Патогенетическое обоснование применения бактериальных лизатов в комбинированной терапии микробной экземы

Среди аллергодерматозов самым распространенным является экзема, в структуре которой микробная экзема (МЭ) наблюдается у 12—27% больных [1—7]. Отмечающийся в последнее время значительный рост заболеваемости МЭ, а также омоложение возраста дебюта болезни и развитие осложненных, торпидных к терапии тяжелых хронических форм заболевания, приводящих к потере трудоспособности и ранней инвалидизации пациентов, определяет актуальность поиска новых более эффективных методов терапии [1, 8—14].

В этиологии МЭ ведущая роль отводится микробному фактору, что подтверждается результатами многочисленных исследований, посвященных определению роли инфекционных агентов в развитии дерматоза [11—13]. Воздействие микробных агентов на фоне измененной реактивности организма приводит к персистенции микробных аллергенов, сенсибилизации организма к инфекционному агенту и аутосенсибилизации. Нарушение адаптационных реакций при длительном персистировании микробных аллергенов приводит к формированию более глубоких нарушений иммунологической реактивности, поэтому в последние годы изучение патогенеза МЭ акцентируется на определении роли иммунной системы [10, 15—18].

В ходе исследований, посвященных изучению иммунологической реактивности у больных МЭ, выявили изменения в иммунном ответе на уровне врожденного и адаптивного иммунитета в виде недостаточности в клеточном звене иммунитета, дисбалансе в цитокиновом профиле, а также нарушений гуморального иммунного ответа [3, 10—12]. Исследования, посвященные изучению функционирования компонентов системы врожденного иммунитета при МЭ, носят фрагментарный характер, а ряд ключевых эффекторов не изучен.

Несмотря на обширный арсенал применяемых терапевтических методов для лечения МЭ, до настоящего времени продолжается поиск рациональной терапии, профилактики, а также разработка реабилитационных мероприятий с учетом сложного мультифакториального генеза дерматоза. В клинической практике накопился положительный опыт применения иммунокорригирующих препаратов в терапии МЭ [2, 3, 11, 12, 19—21].

В связи с недостаточной эффективностью базисной терапии, а также с учетом ведущей триггерной роли заболеваний бактериальной, реже грибковой и вирусной этиологии на фоне вторичных иммунодефицитных состояний в развитии МЭ, актуальна разработка новых методов комбинированной терапии с использованием иммуномодуляторов, в качестве которых нами был выбран препарат, состоящий из бактериальных лизатов, Исмиген (Ismigen), уже продемонстрировавший высокую эффективность при широком спектре хронических воспалительных заболеваний, сопровождающихся нарушениями иммунологической реактивности организма [22—24].

Иммунологические исследования включалиизучение фагоцитарной активности нейтрофилов крови; изучение экспрессии TLRs на мононуклеарных лейкоцитах периферической крови (МЛПК) проводили методом проточной цитометрии с применением мАТ к TLR2, TLR3, TLR4, TLR5, TLR6, TLR7, TLR8, TLR9 («Caltag Laboratories», США) с использованием проточного цитометра FC-500 («Beckman Culter», США). Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови определяли методом проточной цитометрии. Исследование основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии. Статистическую обработку результатов проводили в рамках параметрической и непараметрической базовой статистики с использованием t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни, критерия Вилкоксона, применяя стандартный пакет статистических программ Windows 7 (StatSoft 7.0), Excel и WinMdi. Различия рассматривались как значимые при p≤0,05.

Под нашим наблюдением находились 126 взрослых больных (57 мужчин и 69 женщин) в возрасте от 16 до 65 лет с М.Э. Перед началом исследования больные были ранжированы на группы в зависимости от проводимой терапии. Пациенты 1-й группы получали базисную терапию, 2-й группы — комбинированную терапию с применением иммуномодулятора из группы бактериальных лизатов Исмиген (Ismigen) на фоне базисной терапии. Поливалентный бактериальный лизат Исмиген (производитель BRUSCHETTINI, S.r.l., Италия) — комбинированный иммуностимулирующий препарат для сублингвального применения, содержащий лизаты бактерий, являющихся наиболее частыми возбудителями респираторных инфекций, таких как Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae (типов — TY1/EQ11, TY2/EQ22, TY3/EQ14, TY5/EQ15, TY8/EQ23, TY47/EQ24), Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Haemophilus influenzae B, Neisseria catarrhalis, — назначался по схеме сублингвально натощак по 1 таблетке (7 мг) в сутки в течение 20 дней. Базисная терапия включала назначение седативных, антигистаминных, гипосенсибилизирующих средств, антибактериальных препаратов и симптоматических наружных средств. Группы больных были равнозначны по тяжести, длительности заболевания, полу, возрасту. Клинический эффект терапии оценивался в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (24 мес), динамика лабораторных показателей оценивалась в сроки через 1,5 мес.

При оценке ближайших результатов терапии выявлен наиболее быстрый регресс очагов МЭ у пациентов, получавших комбинированную терапию с применением препарата Исмиген (16,8±1,9 сут), по сравнению с группой, получавшей базисную терапию (20,6±3,1 сут; р<0,05). При оценке клинического эффекта терапии по отдаленным результатам наблюдали снижение степени тяжести МЭ (индекс ИОТМЭ) в результате применения препарата Исмиген с 17,23±2,56 до 7,23±2,45 балла (р<0,05). В ходе комбинированной терапии у 42 (59,15%) больных была достигнута стойкая клиническая ремиссия, значительное клиническое улучшение наблюдалось у 23 (32,39%) человек, клиническое улучшение у 6 (8,45%). Во 2-й группе, получавшей базисную терапию, наблюдалось в основном клиническое улучшение (n=19, 34,55%) и значительное клиническое улучшение (n=7, 30,91%).

У больных МЭ было проведено комплексное иммунологическое исследование врожденного и адаптивного иммунитета до лечения и прослежена динамика иммунологических показателей в результате терапии. Исходно у больных МЭ наблюдали повышенные уровни экспрессии TLR4 (11,51±3,57%) на МЛПК по сравнению с группой здоровых лиц. Однако при высокой степени тяжести МЭ отмечалось снижение экспрессии TLR2, TLR4, TLR9 на клетках крови (до 2,56±0,22, 2,92±0,19, 4,85±1,27% соответственно). При исследовании биоптатов кожи в области высыпаний МЭ, взятых у 23 больных, выявлена повышенная экспрессия TLR2 (4,5±0,9%) и TLR4 (5,0±1,3%), а также TLR7, TLR8 и TLR9 на клетках кожи (12,0±1,7, 12,5±2,8 и 9,5±1,1% соответственно) по сравнению с группой здоровых лиц. Уровень экспрессии TLR2 и TLR9 на клетках кожи из очагов был сопоставим с уровнем экспрессии этих рецепторов на клетках крови.

В результате терапии наиболее выраженную динамику в экспрессии TLRs на клетках кожи наблюдали в группе, получавшей Исмиген. В этой группе на 10-й день терапии отмечали значимое повышение экспрессии TLR2, TLR4 (11,8±1,6 и 9,4±1,1% соответственно) по сравнению с уровнем этих показателей до терапии (р<0,05). При базисной терапии эти рецепторы не имели существенной динамики и их уровень был меньше, чем при терапии препаратом Исмиген (р<0,05). Иная динамика была отмечена в отношении TLR7, TLR8. Эти рецепторы имели большие значения при базисной терапии (9,4±1,5 и 13,2±2,1% соответственно; р<0,05), в то время как комбинированная терапия способствовала снижению уровня экспрессии этих рецепторов до 5,8±0,6% (р>0,05) и 6,9±2,3% (р<0,05) (рис. 1).

Исследование, таким образом, выявило активность в отношении экспрессии TLR2, TLR4 бактериального лизата, обладающего широким спектром лигандов для этих рецепторов.

В результате комбинированной терапии с применением препарата Исмиген отмечалось увеличение числа МЛПК, экспрессирующих TLR2, TLR4 (до 10,24±2,89 и 15,65±1,61% соответственно). В результате комбинированной терапии также отмечено увеличение числа клеток с экспрессией TLR9 (до 12,51±1,95%) (рис. 2).

Усиление экспрессии TLR2, TLR4 и TLR9 в группе, получавшей комбинированную терапию, происходило преимущественно в подгруппе больных с тяжелой степенью МЭ, в которой выявлены значительно сниженные уровни экспрессии этих рецепторов. Базисная терапия не влияла на уровни экспрессии исследуемых TLRs.

В группе больных МЭ исходно концентрация дефензинов HNP1−3 в плазме была достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц и составила 20,11±2,81 нг/мл. Результаты определения в сыворотке периферической крови больных МЭ лактоферрина показали значительное снижение его концентрации в 4 раза (52,7±5,01 нг/мл) по сравнению с группой здоровых лиц (208,5±12,4 нг/мл). В обследуемой группе больных выявлена высокая обратная корреляционная зависимость между длительностью заболевания и уровнями HNP1−3 в сыворотке крови (r=–0,793), а также между тяжестью течения экзематозного процесса и сывороточными уровнями HNP1−3 (p<0,05). Крайне низкий показатель продукции дефензинов в плазме отмечался у больных с длительностью заболевания более 10 лет и тяжелым течением, что позволяет указать на прогностическую роль снижения уровней антимикробных пептидов у больных МЭ.

В результате всех видов терапии в сыворотке крови обследуемых больных МЭ происходит повышение уровня α-дефензинов. Комбинированная терапия с применением поливалентного бактериального лизата Исмиген уже через 1 мес приводит к нормализации этого показателя с 20,11±2,81 до 41,51±4,11 нг/мл (р<0,05), в дальнейшем также отмечается тенденция к его повышению (рис. 3). В результате проведения комбинированной терапии уже через 1 мес после терапии также происходит нормализация уровня лактоферрина сыворотки крови до 184,8±13,2 нг/мл (р<0,05), через 3 мес его уровень продолжает нарастать (206,6±14,64 нг/мл). Базисная терапия способствует повышению этого показателя к 3-м месяцам до 157,9±8,83 нг/мл.

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови до лечения у больных МЭ при оценке кислородзависимого метаболизма нейтрофилов в НСТ-тесте показало нахождение средних значений показателей спонтанного НСТ-теста на нижней границе нормы: цитологический (световой) показатель составил 0,1±0,01 усл. ед., содержание формазан-позитивных нейтрофилов — 6,2±0,7%. В группе больных, получавших Исмиген, наблюдали увеличение фагоцитарного индекса до 76,7±3,2% и показателя НСТ спонтанного до 14,8±2,9%. Цитологический показатель, находившийся на нижней границе нормальных значений, в результате иммунотерапии повысился до 0,2±0,02 усл. ед.

Важным показателем состояния врожденного и адаптивного иммунитета является содержание субпопуляций лимфоцитов. У обследованных нами лиц, страдающих МЭ, выявлено значительное снижение процентного и абсолютного содержания СD8+ лимфоцитов в периферической крови (21,77±10,96% и 482,35±277,75 кл/мкл). Уровень на лимфоцитах активационных молекул (CD25+), являющихся рецептором к IL-2, был на верхней границе нормальных значений (12,16±1,04% и 196,46±21,79 кл/мкл). Содержание лимфоцитов с маркером CD95+ было у большинства больных снижено, средние значения составили 26,38±7,72%, что указывает на нарушение запуска апоптоза лимфоцитов. Значительно более глубокие нарушения со стороны факторов иммунной системы наблюдались у больных, страдающих МЭ более 5 лет и у больных с высокой степенью тяжести кожного процесса. У этих больных зафиксировано выраженное подавление клеточного звена иммунитета, проявившееся в выраженном снижении содержания лимфоцитов с маркерами CD3+/CD8+ и CD95+. Комбинированная терапия с применением препарата Исмиген способствовала нормализации исходно низких значений CD8+ до 30,33±3,25%, CD25+ до 151,82±27,49 10⁶ кл/мл, относительное содержание лимфоцитов CD95+ повысилось до 18,56±6,12%. В то же время в группе, получавшей только базисную терапию, происходило более выраженное снижение содержания лимфоцитов CD25+ ниже нормальных значений (до 5,75±2,18% и 116,4±62,3 10⁶ кл/мл, р<0,05).

Важнейшими факторами клеточного взаимодействия являются цитокины, участвующие в регуляции защитных реакций организма. Изучение цитокинового профиля у больных МЭ выявило исходно повышенную продукцию провоспалительного IL-1β (21,3±4,4 пг/мл), противовоспалительного IL-4 (19,8±2,6 пг/мл) на фоне нормальных уровней продукции IL-2, IL-5, IFN-γ и сниженных значений IL-10 (8,6±4,2 пг/мл) по сравнению с группой здоровых лиц (рис. 4). Вероятно, снижение концентрации IL-10 в сыворотке крови больных МЭ отражает снижение NK-клеточной активности и как следствие — нарушение лизиса инфицированных клеток и элиминации патогенов, а также ослабление защиты В-клеток от апоптоза и снижение синтеза IgM и IgA. В результате проведения корреляционного анализа выявили высокую прямую связь между тяжестью МЭ и уровнем IL-4 в сыворотке крови (r=0,672; р<0,05). Анализ полученных данных о повышении уровня противовоспалительного IL-4 позволяет предполагать у больных МЭ активацию Т-лимфоцитов по Th2-пути. При изучении влияния терапии на цитокиновый профиль больных МЭ в ходе терапии выявлено, что наиболее выраженная динамика в уровнях цитокинов в сыворотке крови наблюдалась в результате терапии препаратом Исмиген. После курса иммунотерапии отмечено существенное повышение уровня IL-10 с 8,6±4,2 до 15,6±2,9 пг/мл. Комбинированная терапия в то же время способствовала снижению уровня провоспалительного цитокина IL-1β с 21,3±4,4 до 11,4±1,6 пг/мл, что отражает уменьшение активности воспалительного процесса. В результате комбинированной терапии также происходит снижение концентрации исходно повышенного уровня противовоспалительного IL-4 с 19,8±2,6 до 10,6±2,3 пг/мл, что оказывает благоприятное действие на течение МЭ и отражает уменьшение степени тяжести заболевания. Комбинированная терапия приводит к снижению IL-12 с 23,4±3,9 до 10,6±3,8 пг/мл, способствуя нормализации его содержания.

Таким образом, применение Исмигена, с одной стороны, оказывает противовоспалительное действие у больных МЭ, снижая синтез провоспалительного цитокина IL-1β, способствует переключению иммунного ответа на Th2-тип путем снижения содержания IL-12. С другой стороны, снижение синтеза IL-10, являющегося антагонистом IFN-γ и IL-4, направляет дифференцировку Т-лимфоцитов по Тh1-типу.

При оценке гуморального звена иммунитета выявлено, что уровни IgМ в сыворотке крови находились на нижней границе нормальных значений и составили 2,2±0,9 г/л, выявлено резкое снижение концентрации IgG (5,83±2,26 г/л), что свидетельствует о дефиците тканевой антитоксической защиты. У больных МЭ зарегистрирован повышенный уровень IgE в сыворотке крови (138,7±26,8 кЕ/л). Комбинированная терапия с применением препарата Исмиген способствовала повышению исходно низких значений IgG до 11,5±1,1 г/л, IgM до 4,2±0,3 г/л (р<0,05). Все виды терапии способствовали снижению исходно повышенного уровня IgE (до 67,8±21,3 и 83,7±36,7 кЕ/л соответственно; р<0,05).

В результате исследования показано, что комплексный метод лечения больных МЭ с использованием бактериального лизата Исмиген оказался значительно эффективнее базисной терапии: стойкая клиническая ремиссия, значительное клиническое улучшение и клиническое улучшение достигнуто в результате комбинированной терапии соответственно у 59,15%, 32,39% и 8,45% больных. Комбинированная терапия сократила сроки лечения больных в 1,2 раза, длительность и частоту рецидивов в год в 1,4 и 3,8 раза соответственно, снизила тяжесть течения рецидивов в 2,4 раза по сравнению с базисной терапией (в 1,2 раза). Применение комбинированного метода терапии способствовало коррекции нарушений в системе иммунитета: повышению экспрессии Toll-подобных рецепторов (TLR2, TLR4, TLR9) на МЛПК, повышению исходно низкого уровня антимикробных пептидов сыворотки крови, нормализовало исходно низкие значения содержания лимфоцитов CD8+, CD95+, способствовало снижению продукции провоспалительного IL-1β и противовоспалительного IL-4, повысило концентрацию IgG в сыворотке крови.

Таким образом, включение в комплексную терапию больных МЭ иммунокорригирующего лечения с применением поливалентного бактериального лизата (Исмиген) способствует повышению эффективности терапии.

Конфликт интересов отсутствует.