Микозы стоп: навстречу пациенту

Авторы:
  • К. В. Монтес Росель
    ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств», Москва, Россия, 125080
  • Т. В. Соколова
    ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств», Москва, Россия, 125080
  • А. П. Малярчук
    ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств», Москва, Россия, 125080
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(4): 50-56
Просмотрено: 2824 Скачано: 729

Микозы и онихомикозы стоп во всех странах мира являются значимой междисциплинарной проблемой. Это связано с ростом числа таких пациентов как в нашей стране, так и за рубежом [1—4]. Анализ данных Международного эпидемиологического проекта «Ахиллес» (1988—1997) с участием нескольких европейских государств и России показал, что среди больных, обратившихся к дерматологам и семейным врачам, доля микозов стоп (МС) составляла 22%, онихомикоза — 23% [5—7]. По данным украинских дерматовенерологов [8, 9], результаты проекта «Ахиллес» позволили выявить среди амбулаторного контингента 31% больных МС, среди которых онихомикоз диагностирован почти у половины пациентов (47%). За последние 10 лет заболеваемость МС там выросла в 2—3 раза [10]. В Республике Коми за период с 1999 по 2008 г. заболеваемость микозами кистей увеличилась на 77,4%, а онихомикозами — на 143,2% [11]. В Узбекистане эти показатели были 15 и 41% соответственно [12]. При массовом обследовании населения Гонконга М.С. зарегистрированы в 20,4% случаев, а поражение ногтевых пластин — в 16,6% [13]. Заболеваемость микозами кожи и ее придатков в настоящее время принимает эпидемический характер [14]. МС имеют не менее 5% всего взрослого городского населения [5]. Преобладание М.С. и онихомикозов стоп у жителей крупных мегаполисов дает возможность считать их «болезнями цивилизации» [15, 16].

Причины роста заболеваемости МС и онихомикозами многочисленны, но самыми важными являются несоблюдение населением санитарно-гигиенических условий в быту, в местах общественного пользования и равнодушие врачей смежных специальностей к данной проблеме [14, 17, 18]. МС встречаются в практической деятельности медицинских работников всех специальностей. Существенно, что только около 5% всех микозов являются первичными заболеваниями, в остальных случаях это вторичный процесс, возникающий при патологии различного генеза [10]. Риск заболеть МС многократно возрастает у лиц с сопутствующими заболеваниями, с возрастом он удваивается через каждые 10 лет жизни [19]. Риск возникновения онихомикозов при заболеваниях сердца и сосудов увеличивается в 20,8 раза, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта — в 3 раза, при аллергической патологии — в 2,9 раза [20]. Частота поверхностных микозов кожи у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и эндокринопатиями достигает 22,3% [21]. У лиц, страдающих МС, лекарственная аллергия развивается в 4 раза чаще, особенно при применении препаратов пенициллина [22].

Важно отметить, что МС, сопровождающиеся онихомикозами, трудно поддаются лечению, а рецидивы возможны в 25—40% случаев [23]. Этот факт обусловливает персистенцию МС за счет аутоинокуляции возбудителя из ногтей в гладкую кожу стоп. Одной из особенностей течения онихомикозов в настоящее время является тотальное поражение ногтевых пластин при высоком показателе клинической составляющей индекса КИОТОС [24]. У большинства больных МС с момента возникновения заболевания до получения необходимой медицинской помощи проходит длительный промежуток времени, несмотря на то что пациенты неоднократно обращаются по поводу соматической, эндокринной, хирургической и других видов патологии к врачам различных специальностей. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, но к врачу обращаются в 2 раза реже, чем женщины [24]. В связи с этим одним из основных направлений профилактических мероприятий при микозах и онихомикозах стоп является своевременное выявление заболевания на ранних стадиях.

Цель настоящего исследования — оценить встречаемость и особенности течения онихомикоза у больных, госпитализированных в отделения многопрофильного лечебного учреждения.

Материал и методы

Клинической базой служил многопрофильный военный госпиталь МО Р.Ф. За 6 мес 2016 г. на наличие МС и онихомикоза обследованы 98 больных, госпитализированных в различные отделения. На каждого больного заполнялась «Индивидуальная регистрационная карта» при первичном осмотре. Из лабораторных методов диагностики МС использовали микроскопию. Забор материала проводили методом скотч-проб. Результат считали положительным при выявлении истинного септированного мицелия.

Результаты собственных исследований. Активно выявлены 64 (65,3%) пациента с подозрением на дерматофитию стоп. Лабораторно диагноз подтвержден у 57 (58,2%) больных. Мужчин было в 6,3 раза больше, чем женщин (86% против 14%), что обусловлено спецификой лечебного учреждения. Почти половину пациентов (45,6%) составляла социально-активная возрастная группа от 18 до 35 лет, 1/3 (33,3%) — лица старше 55 лет и 21,1% — пациенты от 35 до 55 лет. Впервые диагноз микоза и онихомикоза стоп стационарным больным поставлен в 65% случаев.

На рис. 1 представлено распределение больных с учетом данности заболевания. Интересно отметить, что 54,4% больных имели МС более 2 лет. Это наглядно свидетельствует об отсутствии санитарной грамотности у населения, небрежном отношении к своему здоровью и отсутствии желания лечиться. Синтетическую обувь (берцы или форменные ботинки) постоянно носили 75,4% больных. Со слов пациентов, местами инфицирования грибковой инфекцией могли быть общественный душ (40,4%), бассейн (33,3%), баня (26,3%). Имея заболевание, постоянно ходили в бассейн все 33,3% больных. Это свидетельствует о том, что справки о возможности посещения бассейна дерматологами поликлиник выдавались формально без осмотра кожных покровов стоп и ногтей.

Рис. 1. Распределение больных дерматофитиями стоп с учетом давности заболевания, % (n=57).

Сопутствующую соматическую патологию органов и систем организма имели все пациенты (рис. 2). В ее структуре лидировали заболевания, по поводу которых больные получали повторные курсы антибиотикотерапии: заболевания бронхолегочной (35,1%) и гастродуоденальной (29,8%) систем. При назначении системных антибиотиков обострение дерматофитий стоп наступило в 28,6% случаев. Данный факт должен был насторожить смежных специалистов в плане решения вопроса о консультации пациентов дерматологами.

Рис. 2. Распределение больных дерматофитиями стоп с учетом сопутствующей патологии органов и систем организма, % (n=57).

Данные анамнеза позволили установить, что рецидивирующее течение дерматофитии стоп имели 35% больных. Они скрыли этот факт от лечащего врача в стационаре. Существенно, что даже при наличии онихомикоза с клинической составляющей индекса КИОТОС более 3 баллов больные получали амбулаторное лечение только топическими антимикотиками (57% микосептином и 43% нафтифином). После госпитализации в стационар всего 17,5% пациентов по их личной инициативе были направлены на консультацию к дерматологу. Эту группу составляли пациенты с осложненным М.С. Им опять назначено лечение топическими антимикотиками. У 82,5% пациентов в историях болезни имелась стандартная запись «кожа и видимые слизистые не изменены» или описание кожных покровов вообще отсутствовало.

В 2016 г. на прием к специалистам различного профиля обращались ¾ (75,4%) пациентов, в том числе почти половина (49,1%) — 2 раза и более (рис. 3). Стопы не были осмотрены врачом, выдавшим направление на госпитализацию, лечащим врачом в стационаре, врачами-консультантами в стационаре. Это наглядно свидетельствует об отсутствии у врачей смежных специальностей настороженности в отношении МС и недооценке эпидемиологической значимости данной проблемы.

Рис. 3. Частота обращения больных дерматофитиями стоп к врачам смежных специальностей в 2016 г., % (n=57).

Оценка топики дерматофитий стоп у стационарных больных (рис. 4) свидетельствует, что одновременное поражение кожи стоп и ногтей в 2,5 раза преобладало над поражением только кожи стоп (66,7% против 26,3%). Изолированный онихомикоз регистрировался крайне редко (1,7%), так же как и поражение кожи кистей (5,7%). Среди клинических форм дерматофитий стоп у стационарных больных преобладали наиболее опасные в эпидемиологическом плане (89,5%) (рис. 5). К ним относятся сквамозная форма в сочетании с интертригинозной (45,7%), сквамозно-гиперкератотическая в сочетании с интертригинозной (21%) (рис. 6, а, б) и сквамозная (17,5%). Эти больные, находясь в стационаре, посещали душевые кабины, кабинеты функциональной диагностики, физиотерапевтическое отделение, помещения для массажа и лечебной физкультуры и т. д., что не исключало возможности заражения других пациентов.

Рис. 4. Топика дерматофитий стоп у стационарных больных, % (n=57).

Рис. 5. Встречаемость клинических форм дерматофитий стоп у больных, госпитализированных в соматические стационары, % (n=57).

Рис. 6. Сквамозно-гиперкератотическая и интертригинозная формы микоза стоп.

Поражение ногтевых пластин стоп имел 41 (71,9%) больной (рис. 7). Резко преобладала гипертрофическая форма онихомикоза (73,2%). Реже регистрировались нормотрофический (14,6%) и смешанный типы (12,2%). Больные с клинической составляющей индекса КИОТОС 3 балла преобладали и составляли 2/3 выборки (68,4%), реже регистрировали больных с оценкой 4 балла (22%). Встречаемость больных с индексом КИОТОС 1, 2 и 5 баллов регистрировалась в единичных случаях (2,4, 4,8 и 2,4% соответственно).

Рис. 7. Варианты течения онихомикоза стоп у больных, выявленных активно в стационаре.

Осложнения дерматофитий стоп зарегистрированы только у 9 (15,8%) больных. Это не случайно, так как больные с острыми проявлениями дерматоза старались перед госпитализацией в стационар устранить их, нередко путем самолечения.

Заключение

Анализ данных литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют, что проблема МС имеет две важные стороны. Лицевая сторона проблемы свидетельствует о высоком уровне заболеваемости МС и ее междисциплинарной значимости для медицины в целом. Оборотная сторона проблемы состоит в том, что МС не уделяют внимание как врачи смежных специальностей, так и сами пациенты. Большинство больных МС имеют длительный промежуток времени с момента возникновения заболевания до получения необходимой медицинской помощи, несмотря на то что неоднократно обращались по поводу соматической патологии к врачам различных специальностей. Решить ее можно только при участии всей медицинской общественности и самих больных.

Одним из основных направлений общественной профилактики МС является активное их выявление у населения врачами всех специальностей и повышение санитарной грамотности населения. Информация о МС в Интернете и средствах массовой информации касается в основном рекламы антимикотических препаратов. Неслучайно М.С. становятся для населения эпидемиологически значимой проблемой. Для повышения приверженности врачей смежных специальностей в выявлении МС авторами статьи подготовлено учебное пособие для врачей «Микозы стоп: как правильно помочь больному?». В нем нашли отражение ответы на вопросы, цель которых — обосновать актуальность проблемы МС и объяснить врачам причины ее недооценки в практической деятельности. Смежным специалистам дана максимально адаптированная информация о возбудителях микозов стоп; источниках, путях и обстоятельствах заражения; контингенте населения, наиболее подверженном инфицированию микотической инфекцией. Освещены клинические проявления МС, в том числе осложненных вариантов, общие принципы лечения заболевания; основные топические антимикотики с торговыми и международными непатентованными названиями. Дана характеристика причин возможной неэффективности специфической терапии. Впервые приведен алгоритм дерматологического сопровождения пациентов с МС в соматическом стационаре. Значимы и систематизированные методы профилактики МС. В пособии подробно отражены самоконтроль за состоянием кожи стоп, правила личной гигиены, способы борьбы с потливостью стоп, профилактические мероприятия при микротравматизме, правильность ухода за ногтями и т. д. Особый акцент сделан на советы, которые должен дать врач пациенту с М.С. Детально освещены методы дезинфекции обуви. Второе пособие «Что надо знать о микозах стоп?» подготовлено для широких слоев населения России. Основные его цели — в доступной форме разъяснить населению меры профилактики МС, правила поведения при наличии заболевания; повысить приверженность к лечению, чтобы не допустить утяжеления процесса.

Малярчук А.П. — orcid.org/ 0000−0003−2559−846X

Соколова Т.В. — orcid.org/0000−0002−5450−4218

Монтес Росель К.В. — orcid.org/0000−0002−8480−4297

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Иванова М.А., Огрызко Е.В., Бендриковская А.И. Динамика заболеваемости дерматомикозами в РФ в 2003—2007 гг. Клиническая дерматология и венерология. 2009;(2):26-31.
  2. Хисматулина И. М. Микоз стоп: рационализация терапии: Дис... канд. мед наук. М. 2009;107.
  3. Vena GA, Chieco P, Posa R, Garofalo F, Bosco A, Cassano N. Epidemiology of dermatophytoses: retrospective analysis from 2005 to 2010 and comparison with previous data from 1975. New Microbiol. 2012;35(2):207-213.
  4. Budak A, Bogusz В, Тokarczyk М, Trojanowska. Dermatophytes isolated from superficial fungal infections in Krakow, Poland, between 1995 and 2010. Mycoses. 2013;56(4):422-428.
  5. Сергеев А.Ю., Бучинский О.И., Мокина Е.В., Жарикова Н.Е. Проект «Ахиллес»: эпидемиология и этиология микозов стоп и онихомикозов в конце XX века. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002;(5):47-50.
  6. Roseeuw D. Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists. J Europ Acad Dermatol Venereol. 1999;12(1):6-9.
  7. Burzykowski T, Molenberghs G, Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project. Mycoses. 2003;46(11-12):496-505.
  8. Федотов В.П. Современные вопросы диагностики и терапии дерматомикозов. Современная микология в России. Тезисы I cъезда микологов РФ. М. 2002;317.
  9. Михайлец Н.В., Святенко Т.В. Рациональные подходы к выбору местного антимикотического средства. Украинский журнал дерматологии венерологии и косметологии. 2010;36(1):70-75.
  10. Мурзина Э.А. Микозы стоп: Диагностика и лечение. Лики Украины. 2012;1-2(9-10):16-19.
  11. Бедриковская И.А. Медико-организационные аспекты профилактики дерматомикозов на муниципальном уровне: Дис. … канд. мед. наук. М. 2009;109.
  12. Абидова З.М., Цой М.Р. Эпидемиологический скрининг грибковых заболеваний в Узбекистане. Успехи медицинской микологии. Материалы III Всероссийского конгресса по медицинской микологии. Национальная академия микологии. 2005;6:38.
  13. Cheng S, Chong LA prospective epidemiological study on tinea pedis and onychomycosis in Hong Kong. Chinese med journal. 2002;115:860-865.
  14. Сергеев А.Ю., Сергеев В.Ю. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М. 2008;480.
  15. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. Руководство для врачей. СПб. 2003;158.
  16. Esim BE, Kars B, Karsidag AY, et al. Diagnosis of vulvovaginitis: comparison of clinical and microbiological diagnosis. Arch Gynec Obstet. 2010;282(5):515-519.
  17. Соколова Т.В., Монтес Росель К.В., Малярчук А.П., Саверская Е.Н. Междисциплинарное значение проблемы профилактики микозов стоп. Сборник тезисов Х Международного форума дерматовенерологов и косметологов IFDC. М. 2017;122-123.
  18. De Chauvin MF. Исследование по изучению деконтаминации стелек, колонизированных Trichophyton rubrum: эффект 1% порошка-спрея тербинафина и 1% раствора-спрея тербинафина. Украинский журнал дерматологии венерологии и косметологии. 2012;44(1):111-116.
  19. Кутасевич Я.Ф., Олейник И.А., Белозоров А.П., Пятикоп И.А., Матюшенко В.П. К вопросу о атипичных формах микозов гладкой кожи. Дерматология и венерология. 2015;70(4):96-101.
  20. Файзулина Е.В. Организация системы профилактики микозов стоп среди населения на основе факторного анализа распространенности грибковой патологии. Практическая медицина. 2014;84(8):39-43.
  21. Бурова С.А. Особенности лечения грибковой инфекции кожи и ее придатков в группах риска. Клиническая дерматология и венерология. 2014;(1):47-51.
  22. Царев С.В. Значение аллергии к грибам микромицетам в клинической практике. Росcийский аллергологический журнал. 2010;(4):11-31.
  23. Hay RJ. The future of onychomycosis therapy may involve a combination of approaches. Br J Dermatol. 2001;145(60):3-8.
  24. Сергеев А.Ю. Школа миколога «Курс-семинар». М. 2016;45.