Ранняя диагностика злокачественных новообразований кожи: новый взгляд на решение проблемы

В последние годы проблема ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗНО) становится все более актуальной по причине роста заболеваемости за последние 10 лет примерно на 30% [1].

Поиск путей решения данного вопроса привел к попытке использования современных телемедицинских технологий, преимуществом которых является сокращение временных и энергозатрат, возможность объединения экспертных центров с удаленными медицинскими учреждениями, а также создания платформы для обучения врачей [2—5].

Профилактика и ранняя диагностика рака кожи и меланомы (М) обладают несомненным потенциалом в снижении смертности от онкологических заболеваний [6—9]. Однако скрининг ЗНО путем визуального осмотра всего кожного покрова, аналогично скринингу рака молочной железы, доказывает свою неэффективность [10—14]. По результатам визуального осмотра всего кожного покрова выявляемость ЗНО несопоставима с финансовыми, временными затратами, требует закупки специализированного дорогостоящего оборудования (Molemax, Fotofinder), а также ведет к нерациональному использованию кадровых сил [15].

Таким образом, в связи с ростом заболеваемости и низкой эффективностью скрининга ЗНО необходимо повысить информированность врачей неонкологических специальностей путем обучения их навыкам выявления подозрительных новообразований кожи.

Цель настоящего исследования — определение влияния уровня информированности специалистов первичного звена на возможности ранней диагностики опухолей кожи по клиническим и дерматоскопическим данным.

С целью повышения информированности студентов и врачей неонкологических специальностей был проведен 3-часовой мастер-класс по диагностике и дифференциальной диагностике новообразований кожи. Общее количество слушателей составил 91 человек, среди них были врачи функциональной диагностики, хирурги, врачи общей практики, студенты старших курсов медицинских вузов. Критерием участия в исследовании было отсутствие опыта проведения дерматоскопического исследования кожных покровов. Мастер-класс состоял из трех этапов. После каждого этапа проводилось анкетирование с распознаванием изображений и заполнением тестового бланка. Тестовый бланк представлял собой таблицу, горизонтальные колонки которой содержали нумерацию демонстрируемых изображений, вертикальные — четыре варианта предполагаемого диагноза: невус (Н), себорейная кератома (СК), базальноклеточный рак кожи (БКРК) и М. Для каждого этапа был подготовлен отдельный бланк. Результаты ответа на предыдущем этапе участникам были недоступны.

На первом этапе оценивался базовый уровень знаний участников исследования. С этой целью слушателям было продемонстрировано 25 изображений доброкачественных образований и ЗНО. Из 25 фотографических изображений 10 соответствовали диагнозу М, 6 — Н, 6 — БКРК и 3 — С.К. Все диагнозы были подтверждены гистологически.

После первого этапа была прочитана лекция продолжительностью 45 мин с изложением клинических признаков Н, СК, БКРК, М и демонстрацией большого количества фотографий. Целью лекции было в минимальный временной промежуток изложить основные клинические признаки наиболее часто встречающихся доброкачественных новообразований кожи и ЗНО.

Так, для поверхностно-распространяющейся М были предложены следующие признаки: медленно растущее асимметричное пятно, возникающее на здоровой коже или из предшествующего Н, с неровными границами, полихромное, размер образования более 0,7 см (рис. 1, а).

Для узловой формы М был выделен следующий клинический признак: быстрорастущее объемное образование от ярко-розового до черного цвета, возможно с изъязвлением на поверхности (рис. 2, а).

Для поверхностной формы БКРК характерно пятно розового цвета с четкими границами, наличием сосудов по типу телеангиоэктазий на поверхности. Элементы могут быть единичными или множественными, часто на фоне признаков фотоповрежденной кожи (рис. 3, а).

Узловая форма БКРК была описана следующими критериями: узел розового цвета, с телеангиоэктазиями и геморрагическими корочками на поверхности, легко кровоточащий при незначительной травматизации (рис. 4, а).

При описании клинической картины Н сделаны акценты на возникновение образования в детском или подростковом возрасте, медленный рост, проявление в виде симметричного пятна или папулы светло- или темно-коричневого цвета (рис. 5, а).

Из клинических признаков СК описано следующее: возникновение после 30-летнего возраста, симметричные и часто множественные элементы с четкими границами, желто-коричневого цвета, с бородавчатой поверхностью, характеризующиеся незначительным зудом и медленным ростом (рис. 6, а).

После лекции участникам было предложено выполнить второй этап задания. На имеющихся тестовых бланках они вновь ответили на вопросы по представленным изображениям.

Затем участникам была предложена вторая лекция продолжительностью 45 мин, во время которой были продемонстрированы основы структурного анализа дерматоскопической диагностики новообразований кожи. В процессе обучения был предложен алгоритм дерматоскопического анализа новообразований кожи, основанного на оценке цвета, структуры и диагностических «ключей» полученного изображения.

Для поверхностно-распространяющейся М были выделены следующие дерматоскопические признаки: асимметричность, полихромность, многоструктурность (см. рис. 1, б); для узловой формы М — бесструктурные области различного цвета от бело-розового до черного, наличие изъязвлений или эрозий на поверхности, отсутствие признаков доброкачественного новообразования (см. рис. 2, б); для поверхностной формы БКРК были выделены древовидные сосуды, бесструктурные области, структуры по типу «кленового листа» и «спиц колеса» (см. рис. 3, б).

Дерматоскопическая картина узловой формы БКРК была описана ярко-красными древовидными сосудами крупного диаметра, участками изъязвления или эрозирования, серо-голубыми овоидными структурами и глобулами (см. рис. 4, б).

При дерматоскопическом исследовании Н описаны симметричность, монохромность, типичная пигментная сеть, типичные точки и глобулы, бесструктурные области (см. рис. 5, б).

Дерматоскопическая картина СК описана комедоноподобными структурами, милиумподобными кистами, структурами по типу «мозговых извилин», «края, изъеденного молью», «отпечатка жирного пальца», сосудов по типу «шпилек» (см. рис. 6, б).

Итоговое анкетирование проводилось с учетом анализа двух изображений — клинического и дерматоскопического.

Таким образом, оценка результатов была проведена в три этапа: на основании исходного уровня знаний, после обучения основам клинической диагностики доброкачественных и ЗНО и с использованием навыка дерматоскопического исследования.

По результатам анкетирования, полученным на каждом из трех этапов, проводилась оценка надежности и согласованности в группе участников, рассчитывался показатель Альфа Кронбаха (ɑ) и каппы (κ) для числа участников более двух (Fleiss’ kappa). Для проведения расчетов использовали пакет прикладных программ SPSS.

После обработки тестовых бланков, заполненных участниками курса на каждом из трех этапов, нами была выполнена статистическая обработка данных.

На первом этапе диагноз М и БКРК был установлен участниками исследования в 54,5 и 68,4% случаев, на втором — в 78,5 и 87,5% случаев, на третьем — 82 и 93% случаев соответственно. Диагноз С.К. на первом этапе был правильно установлен в 26% случаев, на втором — в 41,8%, на третьем — в 78%.

Некоторые затруднения возникли в дифференциальной диагностике невусов. Истинно-положительные результаты на первом этапе составили 43%, на втором — 71,5%, на третьем — 65% соответственно (рис. 7).

Показатели чувствительности диагностических тестов увеличивались от этапа к этапу для М (первый этап — 0,552, второй — 0,787, третий — 0,827), БКРК (0,697, 0,876, 0,933 соответственно) и СК (0,262, 0,418, 0,791 соответственно). Распознавание изображений Н, показатели чувствительности снизились от второго к третьему этапу (0,439, 0,719, 0,657 соответственно) (см. таблицу).

Динамика показателей специфичности диагностических тестов изменялась прямо пропорционально от этапа к этапу для М — 0,852, 0,922, 0,961; для БКРК — 0,792, 0,882, 0,955; для Н — 0,895, 0,946, 0,967; кроме СК, при которой специфичность на первом этапе составила 0,831, на втором 0,913, на третьем 0,876, т. е. уменьшилась на третьем этапе, что привело к увеличению ложноположительных результатов (см. таблицу).

На втором этапе (после прохождения участниками обучающего семинара по ЗНО) значение параметра Фляйс Каппа составило 0,22, а показатель Альфа Кронбаха — 0,853, что может быть интерпретировано как имеющее справедливую (достоверная) степень согласованности.

На третьем этапе (после прохождения участниками обучающего семинара по дерматоскопии ЗНО) значение параметра составило 0,41, а показатель Альфа Кронбаха — 0,603, что может быть интерпретировано как умеренная степень согласованности.

Короткие обучающие семинары для врачей неонкологических специальностей и студентов старших курсов медицинских вузов могут стать эффективным инструментом повышения информированности с целью раннего выявления опухолей кожи.

При этом необходимо отметить, что малый объем информации по дерматоскопической диагностике не позволяет в полной мере использовать метод после прохождения 3-часового мастер-класса. Использование дерматоскопии для ранней диагностики М должно быть в компетенции узкого специалиста, владеющего методом в совершенстве.

Результатом обучения явился достаточно высокий уровень согласованности между участниками после прохождение краткого лекционного курса по клинической диагностике новообразований. Кратковременное обучение позволяет врачам неонкологических специальностей заподозрить ЗНО с возможностью последующего направления пациентов в специализированные центры и эффективного использования теледерматологических технологий для дистанционного консультирования.

Сведения об авторах

О.Е. Гаранина — к.м.н., асс. каф. кожных и венерических болезней, научный сотрудник, врач-онколог отделения реконструктивной и пластической хирургии Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-7326-7553

О.Е. Лебедева — врач-дерматовенеролог ГБУЗ Нижегородской области «Дивеевская ЦРБ им. акад. Н.Н. Блохина» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-2546-9660

И.Л. Шливко — д.м.н., зав. каф. кожных и венерических болезней, руководитель Центра диагностики и лечения опухолей кожи Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.

https://orcid.org/0000-0002-7326-7553

И.А. Клеменова — д.м.н., первый проректор — проректор по научной работе ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0003-1042-8425

Е.В. Донченко — руководитель отдела инновационного развития и трансфера технологий ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-4711-5951

М.В. Дардык — врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-4489-7660

Сомасундарам Субраманиян — врач-онколог ГБУЗ Нижегородской области «Дивеевская ЦРБ им. акад. Н.Н. Блохина» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-8540-6936

Е.С. Бабушкина — студентка VI курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Миздрава России. https://orcid.org/ 0000-0002-4877-4510

Л.А. Каган — студент VI курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. https://orcid.org/ 0000-0001-9501-4744

Концепция и дизайн исследования — О.Е. Гаранина, И.Л. Шливко, И.А. Клеменова

Сбор и обработка материала — М.В. Дардык, С. Субраманиян, Е.С. Бабушкина, Л.А. Каган

Статистическая обработка данных — Е.В. Донченко

Написание текста — О.Е. Гаранина, О.Е. Лебедева

Редактирование — И.Л. Шливко, И.А. Клеменова

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — O.E. Garanina, I.L. Shlivko, I.A. Klemenova

Collecting and interpreting the data — M.V. Dardyk, S. Subramanian, E.S. Babushkina, L.A. Kagan

Statistical analysis — E.V. Donchenko

Drafting the manuscript — O.E. Garanina, O.E. Lebedeva

Revising the manuscript — I.L. Shlivko, I. A. Klemenova

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Гаранина Оксана Евгеньевна — ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия. e-mail: oksanachekalkina@yandex.ru

Corresponding author: Garanina Oxana Evgenjevna — Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russia, Nizhny Novgorod, Russia. e-mail: oksanachekalkina@yandex.ru