Инфекционные заболевания репродуктивной системы женщин — одна из важнейших медико-социальных проблем в связи с возможностью развития репродуктивных осложнений. Частота инфекционных урогенитальных заболеваний у женщин, обратившихся за медицинской помощью, включая инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), достигает 50% [1].

Важное значение в развитии репродуктивных нарушений имеют гонококковая, хламидийная и трихомонадная инфекции [1—4]. Кроме того, получены веские доказательства роли Mycoplasma genitalium в развитии цервицита и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [2, 3, 5]. В значительном числе наблюдений ИППП у женщин могут иметь субъективно асимптомное течение [1—4].

Наиболее значимыми нарушениями относительного баланса микрофлоры (ОБМ) являются бактериальный вагиноз (БВ) и аэробный вагинит (АВ) [6, 7].

БВ — инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, развивающийся в результате полного или частичного замещения нормальной микрофлоры (представленной преимущественно лактобактериями) высокими концентрациями других облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов [1, 3, 8].

Распространенность БВ колеблется от 4 до 80% в зависимости от группы обследованных женщин (страна проживания, национальность, характер занятости и другие факторы влияют на распространенность данного заболевания) [3, 8]. Клинические проявления БВ характеризуются наличием беловато-серых, зачастую пенистых вагинальных выделений с неприятным запахом, иногда возможны диспареуния и дизурия [1, 3, 4]. БВ может приводить к развитию послеоперационных осложнений, ВЗОМТ, перитонита, к неблагоприятным исходам беременности (преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, развитие послеродового эндометрита, самопроизвольные аборты, рождение детей с низкой массой тела) [1—4, 8]. Доказано, что БВ сопровождается повышением риска инфицирования и передачи ИППП, в том числе ВИЧ-инфекции [2, 3, 8—11]. Указанное определяет эпидемиологическую опасность БВ и снижает репродуктивный потенциал общества.

В отличие от БВ, АВ является инфекционно-воспалительным заболеванием влагалища и вульвы, обусловленным аэробными условно-патогенными микроорганизмами [6]. Распространенность А.В. составляет от 5 до 25% в различных группах [7, 12, 13]. Для пациенток с АВ характерны зеленовато-желтые вагинальные выделения, зуд, жжение, гиперемия, отек слизистой оболочки влагалища. По некоторым данным, АВ может являться более значимым фактором риска, чем БВ в отношении акушерских осложнений [6, 7, 14].

По результатам ряда исследований [1—3, 15, 16] в 50% случаев БВ протекает субъективно асимптомно. Известно, что при АВ также может наблюдаться субъективно асимптомное течение заболевания. В настоящее время недостаточно данных о распространенности асимптомных форм АВ среди небеременных женщин. В то же время показатель выявления асимптомных форм данной вагинальной инфекции у беременных составляет более 7% [13, 14, 17]. Бессимптомное течение заболеваний приводит к позднему обращению пациенток за медицинской помощью (как правило, при наличии осложнений) и позднему началу лечения. Проведение адекватного клинико-лабораторного обследования в подобных клинических ситуациях имеет большое значение.

Цель исследования — изучение распространенности ИППП и оценка состояния микробиоценоза влагалища у асимптомных небеременых пациенток.

Обследованы женщины в возрасте 18—45 лет (n=461), подлежащие профилактическому медицинскому обследованию (работающие в медицинских организациях, школьных и дошкольных учреждениях, коммунальной сфере обслуживания населения, сфере питания) на базе филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» Восточного административного округа Москвы (далее — филиал) с января по август 2014 г.

Во время приема врачи заполняли анкету следующего содержания:

— возраст пациентки;

— место работы/профессия;

— наличие жалоб/характер жалоб;

— наличие ИППП в анамнезе.

Если при заполнении анкеты не были заполнены соответствующие графы, то данные пациентки в исследование не включались.

Далее проводили взятие биологического материала для микроскопического исследования и выполнения полимеразной цепной реакции (ПЦР). Все пациентки подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Биологический материал получали из заднебоковых сводов влагалища при помощи ватного тампона. Для перенесения материала на стекло (для дальнейшего микроскопического исследования) тампон прокатывали по стеклу. В качестве метода диагностики в лаборатории филиала в соответствии с нормативными документами использовали микроскопическое исследование с окраской по Граму для выявления Trichomonas vaginalis и грамотрицательных диплококков. Все мазки, приготовленные для направления в лабораторию филиала, были высушены на воздухе и промаркированы. После нанесения биологического материала на стекло зонд-тампон помещали в пробирку с транспортной средой с муколитиком (производство ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии — ЦНИИЭ), обламывали в области насечки и оставляли в пробирках со средой для ПЦР-исследования, которое проводилось в лаборатории ЦНИИЭ. В ЦНИИЭ для ПЦР-исследования использовали следующие наборы реагентов: для экстракции ДНК — ДНК-Сорб-АМ; для выявления ДНК методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией — «АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis/M. genitalium/T.va-ginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL», «АмплиСенс Флороценоз / Бактериальный вагиноз-FL», «АмплиСенс Флороценоз / Аэробы-FL», «АмплиСенс ФлороЦеноз / Кандиды-FL» производства ЦНИИЭ. Экстракцию ДНК из биологического материала и амплификацию проводили в соответствии с инструкцией производителя.

Полученные результаты ПЦР на основе перечисленных выше методик интерпретировали следующим образом.

1. Заключение «норма» устанавливали при отсутствии жалоб, отсутствии ДНК патогенных микроорганизмов (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis) и при концентрациях ДНК лактобактерий, превышающих концентрацию ДНК Gardnerella vaginalis и/или Atopobium vaginae, ДНК энтеробактерий (семейства Enterobacteriaceae), стафилококков (Staphylococcus spp.) и стрептококков (Streptococcus spp.) более чем в 10 раз.

2. При выявлении ДНК C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis после применения ПЦР устанавливали соответствующий диагноз: хламидийная, гонококковая, трихомонадная инфекция и/или инфекция вызванная M. genitalium (ИППП) [18].

3. Заключение «бактериальный вагиноз» (БВ) устанавливали при выявлении высокой концентрации ДНК G. vaginalis и/или A. vaginae, концентрация этих бактерий в образцах была равна или превышала концентрацию лактобактерий (АмплиСенс Флороценоз/ Бактериальный вагиноз-FL) [19].

4. Заключение ПАМ устанавливали при снижении количества ДНК лактобактерий и превышении над ними ДНК аэробных микроорганизмов (энтеробактерии, стрептококки, стафилококки). Данное заключение при наличии клинических или лабораторных признаков воспаления позволяло поставить диагноз АВ [13].

5. Заключение ОБМ устанавливали при наличии условно-патогенных микроорганизмов: при обнаружении одного из видов Candida в концентрации выше 10²ГЭ/мл; при наличии концентраций лактобактерий, превышающих концентрацию G. vagi-nalis и/или A. vaginae не менее чем в 5 раз, но не более чем в 10 раз.

В работе был исследован 461 образец от пациенток, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию. Средний возраст пациенток составил 34,6±5,6 года. Не предъявляли жалоб 442 (95,8%) из 461 обследованной пациентки, и только 19 (4,2%) отмечали следующие симптомы: наличие вагинальных выделений — 13 (68,6%) пациенток, зуд — 3 (15,7%), боль внизу живота — 3 (15,7%).

В рамках действующего порядка проведения медицинского обследования при проведении микроскопического исследования биологического материала органов мочеполовой системы ни у одной пациентки не были выявлены ИППП или нарушения ОБМ влагалища.

При использовании метода ПЦР среди женщин, не предъявлявших жалоб, только для 150 (33,9%) пациенток было получено заключение «норма», т. е. они не имели жалоб и у них не были выявлены лабораторные признаки нарушений микрофлоры — БВ и ПАМ и/или ИППП. У 9 (2%) были выявлены различные ИППП. БВ, ПАМи ОБМ были выявлены у 242 (64%) бессимптомных пациенток (см. таблицу).

В настоящем исследовании асимптомное течение БВ было установлено у 36% пациенток. Полученные данные согласуются с результатами исследования M. Klebanoff и соавт. [16], которые установили частоту бессимптомного течения БВ 37,1%.

Количество асимптомных пациенток с ПАМ в нашем исследовании составило более 9%. По данным других авторов [14], даже в группе риска пациенток, имеющих жалобы, распространенность АВ колеблется от 7 до 25%, следовательно, этот показатель в нашей работе можно считать значи-мым, учитывая бессимптомное течение заболе-вания.

Среди женщин с различными жалобами нару-шения баланса микрофлорыбыливыявлены 7 (36,8%)пациенток с БВ и 2 (10,5%) с ПАМ. У 4 (21,1%) женщин был выявленОБМ, у 6 (31,5%) не было отмечено патологических лабораторных признаков, несмотря на наличие жалоб.

Согласно полученным нами результатам, C.trachomatis выявлена у 4 (0,86%) пациенток, T.vaginalis— у 4 (0,86%), M.genitalium— у 2 (0,43%), а ДНК N.gonorrhoeae не обнаружена ни у одной из обследованных женщин. В работе было показано, что БВ в значительном числе случаев ассоциирован с ИППП, что согласуется с зарубежными и отечественными данными [8, 10—12].

Относительно небольшая доля ИППП (2%) может быть связана с тем, что наибольшее число обследованных женщин составляло возрастную группу 31—40 лет (группа, в которой распространенность ИППП относительно невысока) [2, 3]. При этом у всех пациенток с ИППП и другими нарушениями микрофлоры влагалища процесс протекал субъективно асимптомно, что определяет наибольшую эпидемиологическую опасность передачи инфекции и увеличивает риск развития репродуктивных осложнений.

Различные нарушения состояния микробиоценоза влагалища являются одной из ведущих причин обращения женщин к гинекологу [1, 3]. Наиболее часто встречаемые из них — БВ и А.В. Учитывая большое количество бессимптомных форм, у пациенток, не получивших соответствующее лечение, повышается риск развития репродуктивных осложнений.

Использование метода ПЦР для выявления ДНК условно-патогенных инфекций, которые могут стать причиной различных заболеваний, таких как БВ, АВ, кандидозный вульвовагинит, и для выявления облигатных патогенов, которые не могут быть выявлены микрооскопическим методом (C. trachomatis, M. genitalium), позволило в данном исследовании выявить лиц, инфицированных ИППП, а также дополнительно выявить 185 (41,9%) случаев нарушений баланса микрофлоры влагалища. Данное исследование проводилось в группе 461 женщины, из которых только 19 (4,1%) имели субъективные симптомы урогенитальной патологии, при этом общая распространенность ИППП и состояний нарушения баланса микрофлоры в исследуемой группе составила 42,1%. Эти данные свидетельствуют о достаточно высоком распространении ИППП и нарушений микрофлоры влагалища в группе лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию.

Профилактика заболеваний и укрепление здоровья работающего населения является одним из приоритетных направлений государственной политики Р.Ф. Основным профилактическим и противоэпидемическим мероприятием в этой области является организация и проведение медицинского обследования трудящихся. Медицинское обследование — комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития. Поэтому скрининговые обследования населения являются одним из важных мероприятий в профилактике инфекций, определяющих дальнейшие противоэпидемические действия. Раннее выявление инфекций и проведение терапии служат ключевыми факторами санации источника, предотвращения распространения инфекции в популяции и, как следствие, снижения показателей заболеваемости (cт. 46 Федерального закона № 323-ФЗ об Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан). На федеральном уровне проведение профилактического медицинского обследования регламентируется Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Трудовым кодексом РФ, а также Федеральным Законом № 52 от 30.03.99 РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские обследования, а также перечень вредных (опасных) производственных факторов определены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 302н от 12.04.11. Согласно вышеуказанному приказу, обязательными исследованиями являются бактериологическое исследование биологического материала органов мочеполовой системы на микрофлору и бактериоскопическое исследование на гонококковую инфекцию для некоторых категорий работников. В то же время доказано, что современные молекулярно-биологические методы обладают значительно более высокой чувствительностью в диагностике ИППП и нарушений микрофлоры влагалища [12, 20]. Кроме того, с помощью микроскопического метода невозможно выявить такие ИППП, как хламидийная инфекция и инфекция, вызванная M. genitalium.

Учитывая вышеизложенное, возникает вопрос о целесообразности микроскопического метода в рамках медицинского обследования и об эпидемиологической эффективности скрининга населения этим методом. Более высокая чувствительность метода ПЦР по сравнению с бактериоскопией при диагностике гонококковой и трихомонадной инфекций в первую очередь у пациентов без клинических проявлений, сделало ПЦР методом выбора [12, 20]. В зарубежных странах ПЦР и другие молекулярно-биологические методы давно являются основным диагностическим инструментом для массового обследования бессимптомных лиц на наличие возбудителей ИППП [1, 2, 15].

По результатам нашей работы, ПЦР-иссле-дование с использованием вышеуказанных наборов реагентов свидетельствует о высокой распространенности ИППП и нарушений баланса микрофлоры влагалища, которые не контролируются при проведении профилактического медицинского обследования. В 56% случаев ИППП были ассоциированы с БВ и из всех обследованных пациенток более 40% из них с нарушениями состояния баланса микрофлоры влагалища не имели субъективных клинических проявлений.

Таким образом, внедрение в практику здраво-охранения высокоэффективных молекулярно-биологических методов диагностики ИППП и нарушений баланса микрофлоры влагалища в рамках различных программ обследования населения может позволить предотвратить большое число новых заражений, а также снизить риск развития репродуктивной патологии благодаря своевременному лечению больных и контактных лиц.

Конфликт интересов отсутствует .