Аддитивная терапия акне

Акне (угри, обыкновенные угри, угревая болезнь) рассматривают как мультифакторное воспалительное заболевание сальных (апокриновых) желез. Заболевание нередко носит хронический характер, длится годами и приводит к формированию косметических дефектов и стойких рубцов, что может служить причиной значительного снижения качества жизни пациентов, как собственно и сами высыпания с локализацией на открытых участках тела. Распространенность акне составляет 80—90% в подростковом возрасте, с дебютом заболевания в 12 лет у 16,3—27,7% подростков, а к 25 годам и старше встречается у 17,2% пациентов [1].

Акне оказывает отрицательное влияние на качество жизни больного, его самооценку и психосоциальное благополучие, способствует формированию тревожных состояний и депрессии, при этом не существует корреляции между качеством жизни и степенью тяжести заболевания. Порой даже единичные элементы при хроническом течении или периодически возникающие представляют для пациентов серьезную проблему.

В развитии акне значимыми являются наследственность (особенно тяжелые формы подросткового акне с формированием рубцов), факторы окружающей среды (высокая влажность, продолжительное потоотделение, повышение гидратации кожи, воздействие ряда химических веществ), курение, гормональные факторы (менархе, эндокринные заболевания), эмоциональные (длительный стресс) и физические факторы (тесно прилегающая одежда, например, воротник, бандана, а также шлем) [2].

К своего рода триггерам развития акне, значимость которых особенно важна при акне взрослых (acne tarda), можно отнести окклюзию кожи жирными косметическими средствами, содержащими масла («помадное акне»), дубильные вещества, прием ряда лекарственных средств (фенитоин, изониазид, фенобарбитал, препараты лития, этионамид, стероиды, азатиоприн, рифампицин), избыточное потребление в пищу простых углеводов [1].

При этом в различных возрастных группах могут превалировать те или иные триггеры. Современная классификация акне как раз и учитывает основные причинные факторы возникновения заболевания, которые безусловно влияют на тактику ведения пациентов. Модифицированная классификация G. Plewig, M. Kligman включает следующие клинические разновидности.

Акне обыкновенные:

• комедональные акне;

• папулопустулезные акне;

• узловато-кистозные акне.

Особые формы акне:

• акне новорожденных;

• акне детского возраста;

• инверсные акне (интертригинозные акне, абсцедирующий и подрывающий перифолликулит и фолликулит волосистой части головы);

• молниеносные акне;

• тропические акне;

• экскориированные акне;

• акне, обусловленные эндокринной патологией (андрогенитальный синдром, синдром поликистозных яичников и другие).

Экзогенные акне:

• акне, вызванные химическими веществами;

• акне, вызванные механическим воздействием;

• медикаментозные акне.

Гидраденит.

К одной из разновидностей течения обыкновенных акне можно отнести так называемое физиологическое акне, которое встречается у 70% населения (периодически возникающие и самопроизвольно регрессирующие элементы, преимущественно пустулезные, чаще у женщин, например, связанные с менструальным циклом). И хотя этот термин в корне неправильный, так как возникновение элементов акне — это уже патологический процесс, однако в клинической практике его можно встретить достаточно часто, и в данном случае важно, что подразумеваются под этим термином периодически, без видимой причины, возникающие элементы акне.

Несмотря на такое разнообразие клинических форм, активная фаза патологического процесса в большинстве случаев характеризуется появлением преклинических стигм, таких как себорея и микрокомедоны [3, 4]. В последующем формируются открытые и закрытые комедоны и воспалительные элементы. При этом воспалительные элементы (папулы, пустулы) могут возникать, минуя стадию комедонов, что свидетельствует о первичности иммуноопосредованных воспалительных изменений в коже.

Общепризнано, что в основе патогенеза акне лежат гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, гиперколонизация Propionibacterium acnes и воспаление (рис. 1). Как правило, фоном для развития акне служит себорея, связанная с гиперпродукцией кожного сала и изменением его состава. Триггерным фактором в возникновении акне чаще становится повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона (так называемая относительный гиперандрогенизм), реже встречается гиперандрогенемия вследствие абсолютного увеличения количества андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения [5]. Конвертация андрогенов в активные производные происходит в себоцитах под действием 5-альфа-редуктазы и 17-бета-дегидроксистероиддегидрогеназы, которые способствуют клеточной гиперпролиферации себоцитов и гиперсекреции/гиперплазии сальных желез (продукция кожного сала увеличивается в 1,3—1,9 раза). В увеличенном объеме кожного сала отмечается снижение концентрации незаменимой α-линоленовой кислоты, которая отвечает за дифференцировку кератиноцитов протока сально-волосяного фолликула и увеличение экспрессии фермента трансглутаминазы. Это приводит к нарушению пролиферации и десквамации эпителия и вызывает фолликулярный гиперкератоз с обструкцией протока сально-волосяного фолликула. Повышенная секреция липидов на фоне нарушенного оттока создают благоприятные условия для гиперколонизации P. аcnes, которые продуцируют хемоаттрактивные субстанции, стимулирующие направленную миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и локальную гиперпродукцию провоспалительных цитокинов (преимущественно ИЛ-1α, 1β и 8; ФНО-α). В дальнейшем в результате микроперфорации фолликулярного барьера формируется воспалительный инфильтрат [6].

На современном этапе основными обсуждаемыми вопросами, касающимися акне, являются:

— терапевтическая эффективность и прогнозируемые побочные эффекты системной и топической терапии;

— использование дермокосметики;

— комплаентность и качество жизни пациентов как следствие первых двух условий.

Несмотря на наличие высокоэффективных препаратов как системного действия, так и для наружного применения, проблема лечения пациентов с акне сохраняет свою актуальность. При этом открытым является вопрос комплаентности, несмотря на стремление пациентов избавиться от высыпаний, большинство из них (до 50%) имеют низкую приверженность стандартной терапии в основном за счет прогнозируемых побочных эффектов. В этом случае выходом из положения может стать назначение дермокосметики, обладающей не только терапевтическим и профилактическим потенциалом в отношении побочных эффектов стандартного лечения, но и в отношении основных звеньев патогенеза акне. Еще одним аспектом комплаентности, в основном у взрослых пациентов, а значит и качества их жизни, является проблема периодически возникающих акне, когда постоянное использование медикаментозной терапии нецелесообразно, и дермокосметику, оказывающую влияние на механизмы развития акне, можно рассматривать как единственно необходимое лечение.

Сегодня на косметическом рынке имеется достаточно большое количество различных средств для ухода за кожей при акне. Основными требованиями для дермокосметических препаратов являются терапевтический и профилактический потенциал (увлажнение, себостатическое, кератолитическое и противовоспалительное действия) и отсутствие комедогенности и акнегенности. Одной из современных линеек дермокосметики, разработанных специально для лечения и профилактики акне, являются средства Эфаклар, которые представлены как очищающими средставами, так и средствами для ежедневного ухода. Сравнительно недавно появилось принципиально новое средство — крем-гель Эфаклар Дуо+ («La Roche-Posay», Франция), которое эффективно не только в отношении элементов акне, но и купирует клинические симптомы постакне (застойная гиперемия и поствоспалительная гиперпигментация) (см. таблицу).

Многокомпонентный состав Эфаклар Дуо+ позволяет воздействовать на все звенья патогенеза акне, что определяет его эффективность в лечении и профилактике различных видов заболевания (ретенционные, воспалительные). Преимуществом данного средства перед аналогами можно считать его активность в отношении предупреждения и коррекции симптомов постакне — стойкой поствоспалительной эритемы и гиперпигментации, которые могут сохраняться длительное время и в значительной степени отрицательно влиять на качество жизни.

Для оценки клинической эффективности крем-геля Эфаклар Дуо+ было проведено обсервационное многоцентровое исследование (2014), в котором участвовали 2228 пациентов в возрасте от 14 до 48 лет (медиана 19,6±4,5 года). У большинства пациентов были диагностированы легкая (56,4%) и средняя (41,6%) степени тяжести акне (рис. 2). В клинической картине преобладал смешанный тип (наличие воспалительных и ретенционных элементов) — 54,6% пациентов (см. рис. 2). У 16,9% женщин, включенных в исследование, отмечались периодически возникающие пустулезные элементы акне, связанные с менструальным циклом. Данные больные были включены в группу пациентов с легким течением акне.

Все пациенты вне зависимости от степени тяжести наружно использовали Эфаклар Дуо+ 1—2 раза в день на протяжении всего периода наблюдений: при ретенционных акне и акне легкой степени (в том числе пациентки с периодически возникающими акне) — в виде монотерапии, при среднетяжелых и тяжелых акне — в комбинации со стандартным медикаментозным лечением (топические препараты бензоилпероксид, азелаиновая кислота, ретиноиды; препараты для системной терапии, например, ретиноиды, антибиотики, комбинированные оральные контрацептивы).

Оценку эффективности проводили на основании динамики индекса степени тяжести акне — GEA Scale, Global Acne Severity Scale (European Academy of Dermatology and Venereology, 2010) [7] до лечения [Т0] и через 2 мес [Т2]

После монотерапии средством Эфаклар Дуо+ при легкой степени акне значительное снижение индекса GEA (более 75%) отмечалось у 85,1% пациентов (рис. 3).

У большинства пациентов (92,4%) с легкой степенью тяжести акне до лечения имелись признаки себореи, степень выраженности которых к концу терапии снизилась на 56,2% (рис. 4).

Сходная динамика отмечалась и в отношении симптомов постакне (стойкая поствоспалительная эритема, гиперпигментация), которые после терапии отсутствовали более чем у 80% пациентов (рис. 5).

После комбинированной терапии, включающей Эфаклар Дуо+, у 55,2% пациентов со среднетяжелым и тяжелым акне отмечалось значительное снижение индекса GEA (более 75%) (рис. 6).

Также после комбинированной терапии, включающей использование Эфаклара Дуо+, наблюдалось значительное снижение выраженности клинических признаков себореи (рис. 7).

До лечения у большинства пациентов со среднетяжелым и тяжелым акне отмечались признаки постакне.После комбинированной терапии застойная эритема отсутствовала у 77,1%, у 21,5% пациентов была незначительно выражена, гиперпигментация полностью исчезала у 83,3%, единичные очаги отмечались у 21,5%. Аналогичная динамика наблюдалась и при смешанном типе симптомокомплекса постакне (рис. 8).

Общепризнано, что одним из основных условий, обеспечивающих высокую эффективность терапии при акне, является правильность использования препаратов (кратность, длительность, отсутствие перерывов в лечении). Комплаентность пациентов к использованию Эфаклара Дуо+ составила более 95% при ретенционных акне и постакне, при воспалительных — 92,3% (рис. 9). Следует отметить, что ни в одном клиническом случае не отмечалось каких-либо побочных эффектов применения Эфаклара Дуо+, в том числе и у пациентов с чувствительной кожей. Таким образом, применение Эфаклара Дуо+ способствует повышению комплаентности пациентов, что лежит в основе высокой эффективности терапии различных форм акне.

1. Применение крем-геля Эфаклар Дуо+ в виде монотерапии обладает высокой терапевтической эффективностью в отношении ретенционных элементов акне, что подтверждается выраженной положительной динамикой индекса GEA.

2. Включение в терапевтический комплекс использования крем-геля Эфаклар Дуо+ повышает эффективность лечения больных с легкой и среднетяжелой степенью тяжести акне за счет антикомедогенного, себостатического, антибактериального и противовоспалительного действия.

3. Эфаклар Дуо+ у пациенток с периодически возникающими воспалительными элементами преимущественно в лютеиновую фазу менструального цикла позволяет не только быстро купировать клинические проявления акне, но и обладает определенной профилактической направленностью, что подтверждается снижением количества воспалительных элементов при длительном использовании препарата.

4. Применение крем-геля Эфаклар Дуо+ способствует быстрому купированию симптомов постакне в виде устранения стойкой эритемы и гиперпигментации.

5. Крем-гель Эфаклар Дуо+ обладает хорошими органолептическими свойствами, не вызывает побочных эффектов, что позволяет рекомендовать его для лечения акне, в том числе у пациентов с чувствительной кожей.