Результаты многоцентрового исследования по изучению поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации и оценке эффективности их лечения сертаконазолом

Поверхностные микозы кожи (ПМК) являются проблемой практического здравоохранения во всех странах мира [1, 2]. Они регистрируются у 20% населения Земли [3, 4]. Результаты многоцентрового исследования [5], проведенного в 2003 г. в 16 странах Европы с обследованием более 70 тыс. человек, показали, что микозы зарегистрированы в 35% случаев. Этим данным противоречат результаты, полученные дерматологами Испании. При целевом обследовании населения микозы стоп выявлены только в 2,9% случаев, а онихомикозы — в 2,8% [6]. Оппортунистическими микозами в мире страдают более 2,5 млн человек [7].

Доля ПМК в структурe дерматозов достигает 37—40%. Число больных ПМК за 10 лет увеличилось в 2,5 раза, а ежегодный прирост заболеваемости составил 5% [8]. Интенсивный показатель заболеваемости ПМК пациентов, обратившихся в поликлинику медицинского Центра Управления делами Президента РФ в 1990—1999 гг., составил 63,9‰ [8, 9]. В структуре ПМК преобладают дерматофитии, которые регистрируются у 10% населения Земли [8, 10—13]. Дерматофитии занимают второе место после пиодермий [10]. Их нередко называют болезнями цивилизации [14].

Среди дерматофитий уверенно лидирует микоз стоп (составляет более ¹/₃ случаев) [15, 16]. По данным российских дерматологов [13, 17—20], микозами стоп болеют 10—20% взрослого населения, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины, пожилые люди чащe, чем молодежь. В возрасте старше 70 лет микоз стоп регистрируется у каждого второго пациента. В настоящее время микозы стоп нередко выявляют у детей. В Европе каждый третий пациент дерматолога имеет микоз стоп [21, 22]. Публикации из Азии свидетельствуют о том, что микоз стоп у мужчин регистрируется в 1,5—3 раза чаще и его распространенность увеличивается с возрастом [23]. С 2002 по 2006 г. заболеваемость микозами стоп и кистей в Российской Федерации увеличилась на 3,9% [24].

В 20—40% случаев при микозах стоп поражаются ногтевые пластинки, что затрудняет тактику ведения больных только топическими антимикотиками [25]. За рубежом онихомикоз выявляется у амбулаторных больных только в 9% случаев [26].

Рост заболеваемости микозами стоп обусловлен рядом объективных причин. Среди них наиболее значимы сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сосудистая недостаточность и др.); прием антибиотиков, цитостатиков, ряда химиотерапевтических препаратов, нарушение иммунного статуса; эволюция патогенных и условно-патогенных грибов, развитие резистентности возбудителей микозов к антимикотикам в результате их бесконтрольного применения и несоблюдения схем лечения, миграция населения, изменение режима питания, низкий культурный уровень населения и др. [10, 14, 15, 27].

Среди возбудителей микозов стоп в Российской Федерации и странах Европы лидирует Trichophyton rubrum. В России его доля в структуре выделенных культур дерматофитов составляет 80% [2]. Доказана возможность распространения T. rubrum лимфогематогенным путем [3].

Отмечен интересный факт: лекарственная непереносимость, особенно к антибиотикам пенициллинового ряда, развивается в 4 раза чаще у пациентов с микозом стоп, а аллергический дерматит — в 3 раза чаще [27]. Осложнение микоза стоп вторичной инфекцией наблюдается у 25—30% больных. В этих случаях микозы протекают торпидно и труднее поддаются лечению [28, 29]. С другой стороны, длительная персистенция грибковой инфекции нередко приводит к возникновению или утяжелению течения ряда серьезных аллергических заболеваний, таких как крапивница, атопический дерматит, микробная и истинная экзема, бронхиальная астма, аллергический ринит и др. [2].

Имеются указания на изменение клинической картины микозов стоп (преобладание скрытых форм заболевания, быстрая хронизация процесса и его распространение) [2].

Новое тысячелетие ознаменовалось увеличением количества больных с бактериально-грибковыми поражениями кожного покрова. Это обусловлено частым использованием препаратов, обладающих иммуносупрессивным эффектом, добавлением в косметические и гигиенические средства для ежедневного ухода за кожей веществ с выраженным антимикробным эффектом (триклозан, диоксидин), что приводит к нарушению биоценоза кожного покрова [30]. В связи с этим при лечении микозов актуально использовать топические монопрепараты, оказывающие выраженное антимикотическое и антибактериальное действие. Одним из таких средств является крем сертаконазол (Залаин). Эффективность залаина при микозах стоп доказана в многочисленных исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом [13, 16, 31—41].

Цель исследования — по данным амбулаторного приема изучить встречаемость, структуру, особенности течения микозов стоп, существующую практику их лечения и дать оценку эффективности сертаконазола (Залаин) при данной патологии через 7 лет с момента его применения в РФ.

Материал и методы

Работа выполнена в рамках двух многоцентровых исследований, проведенных фирмой «Эгис» (Венгрия) в 2010—2011 гг. и 2012—2013 гг. Использованы два авторских варианта анкет. Первая анкета (2010—2011 гг.) позволила изучить заболеваемость амбулаторных больных ПМК в целом и микозами стоп, в частности, с использованием интенсивного показателя (ИП), который рассчитывали в промилле (‰) на 1000 амбулаторных больных, посетивших дерматолога с разными дерматозами. Вторая анкета (2012—2013 гг.) позволила изучить структуру, особенности течения и эффективность лечения микозов с использованием топического антимикотика сертаконазола (Залаина).

В 2010—2011 гг. в исследовании участвовали 62 дерматолога, работающих в 42 ЛПУ в 19 регионах РФ. В течение 2 мес врачи учитывали количество амбулаторных больных (50 398 человек), обратившихся на прием к дерматологу, в том числе с поверхностными микозами кожи (7005 человек) и микозами стоп (1650). В 2012—2013 гг. в многоцентровом исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Им был предложен авторский вариант унифицированной анкеты «Поверхностные микозы кожи: встречаемость, структура, особенности течения и эффективность лечения». Инструкция по заполнению анкеты была оформлена в виде презентации, в которой был объяснен порядок заполнения каждого ее пункта и приводились фотографии клинических случаев. Анкета позволяла оценить эффективность сертаконазола при разных вариантах течения микозов стоп (эпидермофития и рубромикоз, в том числе с минимальным поражением ногтевых пластинок).

Работа выполнялась в течение 1,5 мес (с 15.10.12 по 31.12.12). Заполнено 5025 анкет.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0. Использовали t-критерий Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (р<0,05).

Перед началом исследования были отработаны критерии включения и исключения пациентов.

Критерии включения:

— больные ПМК (дерматофитии, в том числе микозы стоп, поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, кератомикозы), включая рецидивирующие и осложненные формы;

— ПМК, в том числе микозами стоп, при неэффективности предыдущего лечения;

— микоз стоп с минимальным поражением ногтевых пластинок. В соответствии с клиническим индексом оценки тяжести онихомикоза Сергеева (КИОТОС) местную терапию можно проводить при поверхностной форме онихомикоза или его дистальной форме при поражении не более ¹/₃ длины ногтя при отсутствии или умеренно выраженном гиперкератозе [9].

Критерии исключения:

— другие формы онихомикоза.

Собственные исследования

Результаты первого многоцентрового исследования показали, что доля больных ПМК в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на микозы стоп. ИП заболеваемости ПМК — 94,5‰, дерматомикозами — 62,5‰, микозами стоп — 32,7‰. ИП заболеваемости микозами стоп в городах РФ варьировал от 4,1 (Самара) до 162‰ (Киров). В 11 регионах он превышал общероссийский показатель, а в 8 — был ниже [16]. Это исследование определило цель и задачи второго этапа работы, так как продемонстрировало значимую роль микозов стоп в патологии кожи в целом и среди ПМК в частности.

В данной публикации представлены результаты второго многоцентрового исследования, в котором приняли участие 50 врачей из 174 городов РФ. Полученные результаты основаны на анализе 5025 анкет. Из одного города в исследовании участвовали 1—24 врача, которыми было заполнено от 10 до 644 анкет.

Установлено, что встречаемость ПМК в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) была неоднозначной. Более половины выборки (55,4%) составляли больные дерматофитиями (В.35). Поверхностный кандидоз кожи (В.37) и кератомикозы (В.36) встречались одинаково часто (у 22,4 и 22,2% пациентов соответственно).

Классификация дерматофитий в соответствии с МКБ-10 основана на топике процесса. Зарегистрированы 2784 больных с дерматофитиями. Их структура представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Структура дерматофитий (МКБ-10) на амбулаторном приеме врачей РФ (n=2784).

В структуре дерматофитий лидировал микоз стоп, составивший более 35,7% случаев. Второе место занимали дерматофитии крупных складок, зарегистрированные более чем у 26,4% больных. Практически каждый пятый пациент (20,9%) имел микоз туловища. Дерматофитии других локализаций регистрировались реже: конечностей (кроме стоп и кистей) — в 7,8% случаев, кистей — в 6,3%, лица — в 2,9%.

Изучена встречаемость нозологических форм микозов стоп у 995 больных амбулаторного приема. Мужчины достоверно в 1,4 раза преобладали над женщинами (57,8 и 42,3% соответственно; p<0,05). На рис. 2

Рисунок 2. Встречаемость микозов стоп с учетом возраста больных.

представлено распределение больных микозами стоп с учетом возраста. Отмечена четкая тенденция к увеличению распространенности микоза стоп с возрастом. В выборке достоверно преобладали лица старше 50 лет (37,8%). В 1,8 раза реже микоз регистрировался в возрасте 40—49 лет и в 1,6 раза реже у 30—39-летних. Дети болели крайне редко (1,3%), а на возрастную группу от 10 до 29 лет приходилось 17,8%. Давность заболевания (рис. 3)

Рисунок 3. Распределение больных микозами стоп с учетом давности заболевания.

до 1 мес и более встречалась одинаково часто (40,9 и 49,1% случаев). Существенно, что 17,2% больных болели более 1 года. Более 36,3% пациентов имели сопутствующую патологию (рис. 4).

Рисунок 4. Структура и встречаемость сопутствующей патологии у больных микозами стоп.

Наиболее часто регистрировался сахарный диабет (25,4% случаев), несколько реже — вегетососудистая дистония (22,2%) и разные дерматозы (атопический дерматит, псориаз и др. — 16,9%). Последнее указывает на наличие у врачей настороженности в отношении микозов стоп и необходимость учитывать возможность грибов выступать в роли триггерного фактора, отягощающего течение дерматозов разного генеза. Нередко (в 14,8% случаев) микоз стоп возникал на фоне сердечно-сосудистой патологии, реже (9,5%) — органов пищеварения.

Анализ анкет позволил оценить существующую практику лечения микозов стоп в амбулаторных условиях (рис. 5).

Рисунок 5. Группы антимикотиков, применяемые больными микозами стоп до проведения настоящего исследования.

Ранее лечение получали 49,8% больных, в том числе 100% топическими антимикотиками, а системными — всего 6,8%. Отсутствие эффекта от лечения и рецидивы заболевания зарегистрированы у 36,3% больных, ранее лечившихся препаратами из группы азолов, 34,4% — аллиламинов, 10,8% – нафтифинов и 17,5% — препаратами других групп.

По данным российских дерматологов, эпидермофития стоп в 1,4 раза преобладала над рубромикозом (58,5 и 41,5% соответственно). Это не случайно, так как по условиям эксперимента в выборку не должны были включаться пациенты с микозом стоп, протекающим с поражением ногтевых пластинок (за исключением случаев, отмеченных в критериях включения). Такая форма онихомикоза преобладает при эпидермофитии. Важно отметить, что диагноз заболевания ставился клинически и бактериоскопически. Последний метод позволял определить только нити мицелия без видового определения возбудителя. Это также могло повлиять на статистику учета нозологических форм микоза стоп. Кроме того, можно предположить и недостаточное знание врачами амбулаторного приема дифференциально-диагностических критериев эпидермофитии и рубромикоза стоп.

В связи с этим мы приводим дифференциально-диагностические критерии эпидермофитии и рубромикоза стоп с акцентом на клиническую картину заболевания (см. таблицу).

Указанные клинические критерии позволяют врачу уже на амбулаторном приеме с достаточной долей вероятности поставить этиологический диагноз микоза стоп. Ошибка в диагностике может отражаться на эффективности лечения. Лечение рубромикоза более длительное.

Изучена встречаемость клинических форм эпидермофитии стоп у 583 пациентов (рис. 6).

Рисунок 6. Встречаемость клинических форм эпидермофитии стоп у больных на амбулаторном приеме (n=582).

Преобладала интертригинозная форма (41,2%). Около 31,3% имели сквамозную форму, около 23,4% — дисгидротическую. В 4,1% случаев форма не была уточнена. На рис. 7

Рисунок 7. Клинические варианты эпидермофитии стоп у больных на амбулаторном приеме. а — интертригинозная, б — дисгидротическая, в — сквамозная.

представлены фотографии больных с разными клиническими вариантами эпидермофитии стоп. Встречаемость клинических форм рубромикоза стоп у 413 больных представлена на рис. 8.

Рисунок 8. Встречаемость клинических форм рубромикоза стоп у больных на амбулаторном приеме (n=413).

Сквамозно-гиперкератотическая форма в 2,2 раза преобладала над дисгидротически-экссудативной (63,2 и 29,1% соответственно) (рис.9).

Рисунок 9. Клинические варианты рубромикоза стоп у больных на амбулаторном приеме. а — дисгидротически-экссудативная; б, в — сквамозно-гиперкератотическая.

По условиям исследования в выборку не должны были включаться пациенты с онихомикозами, однако по анкетам они зарегистрированы у 251 (25,2%) из 995 больных с микозами стоп. При этом поражались 1—2 ногтевые пластинки II—V пальцев. Гипертрофический (51,8%) и нормотрофический (48,2%) типы онихомикоза встречались одинаково часто. Гипертрофический тип наблюдался исключительно в области мизинца. При этом гиперкератоз был выражен слабо (рис. 10).

Рисунок 10. Дисгидротически-экссудативная форма рубромикоза стоп. Гипертрофическая форма онихомикоза на мизинце.

Нормотрофический тип онихомикоза наблюдался на III—IV пальцах.

Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией и микотической экземой, зарегистрирован у 51 (5,1%) больного. Вторичная пиодермия в 2 раза преобладала над микотической экземой (66,7% по сравнению с 33,3%) (рис. 11).

Рисунок 11. Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией (а) и микотической экземой (б).

Лабораторно диагноз микоза стоп подтвержден в 91% случаев. Основной метод диагностики – бактериоскопический.

По условиям эксперимента для лечения ПМК был использован топический антимикотик сертаконазол (Залаин). Выбор препарата был обусловлен несколькими причинами:

— Залаин применяется более чем в 60 странах мира. В России используется с 2006 г.;

— в мировом масштабе эффективность и безопасность препарата подтверждены при лечении более 8 млн больных;

— благодаря накопленному опыту по безопасности Залаин в 2012 г. получил статус безрецептурного препарата;

— Залаин относится к новому поколению антимикотических препаратов, обладающих фунгицидным и фунгистатическим действием;

— спектр специфической активности препарата достаточно широк. Он вызывает гибель дерматофитов, дрожжеподобных грибов, липофильных дрожжей, условно-патогенных плесневых грибов, грамположительных штаммов стафило- и стрептококков, трихомонад;

— Залаин в виде монотерапии с успехом используется при микозах, осложненных вторичной бактериальной инфекцией;

— высокая липофильность сертаконазола приводит к его накоплению в глубоких слоях кожи, что обеспечивает сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации в течение 48 ч после аппликации;

— резистентность возбудителей микозов к Залаину не зарегистрирована;

— рецидивы микозов после полноценного курса лечения практически отсутствуют;

— препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными;

— длительность назначения препарата определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая и в среднем составляет 2—4 нед;

— Залаин можно применять у детей со 2-го месяца жизни.

В соответствии с инструкцией по применению Залаина, его втирали в очаги поражения 2 раза в сутки. Топическая терапия антимикотиками применена у 94% больных, только 6% получали и системные антимикотики. Эффективность терапии оценивали через 1, 2 и 4 нед. Для этого использовали следующие критерии: выздоровление, значительное улучшение, улучшение. Кроме того, рассчитывали критерий общей терапевтической эффективности. Его определяли как сумму выздоровевших больных и больных со значительным улучшением. Если этот показатель превышает 80%, то препарат считается эффективным.

Оценка эффективности лечения микозов стоп Залаином проведена с учетом клинической формы заболевания. Выделены три группы: больные эпидермофитией стоп (1-я группа), рубромикозом стоп без поражения ногтевых пластинок (2-я группа) и микозом стоп с минимальным поражением ногтевых пластинок (3-я группа). Результаты исследования представлены на рис. 12.

Рисунок 12. Эффективность лечения микозов стоп с учетом клинической формы заболевания.

Через 1 нед после применения Залаина выздоровевших в трех группах практически не было. Однако значительное улучшение процесса отметил каждый пятый пациент в 1-й группе (20,7%), каждый шестой — во 2-й (15,9%) и 8,8% — в 3-й. Через 2 нед выздоровление зарегистрировано у 27% больных эпидермофитией стоп и 14,6% больных рубромикозом стоп без поражения ногтевых пластинок. В эту группу входили больные с локализованным процессом (поражение 1—2 межпальцевых складок, при высыпаниях только в области свода стопы или при минимальных проявлениях гиперкератоза). Выздоровление 18,7% больных с микозами стоп, протекающими с минимальным поражением ногтевых пластинок, наступило у пациентов, выполнявших рекомендации врача, которые включали теплые мыльно-содовые ванночки для стоп, тщательное механическое удаление ножницами или маникюрными кусачками пораженного края ногтевой пластинки, соскабливание верхнего блестящего слоя ногтя с последующим втиранием Залаина. Общий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) был достаточно высоким уже через 2 нед и составлял 91% в 1-й группе, 69,5% — во 2-й и 70,1% — в 3-й. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (в 99,6% случаев) и рубромикозом (в 95,7% случаев) стоп без онихомикоза и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождавшимся минимальным онихомикозом. При этом общий терапевтический эффект составил 99,8, 99,6 и 97,2% соответственно. В 3-й группе значительное улучшение зарегистрировано у 14,7% больных. Разрешились кожные проявления микоза стоп, но пораженная ногтевая пластинка полностью не отросла, что было типично для лиц старшей возрастной группы. Побочных эффектов не зарегистрировано.

Заключение

Результаты многоцентрового исследования по изучению встречаемости ПМК у амбулаторных больных на дерматологическом приеме свидетельствуют о резком преобладании дерматофитий (55,4%), в структуре которых лидировал микоз стоп. Сравнительный анализ данных двух исследований, проведенных с интервалом в 1 год в разных регионах Российской Федерации (2010—2011 гг. и 2012—2013 гг.), позволяет утверждать, что микозы стоп в структуре ПМК составляют более ¹/₃ случаев (34,6 и 35,7% соответственно).

Отмечена четкая тенденция к увеличению распространенности микоза стоп с возрастом. Наиболее значимой группой риска являются лица старше 50 лет (37,8%). Дети болели крайне редко (1,3%). Микоз стоп более чем у ¹/₃ пациентов протекал на фоне сопутствующей патологии. В связи с проблемой формирования резистентности возбудителей микозов к антимикотикам особый интерес представляла существующая практика лечения микозов стоп в амбулаторных условиях. Половина больных ранее получали антимикотик. В большинстве случаев отсутствие эффекта лечения и рецидивы заболевания зарегистрированы при применении препаратов из группы азолов и аллиламинов.

Преобладание эпидермофитии стоп над рубромикозом в 1,4 раза связано с условиями эксперимента, основным из которых была возможность включать в выборку только тех пациентов с онихомикозом, у которых его лечение в соответствии с индексом КИОТОС можно проводить только топическими антимикотиками. Такая ситуация более типична для эпидермофитии. На большом контингенте больных показано, что в структуре эпидермофитии стоп преобладала интертригинозная форма, а сквамозная и дисгидротическая встречались реже. При рубромикозе сквамозно-гиперкератотическая форма в 2,2 раза преобладала над дисгидротически-экссудативной. Минимальный онихомикоз зарегистрирован у 25,2% больных с микозами стоп. Гипертрофический тип онихомикоза наблюдался в 51,8% случаев, исключительно в области мизинца. Нормотрофический тип онихомикоза отмечен в 48,2% случаев, чаще на III—IV пальцах. Доказана высокая терапевтическая эффективность крема сертаконазол (Залаин) при лечении микозов стоп. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (99,6%) и рубромикозом (95,7%) стоп без онихомикоза, а также и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождавшимся минимальным онихомикозом. При этом общий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) составил 99,8, 99,6 и 97,2% соответственно. Приступая к лечению топическим антимикотиком больных с минимальным онихомикозом, врач обязан разъяснить пациенту, что условием успешной терапии является тщательное механическое удаление поврежденного края ногтевой пластинки и соскабливание ее поверхностного блестящего слоя.