Кератоакантома — доброкачественная эпителиальная опухоль кожи, гистогенетически происходящая их эпителия пилосебоцейных комплексов и характеризующаяся циклическим течением и спонтанной инволюцией [1, 2]. В большинстве случаев причиной кератоакантомы является солнечная радиация в активном ультрафиолетовом диапазоне. Доказана важная роль химических канцерогенов в развитии этой опухоли. В ряде случаев возникновение кератоакантом связывают с термическим ожогом кожи: опухоль развивается на месте сформировавшихся рубцов [3]. Клинически типичная кератоакантома представляет собой солитарный узел куполообразной формы, величиной от 1 до 2 см [4]. Чаще всего опухоль располагается на коже лица, предплечья, кисти. Пик заболеваемости приходится на пятую декаду жизни [5].

В своем развитии кератоакантома проходит стадии роста, стабилизации и инволюции. Развитие гигантских вариантов (более 2—3 см) с агрессивным клиническим течением, отсутствием стадийности развития и инфильтративным ростом также было описано в литературе [5, 6]. По классификации В.А. Молочкова [4] гигантские, стойкие, агрегированные и грибовидные кератоакантомы относят к атипичным. Мультинодулярная (агрегированная) кератоакантома характеризуется наличием на опухолевом узле нескольких роговых кратеров, расположенных изолированно или сливающихся с образованием язвы. Кератоакантомы, особенно атипичные, могут иметь непредсказуемое течение, некоторые могут спонтанно регрессировать, тогда как другие клинически проявляют себя как инвазивные формы плоскоклеточного рака кожи [7].

Варианты лечения кератоакантом разнообразны: хирургические методы (в том числе, микрохирургия по Mohs), фотодинамическая терапия, химиотерапия (местное и системное применение 5-фторурацила, метотрексата), иммунотерапия (внутриочаговое введение интерферона-альфа, применение имиквимода), лазертерапия, лучевая терапия [7—9].

В настоящей статье приведено клиническое наблюдение многолетнего рецидивирующего течения кератоакантомы, которая возникла на фоне послеожогового рубца после воздействия химического агента. С клинической точки зрения описанная ниже кератоакантома представляет собой атипичную гигантскую агрегированную форму.

Пациент Ц., 55 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на опухолевидное образование левой кисти. Из анамнеза стало известно, что в 1980 г. в автокатастрофе мужчина получил ожоги пламенем обеих кистей III Б степени. В исходе ожогов сформировались рубцы кожи кистей. В 2008 г. больной самостоятельно обработал кисти настойкой (название и состав не помнит), привезенной из Китая, с целью избавления от рубцовой ткани (данный «фармакологический эффект» был обещан при продаже в аптеке). Через 2 нед постоянных обработок кистей раствором рубец кожи левой кисти начал изъязвляться, субъективных ощущений при этом не было. Через 1 нед в дне язвы начали формироваться вегетации вида «цветной капусты», ярко-красного цвета, характеризующиеся стремительным ростом. За последующий 1 мес папилломатозные вегетации вышли за пределы язвенного кратера, заместили окружающие рубцовые ткани. Сформировался опухолевидный очаг ярко-красного цвета с бугристой поверхностью, с изъязвлениями, диаметром до 10 см и высотой до 5 см. В течение года больной не обращался за медицинской помощью, образование практически не увеличивалось в размерах. Далее с 2011 г. больной самостоятельно неоднократно срезал опухоль ножом, что сопровождалось кровотечениями, которые останавливал тугим бинтованием кисти. Каждый раз после срезания опухоль достигала прежних размеров за 3—4 нед. В октябре 2014 г. в связи с сильным кровотечением из опухолевых вегетаций обратился к амбулаторному хирургу. Локальный статус на момент обращения: на тыльной поверхности кисти экзофитное образование размером 10×7 см, высотой до 4 см, представленное слившимися очагами папилломатозного строения. Конгломерат очагов мясисто-красного цвета, с изъязвлениями на поверхности; дно язв заполнено кровью, кровотечения из язв продолжаются. Пальпаторно опухоль мягкой консистенции, безболезненная, не спаяна с подлежащими тканями. Чувствительность кисти практически полностью отсутствовала. Кубитальной и аксиллярной лимфаденопатии, симптомов интоксикации и лихорадки не было. По результатам общего анализа крови анемии и лейкоцитоза не выявлено. Из анамнеза жизни известно, что производственных вредностей не было, наследственный анамнез по кожным и онкологическим заболеваниям не отягощен. Сопутствующих заболеваний нет.

В связи с неясным генезом образования, его сомнительным потенциалом, упорным рецидивирующим течением, выраженной кровоточивостью было принято решение о тотальном иссечении образования с последующим гистологическим исследованием в условиях хирургического отделения. До морфологической верификации в качестве предварительных диагнозов рассматривались рубцовый и ожоговый кератозы, плоскоклеточный рак кожи, язва Маржолина, атипичная кератоакантома. Было выполнено широкое иссечение опухоли левой кисти 24.10.14.

Результаты гистологического исследования № 4390 от 10.11.14: опухоль построена из акантотических тяжей эпидермиса, которые инвазируют базальную мембрану. В толще тяжей «роговые жемчужины», в основании — единичные фигуры митозов, в поверхностных слоях опухоли — множественные кратероподобные углубления, заполненные незначительным количеством роговых масс. Признаков клеточной атипии не выявлено. В основании опухоли густой мононуклеарный инфильтрат. Заключение: микроскопические признаки кератоакантомы кожи.

Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила вторичным натяжением (в связи с обширным дефектом тканей). Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией диспансерного наблюдения дерматолога.

В конце ноября 2014 г. пациент самостоятельно обратился к дерматологу с жалобами на продолженный рост образования левой кисти, который возобновился через 2 нед после операции. Локальный статус: на фоне обширного рубца тыльной поверхности левой кисти язва размером 10×7 см, заполненная вегетациями по типу «цветной капусты», которые в свою очередь построены из конгломерата отдельных образований кратеровидной формы с изъязвлениями, с контактной кровоточивостью (рис. 1). Консилиумом дерматологов на основании анамнеза, клинической картины и гистологического заключения был установлен окончательный диагноз: кератоакантома кожи левой кисти, атипичная форма (гигантская агрегированная), рецидивирующее течение. В связи с необычным клиническим течением опухоли, рецидивированием даже после радикального удаления было принято решение о совместном ведении пациента врачами-дерматологами и онкологами.

При консультации пациента онкологом 29.12.14 стало известно, что в домашних условиях образование было в очередной раз срезано, что сопровождалось кровотечением. Однако через 1 нед вновь отмечался продолженный рост. На момент осмотра на тыльной поверхности левой кисти обширный язвенный дефект неправильной формы, с подрытыми краями, заполненный слегка возвышающимися мелкобугристыми кровоточащими вегетациями. Отдельные вегетации распространяются за пределы язвенного дефекта (рис. 2). Коллегиально было принято решение о проведении лечения рецидива атипичной кератоакантомы с помощью лазертерапии. Для этого использовали волноводный СО2-лазер с длиной волны инфракрасного излучения 10,6 мкм. Цель применения — биологическая сварка и коагуляция опухолевой ткани. При проведении сеансов лазертерапии не использовали местную инфильтрационную анестезию в связи с отсутствием чувствительности в области кисти. Длительность каждого сеанса составляла в среднем 10—15 мин. При этом лазером прижигали всю поверхность язвы и все опухолевые вегетации, тщательно коагулировали очаги кровотечения. Первый сеанс был проведен 29.12.14, второй — 15.01.15, третий — 29.01.15 г. В ходе лечения уже после первого сеанса (рис. 3) была отмечена положительная динамика в виде частичного регресса экзофитной опухолевой ткани, отсутствия кровоточивости, постепенной эпителизации язвенного дефекта, начиная с его периферии. К третьему сеансу лазертерапии размеры язвы уменьшились на 2 см в наибольшем измерении по сравнению с размерами до начала лечения, уменьшились размер и количество опухолевых вегетаций, дно дефекта покрылось нежной грануляционной тканью (рис. 4). В настоящее время пациент продолжает лечение с положительной клинической динамикой.

Атипичные кератоакантомы имеют непредсказуемое клиническое течение, склонны к рецидивам даже после радикального хирургического лечения. Развитие опухолей кожи возможно на фоне обширных рубцов даже спустя много лет после их формирования, следовательно, необходимо не допускать травматизацию рубца и воздействие химических веществ. Любые рецидивирующие образования кожи с необычным клиническим течением, не вписывающимся в рамки стандартных диагнозов, следует рассматривать как потенциально злокачественные, а диагностический поиск и дальнейшее лечение осуществлять совместно с онкологами. Для лечения рецидивирующих кератоакантом следует использовать различные методы. В частности, в данном случае рецидив после радикальной операции успешно лечится лазерной абляцией с помощью CO2-лазера.