Контагиозный моллюск, описанный впервые в 1817 г. Т. Бейтменом (Th. Bateman, 1778—1821, англ. врач), есть доброкачественное вирусное заболевание кожных покровов и слизистых оболочек, склонное к спонтанному регрессу в разные сроки от момента заражения, чаще всего в пределах 1-го года от этого момента. Контагиозный моллюск встречается повсеместно.

Возбудитель контагиозного моллюска вирус семейства Poxviridae. Это крупный, имеющий двойную ДНК-спираль вирус, морфологически напоминающий кирпич (параллелепипед в геометрии). Идентифицированы 4 его субтипа — все со схожими клиническими проявлениями, ни один из субтипов не приурочен к какому-либо определенному участку кожного покрова и слизистых оболочек. Обычно контагиозный моллюск вызывается субтипом 1, выявляемым у 98% зараженных пациентов, тогда как другие субтипы обнаружены только в редких наблюдениях. В дерматологической литературе употребляется термин «вирус контагиозного моллюска», как правило, без подразделения на субтипы. Вирус контагиозного моллюска строгий антропофил, поражающий человека в любом возрасте.

Преимущественно же поражаются дети, пик заболеваемости у которых приходится на 11—12 лет, а также тинэйджеры и молодые взрослые (в возрасте 20—29 лет), особенно ведущие активную сексуальную жизнь при частой смене партнеров. Дети заражаются при тесном контакте с лицами, инфицированными вирусом контагиозного моллюска, или с содержащими его фомитами (в быту, спорте, банях и плавательных бассейнах). Фомиты (от английского слова fomites) — любые предметы и субстанции, содержащие патогенные микроорганизмы, при тесном соприкосновении с которыми (предметами и субстанциями) возникает риск заражения. У тинэйджеров и молодых взрослых вирус передается чаще всего при сексуальных контактах, и контагиозный моллюск у этих категорий рассматривается как болезнь, передаваемая половым путем. Однако вирус контагиозного моллюска у них может передаваться и бытовым путем, при повседневных контактах и через фомиты (особенно через нижнее и постельное белье).

Инфективность вируса контагиозного моллюска возрастает в условиях тепла, влажности, скученности и особенно при снижении клеточного иммунитета, которое обусловливает генерализацию контагиозного моллюска, у страдающих ВИЧ-заболеванием, атопическим дерматитом и хроническим лимфолейкозом, а также у получающих иммуносупрессивную терапию.

Инкубационный период контагиозного моллюска четко не установлен. Считалось, что он продолжается от 7 дней до 6 мес. Согласно исследованиям последних лет, он колеблется от 14 до 50 дней.

Высыпания контагиозного моллюска представлены небольшими бесполостными элементами, не подвергающимися без дополнительных (обычно внешних) воздействий ни эрозированию, ни изъязвлению. Эти элементы не трансформируются в узлы. Со временем они подвергаются спонтанному регрессу, не оставляя стойких вторичных изменений. Возможны их рецидивы. По нашему определению, такие высыпания следует рассматривать как папулы, а не как узелки.

Типичным папулам контагиозного моллюска свойственны небольшая величина (диаметр не превышает 5—6 мм), плотная консистенция, определяемая пальпаторно, полусферическая форма, округлые очертания, резкие границы, цвет нормальной кожи, реже белый, светло-желтый или бледно-розовый и гладкая поверхность с центральным вдавлением (рис. 1). Папулы обычно окаймлены розово-красным ободком.

У детей папулы расположены на лице, туловище и конечностях и лишь изредка в аногенитальной области, что только в очень редких случаях связано с половой передачей заболевания, а также можно предположить сексуальное насилие. У тинэйджеров и у молодых взрослых в результате сексуального заражения вполне типичные папулы поражают в небольшом количестве (в пределах одного—двух десятков) область гениталий и перигенитальные зоны: анальную, промежность, лобок, нижнюю часть живота и внутреннюю поверхность бедер. У больных атопическим дерматитом, хроническим лимфолейкозом и у получающих иммуносупрессивную терапию высыпания могут быть обильными и распространенными, поражать кожу туловища и конечностей. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта и очень редко конъюнктивы и роговицы глаза. Контагиозный моллюск протекает, как правило, без субъективных симптомов: очень редко больные предъявляют жалобы на небольшой зуд и болезненность.

Течение контагиозного моллюска у тинэйджеров и молодых взрослых, не отягощенных какими-либо другими заболеваниями, охватывает обычно около 2 мес и заканчивается спонтанным излечением.

На фоне ВИЧ-заболевания контагиозный моллюск проявляется в качестве оппортунистического дерматоза за счет трансформации его субклинической формы в клиническую. Применительно к дерматозам вирусной этиологии субклиническая форма характеризуется, как известно, наличием в организме вируса и отсутствием клинических проявлений этих дерматозов или слабой их выраженностью. Контагиозный моллюск выявляется до 10% случаев у ВИЧ-инфицированных и до 30% у больных СПИДом. Вместе с тем, наступающее при СПИДе истощение иммунной системы, не приводит к поголовному или близкому к поголовному выявлению контагиозного моллюска.

В связи с этим можно предположить, что резервуар субклинического контагиозного моллюска составляет у ВИЧ-инфицированных менее 1/3 и что этот резервуар имел место у них и до заражения ВИЧ-заболеванием. С истощением этого резервуара прекращается формирование клинически определяемого контагиозного моллюска, а следовательно, и его выявление у больных СПИДом. Такое предположение вполне согласуется с результатами серологического исследования на контагиозный моллюск, оказавшимися положительными у 23% случаев обследуемых без клинических проявлений этого дерматоза: обследованы 357 жителей Австралии, составлявших репрезентативную группу ее населения.

Контагиозный моллюск у ВИЧ-инфициро-ванных впервые проявляется при низком уровне CD4+ T-лимфоцитов (350—200 клеток/мкл), что соответствует примерно последним фазам стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, согласно ее Российской классификации. На этом этапе контагиозный моллюск клинически проявляется многочисленными, до 100 и более, обычно типичными папулами не только на гениталиях и прилежащих к ним участках кожи, но и за их пределами — на туловище и конечностях, преимущественно в крупных складках, а также на шее и голове, включая волосистую часть. Чаще всего поражается верхняя часть туловища, шея и особенно лицо. При падении количества CD4+ T-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл моллюски претерпевают значительные морфологические изменения — они становятся плоскими, а порой — и резковыстоящими, их очертания — неправильными, границы нечеткими, поверхность шероховатой и нередко покрыта геморрагиями, а вокруг них могут возникать эритема и шелушение («вирусный дерматит»). Субъективно — порой сильный зуд. Подчас папулы локализуются лишь экстрагенитально.

У больных СПИДом контагиозный моллюск нередко протекает атипично, клинически симулируя разнообразные дерматозы: базальноклеточную карциному, кератоакантому, кожный рог, бородавки, внутридермальные невусы, остроконечные кондиломы, красный плоский лишай и другие дерматозы. Превалируют или могут быть единственными крупные моллюски диаметром до 10—15 мм и реже до 20 мм и более, получившие в современных публикациях наименование гигантских.

Высыпания моллюсков у больных СПИДом, как и у ВИЧ-инфицированных, могут быть многочисленными и распространенными по коже и поражать ее любые участки. Однако они могут быть и единичными, и даже одиночными. Очаги поражения кожи при ВИЧ-заболевании вариабельны по количеству, локализации и обширности. В них моллюски могут быть разрозненными, реже сгруппированными или конгломератными. Конгломерат образуется при «слиянии» мелких моллюсков, сохраняющих в нем свою «автономность»: конгломерат напоминает поверхность булыжной мостовой. Для ВИЧ-инфицированных более характерен разрозненный, а для больных СПИДом — сгруппированный или конгломератный варианты. Возможны различные сочетания этих вариантов. Контагиозные моллюски на лице, особенно сгруппированные и конгломератные, вызывают косметические беспокойства.

Контагиозные моллюски нередко осложняются различными инфекциями, преимущественно стафилококковой. В результате они приобретают эритематозную окраску, небольшую отечность, а порой и изъязвляются, вызывая болезненность. Изъязвленные моллюски в пахово-бедренных складках причиняют сильную боль, особенно при движениях. Клиническое течение контагиозного моллюска у ВИЧ-инфицированных и особенно у больных СПИДом тяжелое и длительное. Спонтанные ремиссии редки. Стандартное лечение малоэффективно или не эффективно вовсе. Все новые и новые высыпания увеличивают старые очаги поражения и создают новые, а также могут быть рассеянными по кожному покрову. Возможно изолированное поражение любого участка кожного покрова.

В частности, множественные моллюски на лице у взрослых и тинэйджеров считаются клиническим свидетельством ВИЧ-заболевания, обычно СПИДа.

Контагиозный моллюск у ВИЧ-инфициро-ванных и больных СПИДом принято рассматривать как клинический маркер прогрессирования основного заболевания и как предвестник плохого прогноза.

Вместе с тем появились сообщения, согласно которым контагиозный моллюск на фоне ВИЧ-заболевания, представляет собой не оппортунистический дерматоз, а результат недавнего заражения и поэтому он может возникать на любом этапе ВИЧ-заболевания в качестве его осложнения, в том числе — на этапе прогрессирования.

Диагностировать типичный контагиозный моллюск относительно легко на основании клинической картины. Быстрое замораживание папул жидким азотом может подчеркнуть характерное центральное вдавление. Бесспорным подтверждением диагноза служит следующий прием: при сильном сдавливании папулы двумя пальцами (манипуляцию проводят в резиновых перчатках) или анатомическим пинцетом из нее выделяется кашицеобразная белая масса. Эта манипуляция одновременно считается и лечебной. Выделение белой массы следует считать патогномоничным феноменом контагиозного моллюска.

При атипичных вариантах контагиозного моллюска для подтверждения диагноза прибегают к патогистологическому исследованию. Установлено, что патогистологическая структура контагиозного моллюска у ВИЧ-отрицательных лиц и страдающих ВИЧ-заболеванием лишена принципиальных различий.

Для контагиозного моллюска гистологически патогномоничны моллюсковые тельца (тельца Хендерсона—Патерссона), обнаруживаемые в шиповатом, зернистом и роговом слоях. Это крупные (до 35 мкм) сферические интрацитоплазматические включения, имеющие эозинофильную окраску в глубоких отделах и базофильную на поверхности (рис. 2). Клетки базального слоя не поражаются. Выявление моллюсковых телец подтверждает диагноз контагиозного моллюска.

В текущем году минуло 200 лет после первого описания контагиозного моллюска. Однако до сих пор не создано специфического лечения этой вирусной инфекции. Современное ее лечение изобилует методами, способами и лекарственными средствами раной природы. Прежде чем определиться в выборе лечения, необходимо решить вопрос: имеется ли связь высыпаний моллюсков с ВИЧ-заболеванием? В связи с этим в каждом конкретном случае контагиозного моллюска серологическими реакциями на ВИЧ-заболевание изучают состояние иммунной системы. Отсутствие в ней отклонений исключает, как правило, ВИЧ-заболевание. Теперь возникает дилемма: лечить или не лечить ВИЧ-отрицательных больных с контагиозным моллюском?

Как уже отмечалось, контагиозный моллюск подвержен спонтанному регрессу, особенно у детей, тинэйджеров и у молодых взрослых, причем относительно в короткие сроки после заражения. К тому же все виды лечения еще далеки от совершенства. Вместе с тем лечение во многих случаях дает хороший эффект. При положительном разрешении возникшей дилеммы больным со скудными моллюсками проводят местное (наружное) лечение, а больным с распространенными моллюсками проводят системное лечение.

При местном лечении свежих немногочисленных моллюсков простым и доступным методом является удаление их содержимого с последующим прижиганием. Выше отмечалось, что диагностический прием выдавливания кашицеобразной белой массы моллюска может служить и лечебным приемом. Удаление этой массы достигается также выскабливанием моллюска кюреткой с острой петлей. Затем моллюск и окружающую кожу обрабатывают 5—10% спиртовым раствором йода или, что встречается значительно реже, в такой же концентрации водным раствором нитрата серебра или другими прижигающими средствами.

Моллюски большой давности устраняют, в частности, путем их разрушения различными способами. Еще в начале прошлого столетия в России применяли с этой целью различные диатермокоагуляторы. Наблюдавшиеся неудачи и побочные эффекты, порой весьма тяжелые, воспрепятствовали распространению этого способа удаления моллюсков. Затем длительное время превалировали криогенные аппараты (криоаппликаторы, криодеструкторы и др.). В последние годы с нарастающей частотой используются лазерные устройства, разрушающие злокачественные и доброкачественные опухолевые образования, в том числе контагиозный моллюск.

Современная терапия контагиозного моллюска крайне многолика.

В нашей повседневной практике мы обычно ограничиваемся применением деструктивных методов и лазеротерапией. Так, механическое удаление элементов контагиозного моллюска традиционно включает кюретаж или вылущивание (удаление центра папул с их содержимым пинцетом). Следует подчеркнуть, что при лечении детей и низком болевом пороге у взрослых можно предварительно провести обезболивание область воздействия кобинированным препаратом для местной анестезии — кремом Эмла (у детей до 2 лет частота применения крема должна быть ограничена из-за риска развития метгемоглобинемии). Что касается лазеротерапии, то, по нашему мнению, наиболее эффективен СО₂-лазер при применении которого происходит выпаривание папулы моллюска без повреждения здоровой кожи.

Во время лечения, а также в период восстановления, пациентам следует ограничить водные процедуры, тяжелые физические нагрузки, а детям — контакт со сверстниками. Нужно избегать расчесывания пораженных мест. Постельное белье, одежда, игрушки детей, предметы личной гигиены подлежат стирке или полной замене.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.