Возрастные особенности клинических проявлений приобретенного сифилиса у детей

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, передаваемое преимущественнополовым путем, которое характеризуется длительным течением, системностью поражения [1—5].

Дети могут заразиться от взрослых, больных заразными формами сифилиса в любом возрасте: бытовым путем при уходе и тесном контакте, половым путем в результате раннего начала половой жизни или развратных действий и сексуального насилия.

Выявление сифилиса у детей представляет сложную задачу для клиницистов с ограниченностью скрининговых исследований (обследование на сифилис не входит в перечень обязательных тестов при медицинских осмотрах у детей), сложностью и многообразием клинических проявлений, их схожестью с другими инфекциями и заболеваниями, отсутствием настороженности у врачей [6—9].

В отечественной и зарубежной литературе [7, 10—12] мало освещены вопросы особенностей клиникиприобретенного сифилиса у детей.

Цель настоящего исследования — анализ возрастных особенностей клинических проявлений приобретенной сифилитической инфекции у детей.

Проведен ретроспективный сравнительный анализ историй болезни детей, больных приобретенным сифилисом, получавших специфическую терапию в стационаре ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России за 1995—2011 гг. Группу сравнения составили взрослые, больные сифилисом, проходившие лечение в тот же период. Диагноз устанавливался на основании клинической картины заболевания, анамнеза иположительных результатов серологических тестов.

Анализ клинических проявлений манифестных форм сифилиса проводился на основании данных 151 истории болезни детей до 17 лет, в том числе 2 детей с первичным сифилисом, 139 детей с вторичным сифилисом. Минимальный возраст ребенка при вторичном сифилисе составил 11 мес, при первичном —7 лет, так как в анализируемый период дети с первичным сифилисом младше 7 лет не госпитализировались.

Для сравнительного анализа были использованы данные 109 историй болезни взрослых пациентов 18—59 лет (26 пациентов с первичным сифилисом и 82 — с вторичным сифилисом кожи и слизистых). Были изучены давность заболевания, полиморфизм высыпаний, распространенность, характер и локализация высыпаний, изменение роста волос, реакция лимфатической системы, результаты серологических тестов.

Статистический анализ данных был проведен c использованием лицензионной программы Medcalc 12.2 (MedCalcSoftwarebvba, Бельгия). Сравнение проводились точным критерием Фишера, критерием χ², критерием Краскела—Уоллиса. Ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода.

В табл. 1 представлены данные по клиническим проявлениям первичного сифилиса у детей 7—14 лет, 15—17 лет и взрослых.

В группе 7—14 лет с первичным сифилисом 89% детей указывали на половые контакты с детьми старшего возраста и взрослыми в анамнезе (минимальный возраст — 10 лет), при этом указание на сексуальное насилие отсутствовало. Первичный шанкр у этих детей локализовался на половых органах. Один ребенок 7 лет был выявлен как бытовой контакт матери, у него зарегистрирован биполярный твердый шанкр (половые органы и твердое небо). Информация о возможном пути инфицирования не установленау двух детей 7 и 8 лет, при этом твердый шанкр локализовался у них на половых органах.

Все подростки и взрослые, больные первичным сифилисом, указывали анамнестически на половые контакты как вероятную причину заражения сифилисом. Твердый шанкр в 100% случаев у подростков и в 96% случаев у взрослых располагался на половых органах. Экстрагенитальная локализация шанкра (на миндалине) отмечена у одного взрослого пациента.

Наблюдались возрастные отличия в количестве твердых шанкров. У детей старше 15 лет ивзрослых более чем в половине случаев наблюдались единичные шанкры, тогда как у детей 7—14 лет преобладали (82%) случаи с двумя и более элементами, в том числе у 46% выявлялись множественные (более 3) шанкры (р=0,01).

Достоверных отличий в частоте встречаемости видов шанкра (эрозивный, язвенный, эрозивно-язвенный) у детей 7—17 лет и у взрослых не было выявлено (р=0,4). Атипичная форма (шанкр-амигдалит) выявлена в одном случае у взрослого пациента.

Достоверных отличий в частоте осложнений первичного сифилиса у детей и взрослых, таких как фимоз, индуративный отек, парафимоз и баланопостит, не было выявлено (р=0,1—0,6).

После начала специфической антибактериальной терапии подъем температуры до субфебрильных и фебрильных цифр наблюдалсяу 59,5%больных первичным сифилисом (все возраста), но у детей 7—17 лет реакция обострения чаще протекалатяжелее, по типу пиретической лихорадки, с подъ-емом температуры выше 39 °C (р=0,02).

Были изучены результаты серологических тестов до начала специфической терапии. Положительные результаты нетрепонемных (НТТ) и трепонемных тестов (ТТ) наблюдались в большинстве случаев первичного сифилиса: у 10 (91%) из 11 детей 7—14 лет, у 11 (78%)из 14 детей 15—17 лет, и у 24 (92%) из 26 взрослых. Дискордантные результаты были выявлены в 3 случаях у подростков (отрицательные НТТ при положительных ТТ), и в 2 случаях у взрослых пациентов (один случай — положительные НТТ при отрицательных ТТ, второй случай — обратный вариант).

У одного ребенка диагноз был установлен на основании обнаружения бледной спирохеты в отделяемом с поверхности твердого шанкра методом темнопольной микроскопии при отрицательных результатах серологических тестов.

Были выявлены некоторые возрастные различия в уровне реагиновых антител при первичном сифилисе (табл. 2). У детей реже выявлялись низкие титры в реакции микропреципитации (РМП<1:2) и РСКк <1:20 по сравнению с взрослыми больными (р=0,027 и р=0,04 соответственно).

Проведен анализ клинических проявлений вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек у детей 0—3, 4—7, 8—14, 15—17 лет и взрослых (табл. 3).

Клинико-анамнестические данные, соответствующие первому эпизоду вторичного сифилиса (половые контакты менее чем за 6 месдо госпитализации, указание в анамнезе или наличие при осмотре первичного шанкра или его остаточных проявлений), у детей 0—14 лет встречались достоверно реже, чем у подростков и взрослых (15, 45 и32% соответственно; р=0,005).

Возрастная группа 4—7 лет была самой малочисленной (4 ребенка). Это может быть связано с тем, что к этому возрасту дети не нуждаются в постоянном уходе взрослых, что снижает возможность бытового инфицирования сифилисом. Половой путь инфицирования возможен только в результате сексуального насилия. У детей 4—7 лет клиника сходна с младшими детьми, поэтому мы объединили детей 0—3 и 4—7 лет в одну группу (0—7 лет).

В группе детей 0—7 лет чаще (р<0,000) наблюдался ограниченный процесс с высыпаниями в одной—двух локализациях, специфические высыпания чаще носили мономорфный характер (p=0,001) и их количество чаще расценивалось как единичные высыпания (p=0,006) или умеренное количество (р<0,000).

Тогда как у детей старше 7 лет и взрослых чаще выявлялся распространенный процесс, захватывающий сразу три и более локализации (р<0,000), спе-цифические высыпания чаще выявлялись полиморфные (p=0,0011) и множественные (р<0,000).

При анализе частоты вовлеченности в патологический процесс различных локализаций были установлены возрастные отличия. В перианальной области высыпания локализовались чаще у детейдо 14 лет (p=0,000). Половые органы, туловище и шея, конечности и волосистая часть головы чаще поражались у детей старше 7 лет и взрослых (р>0,001, р>0,001, p=0,02 и p=0,05 соответственно). Локализация высыпаний на коже ладоней и подошв и в ротовой полости наблюдалась с одинаковой частотой во всех возрастах.

Изучены виды сифилидов с отдельным анализом таких разновидностей, как папулезный сифилидладоней и подошв, сифилитическая «заеда» (папулы углов рта), вегетирующие папулы (широкие кондиломы). Преобладающим типом высыпаний во всех возрастных группах являлись лентикулярные или нумулярные папулы (74% у взрослых, 75% у детей 4—7 лет и 77% у детей 0—3,8—14 и 15—17 лет). Папулезные сифилиды ладоней и подошв отмечались одинаково часто во всех возрастных группах. Частота выявления вегетирующих папул (широких кондилом) с возрастом снижалась: у детей до 14 лет в половине случаев (p<0,000), реже — у подростков почти у каждого четвертого (p=0,01), еще реже — у взрослых только у каждого десятого больного вторичным сифилисом кожи и слизистых (p<0,000).

Сифилитические «заеды» (папулы углов рта) чаще наблюдались у детей до 7 лет (p<0,000). Сифилитическая ангина (папулезная) достоверно чаще выявлялась у детей 4—14 лет, чем у подростков и взрослых (p=0,03). Сифилитический ларингит наблюдался в единичных случаях, одинаково частово всех возрастных группах.

Розеолезныевысыпания были болеехарактерны для подростков 15—17 лет и взрослых (p<0,000) и встречались у них в более чем половине случаев.

Поздние проявления (алопеция и/или лейкодерма) достоверно чаще выявлялись у детей старше 8 лет и взрослых (p=0,007), тогда как среди детей до 7 лет наблюдался лишь единичный случай мелко-очаговой алопеции.

При анализе частоты встречаемости морфологических типов элементов внутри возрастных групп также были выявлены некоторые особенности.

У детей младшего возраста (0—7 лет) преобладающими вариантами были папулезные элементы: папулы (20 из 26) и широкие кондиломыу каждого второго ребенка (13 из 26), у каждого третьего выявляли сифилитические «заеды» и специфическую папулезную ангину (по 7 из 26) (p=0,0007).

У детей с 8 до 14 лет также часто встречались папулы (77%) и широкие кондиломы вполовине случаев (49%), кроме того, часто выявлялась специфическая ангина (49%), и у каждого третьего ребенка (34%) присутствовали поздние проявления вторичного сифилиса (лейкодерма и алопеция).

В подростковом возрасте (15—17 лет) клинические проявления не отличались от таковых у взрослых. Розеолезные высыпания встречались также часто, как и папулезные: 54и 74%соответственно (p=0,06).

Были отдельно проанализированы случаи, когда клинические проявления вторичного периода сифилиса располагались изолированно (в единственной локализации) и представлены единичными/единственными элементами, что может затруднять диагностику и приниматься врачами за проявления других инфекций и заболеваний.

У 8 (31%) детей до 7 лет вторичный период сифилиса был представлен изолированными проявлениями: это были широкие кондиломы/папулы перианальной области (23%), сифилитические «заеды» (4%) и единичные папулы слизистой оболочки миндалин и твердого неба (4%). У детей 8—14 лет 4 (11%) таких случаябыли представлены также широкой кондиломой (3%) и, кроме того, единичными розеолезными элементами на коже туловища (3%) или изолированными очагами лейкодермына коже шеи (6%). У 13 (17%) детей15—17 лет изолированное поражениенаблюдалось в виде папулезных (в том числе папулезной ангины) (9%), розеолезных элементов различных локализаций (5%) или лейкодермы (3%), но не встречалось изолированное поражение перианальной области и волосистой части головы. В группе сравнения (взрослые пациенты) отмечались различные варианты папулезных элементов (в том числе эрозивные папулы, папулезная ангина) в любых локализациях (n=9, 11%), очагов лейкодермы (n=2, 3%), а также не встречающееся у детей поражение волосистой части головы в виде очагов алопеции (n=2, 3%) ив 1 (1%) случае появление розеолы в качестве реакции обострения (как единственное проявление инфекции).

На начало лечения реакция обострения отсутствовала у 76% детей до 7 лет, что было достоверно чаще, чем у подростков и взрослых (50 и 51% соответственно; p=0,04). В остальных случаях различий между выраженностью лихорадки в зависимости от возраста не выявлено.

У всех (100%) пациентов с вторичным сифилисом, и детей, и взрослых, результаты как НТТ, так и ТТ были положительны. Результаты НТТ представлены в табл. 4.

Наблюдалась тенденция к высокому уровню реагиновых антител в детском возрасте. У детейдо 14 летво вторичном периоде сифилиса реже встречались низкие титры реагиновых антител —РМП <1:2 (р=0,02), РСКк <1:20 (p<0,05).

На основании проведенного анализа составлен клинический «портрет» детей различного возраста, больных манифестными формами сифилиса.

При первичном сифилисе эрозивные и язвенные виды шанкров встречаются с одинаковой частотой, различиявыявлены только по количеству твердых шанкров (у детей 15—17 лет и взрослых преобладают единичные, а 7—14 лет – два твердых шанкра и более).Реакция обострения Яриша—Герксгеймера у детей 7—17 лет чаще протекает в более тяжелой форме по типу гиперпиретической лихорадки в сравнении совзрослыми. Низкие титры антител в НТТ встречаются реже.

В исследовании О.В. Панкратова [10] не было выявленоклинических различий между детьми и взрослыми при первичном сифилисе, что, возможно, связано с меньшим объемом выборки (14 детей от 9 мес до 14 лет) и отсутствием деления детей по возрастным группам. Н.С. Малыгина [7] при обследовании клинических проявлений 45 детей, больных первичным сифилисом в возрасте 0—17 лет, показала, что у большинства (71%)обследованных наблюдались эрозивные шанкры (в том числе множественные эрозивные — у 28%), тогда как язвенные шанкры встречались значительно реже (29%).К.В. Артамонов [12] при изучении клинической картины первичного сифилиса у подростковтакже показал преобладание эрозивных первичных эффектов (55,4%) при возрастании удельного веса язвенных сифилом (37,3%), а также значительную частоту экстрагенитальных и множественных (53,0%)сифилом при практическом отсутствии атипичных форм. В нашем исследовании не было выявлено преобладания того или иного вида твердого шанкра, но получен схожий удельный вес множественных шанкров у детей.

При вторичном сифилисе по мере увеличения возраста клинический процесс приобретает более распространенный характер, появляется истинный полиморфизм высыпаний и увеличивается количество высыпаний.

Клинические проявления у детей в возрасте 0—7 лет имеют наиболее выраженныеразличия с таковыми в других возрастных группах. Вторичный сифилис в возрасте 0—7 лет редко проявляется множественными, распространенными и полиморфными высыпаниями, чаще это папулы в единичном или умеренном количестве, занимающие не более двух локализаций, часто располагающиеся в перианальной области или ротовой полости, что затрудняет своевременное выявление заболевания.

Дети в возрасте8—14 летсочетают в себеклинические признаки вторичного сифилиса, характерные для детей до 7 лет и подростков. Дерматологические проявления вторичного сифилиса у детей 8—14 лет сходны с таковыми у взрослых (множественные полиморфные сифилиды, занимающие 3—4 локализации), но отличаются бо́льшей частотой выявления широких кондилом перианальной области (подобно детям более младшего возраста) и сифилитической ангины.

Клинические проявлениявторичного сифилиса у подростков 15—17 лет практически не отличаются от таковых у взрослых больных. Высыпания множественные, полиморфные, распространенные, в виде папул или розеолы на коже и слизистых оболочках половых органов, туловища, ротовой полостиили ладоней и подошв.

Иммуносерологическая реактивность у детей с вторичным сифилисом не имеет существенных особенностей, за исключением меньшей частоты выявления низких титров антител в НТТ.

Представленные данные согласуются с выводом Н.С. Малыгиной [7], полученным при изучении 301 случая вторичного сифилиса у детей в возрасте 0—17 лет, о немногочисленности и неяркой выраженности клинических проявлений вторичного сифилиса у детей. Тогда как в исследовании клиники у 60 детей от 9 месдо 14 лет, проведенном О.В. Панкратовым [10], отличий проявлений манифестных форм приобретенного сифилиса по сравнению со взрослыми не было получено.

Структура различных типов высыпаний при вторичном сифилисе у детей, представленная при исследовании больших выборок без разделения на возрастные периоды [7, 11] соответствует особенностям протекания вторичного сифилиса в подростковом периоде, полученным в нашем исследовании, что, возможно, связанос преобладанием детей 15—17 лет в изученных выборках.

Таким образом, клинические проявления манифестных форм сифилиса зависят от возраста пациента, что более выражено при вторичном сифилисе. Выявленные возрастные особенности должны учитываться при клиническом обследовании. Неполноценно проведенный осмотр ребенка может спровоцировать ошибкив диагностике сифилиса, что в свою очередь приведет к позднему выявлению детей, больных сифилисом.

Конфликт интересов отсутствует.