Баланопостит - распространенное заболевание, характеризующееся поражением головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена, которое диагностируется более чем у 10% пациентов, обращающихся в специализированные клиники [1, 2].

Распространенность заболевания зависит от уровня жизни, организации системы здравоохранения, религиозного мировоззрения и других особенностей [3].

В большинстве наблюдений баланопостит рассматривается как заболевание инфекционной этиологии, но имеется много других факторов, способствующих его развитию.

Различаются формы баланопостита в зависимости от этиологического фактора заболевания (табл. 1).

В соответствии с Европейскими стандартами диагностики и лечения больных инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) [6] выделяются следующие инфекционные формы баланопостита: кандидозный, анаэробный, аэробный, папилломавирусный. Отдельно рассматриваются поражения головки полового члена при кожных заболеваниях (псориаз, красный плоский лишай, себорейный дерматит, пузырчатка, дерматит). Кроме того, различаются как предраковые состояния, болезнь Боуэна, бовеноидный папулез и некоторые другие поражения головки и тела полового члена.

Важное значение в развитии баланопостита имеют интеркуррентные заболевания, анатомо-физиологические особенности строения препуциального мешка, в котором могут создаваться благоприятные условия для контаминации микрофлорой [7, 8]. Среди факторов, способствующих развитию баланопостита, особое место занимает соблюдение личной и половой гигиены [9, 10].

Наряду с недостаточной гигиеной, частые гигиенические процедуры, особенно с применением моющих средств, содержащих антибактериальные компоненты, также могут способствовать развитию баланопостита вследствие нарушения неспецифической реактивности (разрушение липидной пленки и изменение рН кожи полового члена) и контаминации грамотрицательной микрофлорой [11].

По определению Всемирной организации здравоохранения, социальная адаптация и качество жизни - это субъективное восприятие физического, психологического, эмоционального и социального функционирования индивидуума. В последние годы данному определению уделяется все большее внимание наряду с оценкой эффективности тех или иных методов лечения [12].

Качество жизни, обусловленное здоровьем (Health-related Quality of life-HrQoL) оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус. Различают два аспекта HrQoL:

- личностные особенности пациента и его психологического восприятия заболевания (лечения);

- степень выраженности клинических проявлений заболевания, а также (или) результатов его лечения.

Совокупность указанных аспектов формирует мнение пациента о значимости заболевания (лечения) для его психологического, физического и т.п., благополучия.

Для оценки социальной адаптации и качества жизни в клинической практике пользуются стандартными опросниками (индексами), которые разделяют на общие и специальные.

Общие опросники, применяемые для оценки социальной адаптации и качества жизни у здоровых людей и больных с разными заболеваниями, позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (короткая форма SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), а также количественно определить ту или иную характеристику или индекс (индекс здоровья Rosser, Индекс благополучия, Euro-QoL).

Для оценки общего HrQoL «золотым стандартом» считается SF-36 - многоцелевой опросник, содержащий 36 вопросов по следующим разделам: физическая активность, социальная активность, боль, эмоциональное благополучие, жизненные ограничения, обусловленные физическими или эмоциональными проблемами, что позволяет провести сравнительный анализ зависимости социальной адаптации и качества жизни в группах больных определенным заболеванием, получающих разное лечение.

Специальные опросники используют для конкретных заболеваний, так как они содержат специфические для них вопросы. При этом оценивают определенную характеристику качества жизни (физическое или психическое состояние) или качество жизни при определенном заболевании и влиянии на него определенного вида лечения [13].

Для оценки сексуального здоровья мужчины используют:

- международный индекс эректильной функции (шкала МИЭФ-5);

- краткую оценку сексуальной функции у мужчин O'Leary (O'Leary Brief Male Sexual Function Inventory, BMSFI);

- шкалы количественной оценки копулятивной функции (МКФ; по О.Б. Лорану).

Во многих работах используются опросники, разработанные самостоятельно, в том числе на основе указанных.

В ряде исследований одновременно используют не один, а комплекс опросников (например, I-PSS и МИЭФ), а для оценки уровня депрессии пациента дополнительно применяют опросник Self-rating Depression Scale (SDS).

Иногда используют аналоговую шкалу, предлагая пациенту оценить самочувствие в баллах - от 1 (плохое) до 10 (отличное). При этом можно оценить влияние лечения на самочувствие пациента в целом, но невозможно определить конкретные параметры, характеризующие течение заболевания.

Поскольку специальные опросники для изучения социальной адаптации и качества жизни больных баланопоститом отсутствуют, целесообразно применить комплекс опросников, состоящий из двух частей:

1) собственный опросник, разработанный на основе специальных опросников, применяемых в урологии, и дополненный вопросами, специфическими для баланопостита;

2) стандартные опросники, с помощью которых можно оценить различные показатели качества жизни.

Требования к опросникам должны быть стандартизированными для применения в многоцентровых исследованиях и сопоставления результатов разных исследований.

Поиск исследований по оценке социальной адаптации и качества жизни при баланопостите проводился в поисковых базах Medline, PubNet, Google, Yandex. Ключевые слова: Balanopostitis, ba­lanitis, quality of life, questionnaire и др.

Отобрано более 30 работ, в которых проводится оценка результатов разных методов лечения баланопостита в соответствии с социальной адаптацией и качеством жизни.

В анализированных исследованиях по баланопоститу оцениваются исходы хирургических вмешательств (циркумцизия, френулотомия, меатотомия) и изучается их влияние на либидо, эректильную функцию, чувствительность головки полового члена до и после оперативного вмешательств, половую активность, общую удовлетворенность.

Исследования по применению лекарственных средств при баланопостите, с точки зрения оценки качества жизни пациентов, не найдены.

Цель исследования - оценить показатели социальной адаптации при разных клинических формах баланопостита.

Оценка эффективности лечения и профилактики рецидивов бактериального баланопостита на основе изучения объективных клинических критериев и показателей качества жизни (субъективная оценка пациента) проведена у 42 больных в возрасте 38-76 лет. В диагностике баланопостита использовались клинические, инструментальные, микробиологические, морфологические методы исследования.

Все пациенты были условно разделены на 3 группы: 1-ю составил 21 больной кандидозным баланопоститом, 2-ю - 8 больных анаэробным баланопоститом, 3-ю - 13 больных аэробным баланопоститом.

Оценка показателей социальной адаптации и качества жизни больных баланопоститом осуществлялась на основе анкетирования с помощью русскоязычной версии опросника SF-36 (The MOS 36-Item Shot-Form Heaith Survey). Все пациенты были сгруппированы по 8 шкалам, отражающим разные аспекты состояния здоровья:

- Шкала I. Physical Function (PF) - физическая активность: оценка больным объема повседневной физической нагрузки, не ограниченного состоянием здоровья в настоящее время. Связь прямая;

- Шкала II. Pole-Physical (RP) - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием: оценка больным степени ограничения повседневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем. Связь обратная;

- Шкала III. Body Pain (BP) - интенсивность боли: оценка больным влияния субъективных болевых ощущений в ограничении повседневной деятельности. Связь обратная;

- Шкала IV. General Health (GH) - общее здоровье: оценка больным своего здоровья в настоящее время и перспектив лечения. Связь прямая;

- Шкала V. Vitality (VT) - жизненная активность: оценка больным своего жизненного тонуса (бодрость, упадок сил, энергичность и др.). Связь прямая;

- Шкала VI. Solial Functioning (SF) - социальное функционирование: оценка больным степени ограничения социальной активности (общения) физическим или эмоциональным состоянием. Связь прямая;

- Шкала VII. Role-Emotional (RE) - ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием: оценка больным ограничения повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами. Связь обратная;

- Шкала VIII. Mental Health (MH) - психическое здоровье: оценка больным своего настроения (настроение, депрессия, тревога, положительные эмоции, умиротворенность, счастье и пр.). Связь прямая.

Указанные шкалы группируются в два показателя:

- физический компонент здоровья (включает I-IV шкалы);

- психический компонент здоровья (включает V-VIII шкалы).

Оценка показателей качества жизни и социальной адаптации осуществлялась по 100-балльной системе, при этом показатель 100 баллов соответствует полному здоровью.

В качестве специального опросника использовали собственную анкету, разработанную на основе МИЭФ-5, в которую включались вопросы, позволяющие по 5-балльной шкале оценить влияние следующих параметров на показатели качества жизни больных баланопоститом: длительность течения, частота рецидивов, характер субъективных симптомов (зуд, жжение, дискомфорт и др.) заболевания. При этом самый высокий показатель шкалы баллов соответствовал наиболее низкому уровню качества жизни и социальной адаптации пациента.

При изучении анамнестических данных больных баланопоститом значительное внимание уделяли определению факторов, способствующих его развитию, а также рецидивированию заболевания.

Проведенный анализ позволил установить, что частота нарушений личной гигиены составила 49,5, 61,5 и 31,8% наблюдений в 1, 2 и 3-й группах больных соответственно, при этом недостаточная гигиена (отсутствие гигиенических манипуляций в течение 3 сут и более) являлась наиболее характерной для больных кандидозным и анаэробным баланопоститом, а чрезмерная - для больных аэробным баланопоститом.

Особое внимание уделялось значению анатомо-физиологических особенностей и интеркуррентным заболеваниям в развитии воспалительного процесса крайней плоти и головки полового члена. В результате проведенного анализа установлено наличие удлиненной крайней плоти (симптом «хободка») у 19 (45,2%), эндокринопатии - у 12 (28,6%), варикозной болезни нижних конечностей - у 4 (9,5%) из 42 больных баланопоститом.

При изучении клинической картины баланопостита проанализированы длительность течения заболевания, частота рецидивов и выраженность симптомов воспалительного процесса (последнее в сопоставлении с объективными клиническими критериями).

Длительность течения баланопостита составляла до 6 мес у 7 (16,7%), 6-12 мес - у 8 (19%), 1-3 года - у 9 (21,4%), 3-5 лет - у 13 (31%), более 5 лет - у 5 (11,9%) больных.

Таким образом, у большинства (64,3%) больных длительность течения баланопостита составляла 1-5 лет и более и сопровождалась развитием рубцово-склеротических изменений крайней плоти приводящих к затруднению, а иногда и невозможности обнажения головки полового члена и являющимся, в свою очередь, фактором риска в развитии фимоза, парафимоза и меатального стеноза [14].

В ходе проведения исследования с помощью специального разработанного нами опросника получены данные, свидетельствующие о том, что при увеличении длительности течения баланопостита качество жизни больных снижается (табл. 2).

При изучении числа документированных рецидивов баланопостита установлено, что большинство составили больные с частотой рецидивов заболевания 2 и 3 раза в год: 41,1 и 29,3% соответственно (рис. 1).

При изучении зависимости качества жизни и социальной адаптации от частоты рецидивов баланопостита самые низкие показатели по шкалам «эмоциональное и сексуальное благополучие» установлены у больных с 3-4 и более обострениями заболевания в течение года.

С помощью корреляционного анализа установлена сильная и достоверная связь (р<0,05) между длительностью течения баланопостита, числом документированных рецидивов заболевания и качеством жизни больного, ведущим фактором при этом являлось эмоциональное состояние пациентов и их психологические реакции на наличие симптомов заболевания, которое проявлялось тревогой, раздражительностью, беспокойством, стыдом, ожиданием развития рецидива вследствие половых контактов.

Выраженность психологической реакции пациента зависит, с одной стороны, от личностных качеств пациента и его восприятия заболевания, с другой - от степени выраженности клинической картины и/или влияния проводимой консервативной терапии на симптомы заболевания. При этом субъективное представление пациента о своем заболевании нередко в значительной степени отличается от объективной оценки лечащего врача, что продемонстрировано в исследовании M. Litwin и соавт. [15].

При недостаточном клиническом опыте врача, отсутствии объективных параметров для оценки таких симптомов баланопостита, как выраженность гиперемии кожи, зуда, жжения, боли, дискомфорта и др., становится очевидной значимость субъективного восприятия пациентом своего заболевания и его влияния на показатели качества жизни и социальной адаптации.

В нашем исследовании при изучении субъективных симптомов баланопостита установлены жалобы на зуд и/или жжение в области головки и крайней плоти полового члена у 30 (71,4%), учащенное, болезненное мочеиспускание - у 11 (26,2%), уретральные выделения - у 7 (16,7%), болевой синдром - у 12 (28,6%) больных.

При оценке выраженности указанных симптомов по 5-балльной шкале 15 (35,7%) больным была дана высшая оценка, соответствующая 5 баллам («резко выраженные симптомы»). Отмечалась корреляция количества баллов с длительностью течения заболевания, однако у 19 (45,2%) пациентов выявлены незначительно выраженные такие клинические симптомы заболевания, как отечность, гиперемия, болезненность, т.е. отмечалась дискордантность субъективной и объективной характеристики течения заболевания.

При выборе метода лечения больных баланопоститом учитывали:

- результаты клинико-микробиологического, инструментального и морфологического методов исследований;

- результаты оценки факторов, предрасполагающих (способствующих) к развитию/рецидивированию баланопостита.

Базовое лечение больным баланопоститом проводилось в соответствии с Европейскими стандартами диагностики и лечения ИППП (табл. 3).

Среди выявленных факторов риска в развитии (рецидивировании) баланопостита у обследованных больных установлено наличие нарушений личной гигиены в значительном числе наблюдений. Данное обстоятельство побудило сделать акцент на проведении соответствующей коррекции базового лечения. На фоне этиотропной терапии больные применяли моющее средство для интимной и личной гигиены эпиген интим (гель для наружного применения) «Cheminova Internacional» (Испания).

Активным компонентом эпиген интим геля является активированная глицирризиновая кислота, получаемая путем экстракции из растительного сырья (корня солодки). Эпиген интим характеризуется иммуностимулирующим, противовирусным, противовоспалительным, противозудным, регенерирующим действием.

Больные баланопоститом использовали эпиген интим гель 2 раза в сутки (утром и вечером) в целях интимной гигиены в течение 10 мес наблюдения. Клиническая эффективность применения эпиген интим гель оценивалась по количеству рецидивов баланопостита. Оценка влияния комплексного лечения на параметры качества жизни у пациентов 1, 2 и 3-й групп проводилась с помощью опросника SF-36.

Результаты динамического наблюдения в течение 10 мес удалось проследить у 34 из 42 больных баланопоститом. Установлено положительное влияние выбранной программы лечения на частоту рецидивирования воспалительного процесса. Установлено достоверное уменьшение частоты рецидивирования баланопостита у 42,6% пациентов.

Сравнение уровня качества жизни и социальной адаптации с применением опросника SF-36 до лечения и в течение всего периода наблюдения продемонстрировало, что ни у одного больного баланопоститом исходные показатели качества жизни не достигали показателя 100 (полное здоровье). В течение 1-го месяца наблюдения на фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение исходных показателей HrQoL у больных анаэробным и аэробным баланопоститом. При этом снижение показателей качества жизни у больных анаэробным баланопоститом произошло преимущественно по I-IV шкалам (физический компонент здоровья), а у больных аэробным баланопоститом - по V-VIII шкалам (психический компонент здоровья). Полученные данные можно объяснить различиями в базовой терапии: больные анаэробным баланопоститом применяли метронидазол в течение 7 сут, который характеризуется высокой частотой побочных эффектов (головная боль, металлический вкус во рту, диарея, нарушение сна); больным аэробным баланопоститом назначался 2% крем фузидиевой кислоты 3 раза в сутки в течение 7 дней, что создавало проблемы в сексуальной сфере, необходимости дополнительной личной гигиене, смене белья и др. Наивысший уровень комплаентности лечения отмечен в группе больных кандидозным баланопоститом (однократное применение флуконазола в дозе 150 мг).

Через 2 и 3 мес наблюдения показатели социальной адаптации и качества жизни во 2 и 3-й группах соответственно достигли исходного уровня и по мере дальнейшего наблюдения продолжали увеличиваться (рис. 2).

Данные, представленные на рис. 2, свидетельствуют об увеличении показателей социальной адаптации и качества жизни больных баланопоститом в течение динамического наблюдения, наиболее выраженных при анаэробной и аэробной формах заболевания.

Анализируя результаты исследований, следует отметить, что на показатели социальной адаптации и качества жизни больных баланопоститом влияют длительность течения, частота рецидивов, форма заболевания, факторы, предрасполагающие к развитию и рецидивированию воспалительного процесса, а также методы его терапии. Важным обстоятельством представляется тот факт, что ни в одном наблюдении исходные показатели социальной адаптации и качества жизни больных баланопоститом не достигали оценки полного благополучия.

В результате проведенного комплексного лечения, включающего базовую терапию и коррекцию таких предрасполагающих факторов, как эндокринопатии (при кандидозном баланопостите) и нарушение личной гигиены, произошло увеличение показателей по шкалам опросника SF-36 во всех группах больных.

Таким образом, для оптимизации социальной адаптации и качества жизни больных баланопоститом необходимо использовать индивидуализированный подход к алгоритму ведения пациентов, включающему комплексную оценку всех компонентов как физического, так и психического здоровья, адекватный подбор методов лечения с выявлением и коррекцией факторов риска в развитии рецидива заболевания.