Базально-клеточный рак кожи — местно деструирующая и медленно распространяющаяся опухоль, возникающая из эпидермиса или волосяных фолликулов, в которой периферические клетки похожи на клетки базального слоя эпидермиса и которая редко метастазирует. Несмотря на медленный рост и низкий потенциал к метастазированию, базально-клеточный рак кожи (БКРК) является одной из самых актуальных проблем в дерматоонкологии в связи с высокими показателями заболеваемости, разнообразием клинических форм и частыми рецидивами после любых методов лечения [1—3].

Как отдельная нозологическая единица БКРК не входит в статистические формы отчетности как в нашей стране, так и за рубежом. В РФ оценить реальную заболеваемость можно только исходя из анализа показателей рака кожи (исключая меланому), принимая во внимание, что около 70% в этой группе занимает БКРК [1]. За десятилетие с 2005 по 2015 г. заболеваемость раком кожи увеличилась с 22,3 до 26,7 на 100 тыс. населения. Необходимо отметить, что на территории РФ есть регионы, в которых показатель превышает 40 на 100 тыс. населения (республика Адыгея — 47,83; республика Ингушетия — 41,07; республика Карачаево-Черкесия — 41,77) [1]. В качестве сравнения показателей заболеваемости в РФ и европейских странах можно воспользоваться данными по Великобритании, где заболеваемость немеланомным раком кожи составляет от 180 до 230 на 100 тыс. населения в зависимости от территории [2].

В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак кожи занимает третье место у мужчин после рака легкого и предстательной железы, а у женщин — второе после рака молочной железы [1].

Столь высокие показатели заболеваемости и темпы ее роста обусловлены, с одной стороны, изменением образа жизни с активным использованием естественного и искусственного УФ-излучения. С другой стороны, именно в последнее десятилетие в диагностический стандарт активно вошел метод дерматоскопии, позволяющий с высокой степенью вероятности устанавливать данный диагноз даже на самых ранних стадиях развития опухоли. В то же время 10-кратное превышение показателей заболеваемости раком кожи в европейских странах косвенно свидетельствует о недостаточной выявляемости опухолей кожи в нашей стране.

Согласно международной патоморфологической классификации опухолей кожи ВОЗ (WHO, 2006) выделяют следующие формы БКРК [3]:

1) поверхностная;

2) узловая (солидная);

3) микроузловая;

4) инфильтративная;

5) фиброэпителиальная;

6) базально-клеточная карцинома с придатковой дифференцировкой;

7) метатипическая;

8) ороговевающая базально-клеточная карцинома.

В повседневной практике используется клиническая классификация по Фицпатрику, в которой выделены следующие подтипы БКРК [3, 4]:

1) поверхностный;

2) нодулярный;

3) пигментный;

4) склеродермоподобный;

5) фиброэпителиома Пинкуса.

Поверхностная форма представлена эритематозным пятном, напоминающим нумулярный дерматит (рис. 1, а).

Узловая (нодулярная) форма представлена чаще одиночным образованием полушаровидной формы, розового или серо-красного цвета с перламутровым оттенком. Поверхность опухоли гладкая, в центре могут наблюдаться эрозия или язва, покрытые тонкой геморрагической корочкой. Край элемента окружен тонким валиком, состоящим из мелких «жемчужин» (рис. 2, а)

Пигментная форма может быть подтипом нодулярной или поверхностной форм БКРК, может быть представлена гиперпигментированным пятном или папулой с выраженной серо-черной окраской (рис. 3, а).

Склеродермоподобная форма характеризуется рубцовоподобным участком желтовато-белесоватого цвета с четкими границами, иногда по периферии определяются «жемчужные» папулы, точечные участки гиперпигментации или эрозии различных размеров (рис. 4, а).

Фиброэпителиома Пинкуса представляет собой розовый узел плотноэластической консистенции, напоминающий мягкую фиброму. Практически не подвергается эрозированию. Чаще располагается в нижней части спины (рис. 5, а)

Выделяют форму БКРК, ассоциированную с плоскоклеточной дифференцировкой – метатипический БКРК. Клинически эта форма имеет признаки и БКРК, и плоскоклеточного рака. Часто опухоль представлена узлом с изъязвлением, покрытым геморрагической корочкой, появляющийся на фоне актинического кератоза (рис. 6, а).

Отдельного внимания заслуживает синдром Горлина—Гольца (син.: синдром базально-клеточного невуса, невоидный базально-клеточный синдром). Редкое аутосомно-доминантное заболевание, связанное с множеством фенотипических аномалий. Распространенность синдрома варьирует от 1 случая на 56—164 тыс. населения. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто (1:1,3), фототип не имеет значения [6]. Все известные на сегодняшний день пациенты с синдромом Горлина—Гольца — носители мутации в гене PATCHED1, находящемся на длинном плече 9 хромосомы [6]. PTCH 1 играет основную роль в сигнальном пути hedgehog, необходимом для нормального формирования тела и конечностей у многоклеточных организмов [7].

У пациентов с синдромом Горлина—Гольца выявляют многочисленные аномалии, наиболее характерными из которых являются ладонно-подошвенные вдавления, одонтогенные кисты челюсти и опухоли, такие как медулобластомы, множественные БКРК. Проявления БКРК клинически не отличаются от спорадических случаев, могут носить признаки поверхностного или узлового типа БКРК. Для синдрома характерно появление опухолей в раннем возрасте.

В настоящее время дерматоскопия является неотъемлемой частью клинического обследования пациента с новообразованиями кожи. Дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия, дермоскопия, поверхностная микроскопия кожи) — неинвазивный метод исследования новообразований кожи при помощи дерматоскопа, оборудованного дополнительным освещением (режим поляризованного и неполяризованного света) и увеличением. При работе в режиме неполяризованного света используют иммерсионное средство, которое уменьшает отражение света, рефракцию и дифракцию. Изменившиеся физические параметры кожи позволяют сделать эпидермис существенно более прозрачным для света. Поляризованные дерматоскопы оснащены поляризующими фильтрами, при прохождении через которые свет приобретает упорядоченный характер и обеспечивает его отражение от более глубоких слоев кожи без использования иммерсионного средства. Таким образом, оба режима дерматоскопии позволяют обеспечить неинвазивную прижизненную визуализацию с увеличением в 10, 20, 40 и 50 раз подповерхностных анатомических структур эпидермиса и папиллярной части дермы, которые в обычных условиях неразличимы невооруженным глазом.

В отечественных и зарубежных клинических рекомендациях (Ассоциация онкологов России, National comprehensive cancer network) выделены группы факторов риска рецидивирования БКРК. Все факторы разделены на две группы – высокого и низкого риска рецидивирования, на основании клинических (локализация, размер, четкость границ), анамнестических (первичная или рецидивная опухоль, наличие в анамнезе иммуносупрессии и проведенной лучевой терапии) и гистопатологических данных (гистологический тип и периневральная инвазия) [8, 9]. В настоящее время дерматоскопические критерии не учитываются в оценке риска.

В то же время дерматоскопические признаки БКРК описаны более 10 лет назад, и за это время сформирована научная база, доказывающая высокую эффективность данного метода в диагностике опухолей кожи, в частности БКРК [10]. Дерматоскопические критерии БКРК были неоднократно сопоставлены с патоморфологическими признаками, что подтвердило высокую чувствительность и специфичность дерматоскопии [10, 11]. Дерматоскопическая вариабельность БКРК определяется сочетанием различных факторов, таких как патоморфологический тип, локализация новообразования, пол, возраст, фототип [12].

Цель настоящей работы — обоснование возможности использования дерматоскопического исследования в определении степени риска рецидивирования БКРК с последующим выбором тактики лечения.

В период 2015—2017 гг. на базе отделения реконструктивно-пластической хирургии ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России были обследованы 214 больных от 38 до 89 лет с различными формами БКРК (всего 295 элементов): с поверхностной — 103, нодулярной — 79, пигментной — 48, склеродермоподобной — 46, фиброэпителиомой Пинкуса — 19.

От всех пациентов получено добровольное письменное согласие на участие в исследовании в соответствии с декларацией ВМА в Хельсинки.

Всем участникам было проведено:

— клиническое обследование;

— дерматоскопическое исследование новообразования подозрительного на БКРК с использованием дерматоскопа Heine Delta 20 (Heine Optotechnik, Германия) цифрового фотоаппарата Canon D1000 («Canon Inc.», Япония) для получения цифрового дерматоскопического изображения с 10-кратным увеличением, фотоадаптера Hein Delta 20/Canon («Hein Optotechnik», Германия), диагностических алгоритмов Pattern analysis; в качестве иммерсионного средства при дерматоскопии использовали ультразвуковую диагностическую пасту средней вязкости;

— моделирование контуров и дерматоскопических признаков новообразования с учетом его ориентации при помощи прозрачной пленки;

— инцизионная биопсия подозрительных на БКРК новообразований кожи;

— оперативное лечение в объеме широкого иссечения злокачественных новообразований в ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России;

— гистологическое исследование послеоперационного материала с традиционной окраской гематоксилином и эозином; срезы выполняли в соответствии с метками, нанесенными на прозрачную пленку, путем прикладывания на поверхность постоперационного образца;

— дерматоскопически-патоморфологические сопоставления с использованием цифровых изображений.

В результате проведенных дерматоскопически-патоморфологических сопоставлений выявлены следующие закономерности (см. рис. 1, г; 2, г; 3, г; 4, г; 5, г; 6, г).

— Древовидные сосуды — неравномерно ветвящиеся ярко-красного цвета сосуды большого диаметра, расположенные на поверхности опухоли [12]. При патоморфологическом исследовании этот признак соответствует растянутым сосудам в дерме — неоангиогенезу, что часто сопровождает опухолевый процесс [13]. Древовидные сосуды чаще встречаются при узловой форме, но также и при других формах БКРК. Наличие этого признака может определяться как фактор высокого риска рецидивирования.

— Поверхностные тонкие телеангиоэктазии — короткие тонкие линейные сосуды с малым количеством разветвлений. Патоморфологически данный признак соответствует телеангиоэктатическим сосудам сосочкового слоя дермы [14, 15]. Этот признак чаще встречается при поверхностной форме БКРК, что соответственно можно расценивать как фактор низкого риска рецидивирования.

— Серо-голубые овоидные структуры — структуры с четкими границами, сливающиеся или близко расположенные друг к другу, овальной формы по размерам крупнее, чем глобулы. При морфологическом исследовании они соответствуют четко ограниченным опухолевым гнездам с пигментированными включениями, проникающими в дерму. Эти структуры встречаются при всех формах БКРК, кроме поверхностной [16]. Серо-голубые овоидные структуры можно относить к факторам высокого риска рецидивирования.

— Множественные серо-голубые точки и глобулы — многочисленные свободно расположенные овальные структуры, которые по размеру меньше гнезд. Их патоморфологическое соответствие — небольшое, округлое опухолевое гнездо с центральной пигментацией, локализующееся в сосочковом и/или ретикулярном слое дермы [16]. Этот дерматоскопический признак может быть представлен при всех формах БКРК, реже при поверхностной, что позволяет относить этот признак к факторам высокого риска рецидивирования.

— Локализованная группа точек — скопление серых точек. Патоморфологически этот признак соответствует свободному расположению пигмента вдоль дермоэпидермального соединения и/или меланофагам в сосочковом и ретикулярном слоях дермы [16]. При выявлении этого дерматоскопического признака можно говорить о низком риске рецидивирования.

— Рисунок по типу «кленового листа» представляют собой овальные, коричневые или серо-голубые радиарно расположенные структуры. Патоморфологически они соответствуют мультифокальным опухолевым гнездам с включениями пигмента, расположенным в эпидермисе, реже в сосочковом слое дермы. Опухолевые гнезда соединены между собой и располагаются по отношению друг к другу радиарно [16, 17]. Этот признак встречается при всех формах БКРК, но чаще при поверхностной, что позволяет относить этот признак к факторам низкого риска рецидивирования.

— Структуры по типу «спицы колеса» представлены в виде радиальных линий от серого до темно-коричневого цвета, выходящих из одной точки. При патоморфологическом исследовании они соответствуют возникающим опухолевым гнездам, которые связаны с эпидермисом и характеризуются вееро-подобным разветвлением с центральным участком пигментации [18]. Структуры по типу «спицы колеса» могут встречаться при всех формах БКРК, но чаще при поверхностной; относятся к фактору низкого риска рецидивирования.

— Концентрические структуры определяются как неправильной формы глобулы разного цвета (синий, серый, коричневый, черный) с более темным центральным участком, которые, возможно, представляют собой вариацию или «предшественник» структур по типу «спицы колеса» [13]. Этот дерматоскопический признак может быть представлен при всех формах БКРК, чаще при поверхностной, и может быть отнесен к факторам низкого риска рецидивирования.

— Изъязвление при дерматоскопическом исследовании представлено как бесструктурная область желтого, красного или черного-красного цвета. При патоморфологическом исследовании участки изъязвления характеризуются отсутствием эпидермиса, как правило, покрыты геморрагической корочкой [19]. Изъязвление обычно сопровождает узловые формы опухоли, и этот признак можно отнести к факторам высокого риска рецидивирования.

— Множественные участки эрозирования малого размера — небольшие коричнево-красного или коричнево-желтого цвета корки. Патоморфологически этот признак соответствует тонким коркам, покрывающим поверхностные нарушения целостности эпидермиса, и чаще ассоциированы с поверхностными формами БКРК [19]. Участки эрозирования могут быть отнесены к факторам низкого риска рецидивирования.

— Белесовато-розовые бесструктурные области встречаются при поверхностной форме БКРК и патоморфологически представляют собой диффузный дермальный фиброз или фиброзную опухолевую строму [13].

— Короткие, видимые и светящиеся в поляризованном свете белесоватые полосы (хризалиды) можно увидеть только при использовании поляризованной дерматоскопии как ортогональные короткие и толстые непересекающиеся линии. Они могут свидетельствовать при патоморфологическом исследовании о наличии коллагеновой стромы и фиброза дермы [14, 20]. Последние два дерматоскопических признака относятся к факторам высокого риска рецидивирования.

С учетом описанных дерматоскопически-морфологических корреляций можно констатировать, что различным типам опухоли соответствует собственная дерматоскопическая картина [12, 14, 21—23].

Так, например, для поверхностных форм БКРК характерны древовидные сосуды, множественные участки эрозирования или изъязвления малого размера, покрытые оранжево-красными и темно-коричневыми корочками, бесструктурные области от белесовато-розового до красного цвета, хризалиды и коричневого или серого цвета пигментные структуры (серо-голубые глобулы, концентрические структуры, структуры по типу «кленового листа» и «спицы колеса») (см. рис. 1, в, г) [24].

Дерматоскопическая картина узловой формы БКРК представлена ярко-красными древовидными сосудами крупного диаметра, пронизывающими всю поверхность опухоли [25]. При локализации процесса на нижних конечностях, помимо древовидных сосудов, могут встречаться и сосуды по типу «шпилек». Сосуды и белесоватые короткие полосы (хризалиды) в основном визуализируются на фоне розово-красной бесструктурной области при исследовании в поляризованном свете. Выявляют участки изъязвления крупных размеров, часто покрытые темно-коричневой геморрагической корочкой. При пигментированной форме встречаются серо-голубые овоидные структуры и глобулы (см. рис. 2, в, г).

Инфильтративная форма БКРК, включающая склеродермоподобную, характеризуется наличием древовидных сосудов, рассеянных на фоне белесоватой бесструктурной области без четких границ с менее выраженными разветвлениями, чем при поверхностных формах (см. рис. 4, в, г) [25].

Фиброэпителиома Пинкуса дерматоскопически характеризуется древовидными и периферически расположенными точечными (или клубочковыми) сосудами, хризалидами, изъязвлением с геморрагической корочкой на поверхности темно-коричневого или оранжево-красного цвета и милиумподобными кистами [25]. Пигментированная разновидность фиброэпителиомы Пинкуса характеризуется серо-голубыми точками, глобулами и концентрическими структурами (см. рис. 5, в, г).

Метатипическая форма БКРК при дерматоскопическом исследовании включает признаки базальноклеточного и инвазивного плоскоклеточного рака кожи [26]. Из признаков БКРК обычно имеются древовидные сосуды, изъязвление с геморрагической корочкой на поверхности, серо-голубые точки и глобулы, структуры по типу «кленового листа» и другие пигментированные структуры. Критериями, связанными с проявлением плоскоклеточного рака, являются шелушение на поверхности, белесоватые бесструктурные области, мишеневидные фолликулы (окружности белесоватого цвета), кератиновые массы, изъязвление с геморрагической корочкой на поверхности, полиморфизм сосудов (точечные, клубочковые, по типу «шпилек», змеевидные и др.) с характерным гало-ободком белесоватого цвета вокруг них (см. рис. 6, в, г).

Возможно сочетание как клинически, так и дерматоскопически различных форм БКРК (см. рис. 3, в, г) [26].

Дерматоскопия, наряду с диагностическими, решает и другие задачи, такие как определение границ патологического образования, выявление ранних признаков рецидива процесса и контроль за излеченностью (рис. 7, 8)

Результаты настоящего исследования позволяют рекомендовать включение дерматоскопических признаков в критерии групп риска рецидивирования БКРК наряду с анамнестическими, клиническими и патоморфологическими [8, 9, 30]. Так, при локализации опухоли диаметром менее 20 мм на коже туловища при отсутствии в анамнезе предыдущего лечения и при выявлении дерматоскопических признаков поверхностной, узловой формы или фиброэпителиомы Пинкуса целесообразно сделать выбор в пользу нехирургических методов лечения, таких как лучевая и фотодинамическая терапия, внутриочаговое введение препаратов интерферона, кюретаж с электродиссекцией, криотерапия, наружное использование противоопухолевых препаратов.

С другой стороны, локализация рецидивной опухоли на лице с диаметром патологического очага более 10 мм и наличие дерматоскопических признаков склеродермоподобной, метатипической, инфильтративной или смешанных форм БКРК свидетельствует в пользу опухолей с глубоким расположением патологических структур и подлежащих хирургическому лечению (иссечение или Mohs-хирургия).

Дерматоскопия позволяет увеличить точность диагностики различных форм БКРК. Поскольку дерматоскопические и гистопатологические признаки БКРК соответствуют, анализ дерматоскопических структур может быть использован при оценке степени риска рецидивирования БКРК. В практической работе данное соответствие можно использовать при определении адекватной терапевтической тактики при различных формах БКРК с типичной дерматоскопической картиной и имеет особое значение при принятии решения о возможности использования малоинвазивных и более привлекательных с точки зрения косметических результатов подходов (криотерапия, ФДТ, ЛЭК).

Сведения об авторах

О.Е. Гаранина — https://orcid.org/0000-0002-7326-7553