кожи, телесного или желтоватого цвета, склонными к сетевидной, линейной или герпетиформной ориентации; могут сливаться между собой. Элементы сыпи, как правило, симметричны, однако в детском возрасте описано одностороннее расположение. Консистенция элементов мягкая, пальпация безболезненна. Субъективных ощущений от эффлоресценций обычно нет. Из других кожных изменений описаны анетодермия, ладонно-подошвенный кератоз, морфея, околосуставные подушечки.

Вторым по частоте встречаемости признаком является поражение костной системы в виде остеопойкилии (синонимы — врожденная рассеянная склерозирующая остеопатия, врожденная пятнистая множественная остеопатия), возникающей в результате очагового отложения кальция [3, 5]. Признаки остеопойкилии обнаруживаются преимущественно в костях конечностей и плечевого пояса. Клинически они не вызывают жалоб, но важны для дифференциальной диагностики. При рентгенологическом исследовании в костях выявляются мелкие округлые или овальные уплотнения спонгиозных структур костной ткани (рис. 2).

Более редкими проявлениями заболевания являются различные пороки развития сердца, ребер, зубов, лицевого скелета, глаз и т. д., эндокринные расстройства (сахарный диабет), неврологические нарушения (эпилепсия, умственная отсталость).

Диагностика синдрома опирается на сочетание типичных клинических симптомов и требует обязательного инструментального подтверждения — морфологического, рентгенологического, генетического. При гистологическом исследовании выявляют признаки соединительнотканного невуса: локальную пролиферацию эластических структур и накопление муцина в дерме. Для подтверждения синдрома Бушке—Оллендорф необходимы дополнительные методы окраски гистопрепаратов по Вейгерту, по Ван-Гизону, толуидиновым синим и сравнение с биоптатом здоровой кожи (рис. 3).

Рис. 3. Морфологическое исследование биоптата (кожа передней брюшной стенки) пациента с синдромом Бушке—Оллендорф. а — участки уплотнения коллагеновых пучков без признаков склерозирования (окраска гематоксилином и эозином; ×40); б — утолщенные пучки эластических волокон, ориентированные в различных направлениях (окраска по Ван-Гизону, ×40).

При невозможности постановки диагноза с помощью рутинных методов применяют молекулярно-генетическую диагностику, заключающуюся в поиске мутаций в гене LEMD3. Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное, хотя возможны и неблагоприятные варианты, приводящие к развитию злокачественных новообразований в области остеопойкилии.

Демонстрацией нашего клинического случая мы хотим показать сложность диагностики и дифференциальной диагностики генодерматозов.

Клинический случай

Пациент А., 5 лет. Ребенок от 6-й беременности (1-я — неразвивающаяся, 2-я и 5-я — доношенный мальчик, 3-я – медицинский аборт, 4-я — выкидыш), протекавшей на фоне угрозы прерывания, анемии, ОРВИ. Роды (третьи) путем экстренного кесарева сечения на 36-й неделе (несостоятельность рубца на матке). Масса тела при рождении 2630 г, рост 48 см, массо-ростовой показатель 55 (норма 60—80), оценка по шкале Апгар 7—8 баллов. Раннее развитие без особенностей. Грудное вскармливание до 18 мес. Вакцинация в соответствии с Национальным календарем прививок. Генеалогический анамнез отягощен по линии матери — аллергические заболевания (атопический дерматит, поллиноз), феномен Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), артропатии. У старшего сибса пауциартикулярный юношеский артрит, кольцевидная гранулема; у младшего — поллиноз, пищевая аллергия.

Мама считает ребенка больным с рождения, когда после выписки из родильного дома на передней поверхности правого бедра было обнаружено розовое пятно размером до 1 см, округлой формы с четкими контурами. Педиатр на первом патронаже расценил высыпания как проявления аллергической реакции на пищу, рекомендовал маме придерживаться диеты. В возрасте 2—3 мес у ребенка появились эритемато-сквамозные высыпания в области лица (на щеке), туловища, голеней, возникающие на фоне погрешности в питании матери. Элемент на бедре по-прежнему расценивался как проявление пищевой аллергии. Впервые по поводу высыпаний обратились к аллергологу в возрасте 6 мес, был выставлен диагноз атопического дерматита и рекомендована гипоаллергенная диета.

Прогрессирование высыпаний началось после 1,5 лет, когда после перенесенной ОРВИ начали появляться новые элементы, изменился их внешний вид (приобрели желтоватый оттенок) и консистенция (стали возвышаться над поверхностью кожи и уплотнились). Аллерголог по месту жительства назначил терапию топическими глюкокортикостероидами (адвантан) и антигистаминным препаратом 1-го поколения диметинденом (фенистил). Эффекта от терапии не отмечалось. Резкое увеличение количества высыпных элементов отметили в возрасте 3 лет после перенесенной катаральной ангины, а затем через 5 мес после кишечной инфекции (рис. 4).

С этого же времени ребенок впервые стал жаловаться на боли в ногах.

За полуторагодовалый период ребенок неоднократно консультирован различными специалистами, проходил сложные и дорогостоящие исследования (табл. 1, 2).

При осмотре в отделении состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено. Патологический кожный процесс невоспалительного характера, ограниченный, асимметричный; локализован по передней, боковой и задней поверхностям правого бедра. Представлен подкожными узлами от 0,5 до 1,5 см, желтовато-розового цвета с четкими контурами, полушаровидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, склонными к слиянию (рис. 6).

Рис. 6. Кожный процесс у ребенка А., 5 лет. Задняя и боковая поверхности правого бедра.

Пальпация элементов безболезненная; субъективно — зуд после контакта с источником тепла. Кожа вне очагов не изменена, умеренно выражен ксероз. Придатки кожи не изменены, слизистые оболочки интактны.

Рис. 5. Рентгенологическое исследование у больного А., 5 лет. а — кисти; б — стопы; в — коленные и голеностопные суставы.

При рутинном обследовании, включавшем клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, иммунный статус, патологии не выявлено. При УЗ-исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства выявлена ротация обеих почек. Невропатолог диагностировал синдром гиперактивности, аллерголог — пищевую аллергию. На момент осмотра данных, свидетельствующих о синдроме Бушке—Оллендорф, не получено. Заключительный дерматологический диагноз: соединительнотканный невус.

Рекомендации заключались в динамическом наблюдении, фотодокументировании и проведении УЗ-исследования эффлоресценций в области правого бедра 1 раз в 6 мес. По достижении ребенком совершеннолетия возможна хирургическая коррекция, заключающаяся в иссечении невоидных образований. Динамическое наблюдение необходимо, так как возможно отсроченное появление других клинических признаков, входящих в состав синдрома Бушке—Оллендорф, прогноз для выздоровления при этом неблагоприятный. Основной причиной смерти данных пациентов являются онкологические процессы (остеосаркома, хондросаркома), пороки сердца и осложненный сахарный диабет. Своевременная диагностика, грамотная дифференциальная диагностика и правильное ведение таких пациентов необходимо для профилактики осложнений.

Несмотря на схожесть клинических проявлений у ребенка с синдромом Бушке—Оллендорф (типичные кожные проявления), отсутствие типичных поломок в гене LEMD3 позволяет полностью исключить синдром Бушке—Оллендорф. Для определения прогноза необходимо продолжить диагностический поиск (иммуногистохимическое исследование соединительнотканного невуса, полноэкзомное секвенирование фибробластов кожи), что позволит дифференцировать относительно доброкачественные заболевания — множественные дермальные невусы коллагенового или эластинового типов, тяжелого мелореостоза, инвалидизирующего с возрастом.

Сведения об авторах

Н.Г. Короткий — д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, акад. Российской академии естественных наук (РАЕН), заведующий дерматовенерологическим отделением Российской детской клинической больницы (РДКБ), заведующий кафедрой дерматовенерологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-5349-7346

А.С. Боткина — к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина, врач отделения дерматовенерологии РДКБ; https://orcid.org/0000-0001-6890-2041