Ежегодное увеличение числа больных псориазом, особенности клинического полиморфизма, частое развитие тяжелых форм дерматоза, нередко приводящих к инвалидизации (псориатический артрит, псориатическая эритродермия, экссудативный и пустулезный псориаз), сложности терапии позволяют отнести псориаз к одной из наиболее значимых медико-социальных проблем здравоохранения [1—3]. Около 3% населения земного шара страдают псориазом, причем с одинаковой частотой женщины и мужчины [2—4]. Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых, многие аспекты этиологии и патогенеза псориаза остаются невыясненными. Большинство исследователей определяют псориаз как генетически детерминированный, хронический дерматоз мультифакториальной этиологии [4—6].

Современные исследователи продолжают обсуждать вопрос о роли генетических факторов и факторов окружающей среды в развитии псориаза. Часть научного сообщества склоняется к доминирующей роли генетических факторов [5, 7]. Важность генетической детерминанты в развитии псориаза была четко показана в ряде эпидемиологических исследований [6, 8]. Анализ разных полигенных моделей позволил предположить вовлечение в этиологию мультифакториальных заболеваний многих неспецифических генов, в том числе регуляторных, действующих вместе со средовыми факторами [9, 10].

Псориаз является иммунозависимым заболеванием с генетической предрасположенностью к развитию. Обнаружены локусы генов, ассоциированных с псориазом (PSOR-1, PSOR-9), указывающие на ведущую роль иммунной системы в его развитии [11].

Данные последних лет свидетельствуют о том, что нередко псориаз сочетается с метаболическим синдромом. Метаболический синдром — патогенетически связанные и взаимно отягчающие нарушения обмена веществ, постепенно прогрессирующие и приводящие к инвалидизации и ранней смерти больных. Традиционно в метаболический синдром включают тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипертонию, дислипидемию и абдоминальное ожирение [12, 13].

Активные исследования липидного спектра сыворотки крови проводились в 1970—1980-е годы. Среди многочисленных метаболических нарушений, обнаруживаемых у больных псориазом, некоторые авторы [12, 14] особо выделяют изменения в обмене липидов, рассматривая этот дерматоз как своеобразный «липоидоз кожи» или «холестериновый диатез».

При изучении ассоциации псориаза с уровнями холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) у больных псориазом обнаружено учащение в 4 раза гиперлипидемии IV типа по сравнению с популяционной частотой гиперлипидемии этого типа (21,3% против 5%). На основании этого было высказано предположение о том, что гиперлипидемия является одним из факторов риска развития псориаза [14—16].

Решающее значение для возникновения и прогрессирования атеросклероза имеет соотношение липопротеидов (ЛП) разных классов: ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП) и аполипопротеин А (Апо-А), обладают отчетливым атерогенным, а ЛП высокой плотности (ЛПВП) — антиатерогенным действием. Наиболее высокий риск развития атеросклероза наблюдается у лиц с высоким содержанием ЛПНП и ЛОНП и низким — ЛПВП [14, 16].

Ряд исследователей [17—19], основываясь на ретроспективных данных, утверждают, что псориаз является независимым фактором риска инфаркта миокарда. Причем наибольший риск инфаркта миокарда имеют молодые пациенты с тяжелыми проявлениями псориаза. В частности, ряд исследователей отмечают у молодых лиц, страдающих псориазом, увеличение на 50% риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Средняя продолжительность жизни у таких больных — меньше, чем у здоровых лиц (у мужчин — на 3,5 года, у женщин — на 4,4 года) [18, 20, 21].

Таким образом, учитывая высокий удельный вес больных с коморбидной соматической патологией и избыточной массой тела, сделан вывод о необходимости дальнейшего анализа клинико-анамнестических данных, биохимического статуса сыворотки крови больных псориазом.

В клинике ФГБУ «УрНИИДВиИ» проведены обследование пациентов с распространенным вульгарным псориазом и избыточной массой тела, анализ клинико-анамнестических особенностей современного течения дерматоза, исследование липидного спектра сыворотки крови пациентов.

Обследованы 60 пациентов (36 мужчин, 24 женщины) с вульгарным псориазом и с избыточной массой тела в возрасте от 21 до 69 лет с длительностью заболевания 2—40 лет. На основании клинико-анамнестических данных заполнены стандартизованные карты. При сборе анамнеза заболевания также использовали метод клинической генетики (генеалогический). Степень выраженности зуда оценивали по визуальной аналоговой шкале (0—10 баллов). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле А. Кетеле. Распространенность и тяжесть процесса оценивались по индексу PASI.

Проведено исследование липидного спектра в сыворотке крови, определено содержание холестерина (ХС), ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, Апо-А1, Апо-В, ультрачувствительного С-реактивного белка (уСРБ). Вычислен индекс атерогенности. Исследование проведено путем фотодиметрических (ХС, ЛПВП, ТГ) и турбидиметрических (ЛПНП, Апо-А1, Апо-В, уСРБ) методов на приборе А-25 биохимическом автоматическом анализаторе фирмы «Biosystems» (Испания) с использованием реагентов той же фирмы.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Exсel, Statistica 6.0, MedCalc (демо-версия).

Анализ данных на нормальное распределение проведен с помощью критерия Тьюки, Д’Агостино, Пирсона. Параметрические данные представлены в виде среднего значения и его стандартного отклонения, непараметрические данные — в виде медианы и межквартильных интервалов.

Среди пациентов с распространенным вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии преобладали мужчины (60%), 89,5% являлись жителями города, 10,5% — жителями сельской местности. Распределение по социальному статусу было следующим: рабочие — 37,5%, служащие — 22,9%, безработные — 16,7%, пенсионеры — 14,6%, учащиеся — 4,2%, частные предприниматели — 4,1%.

Длительность заболевания составила 6—15 лет в 22,9% случаев, 26—35 лет — в 18,8% и до 5 лет — в 16,7% в основном у пациентов с дебютом заболевания в молодом возрасте — от 16 до 25 лет (47,9%). Первичная локализация высыпаний — волосистая часть головы (44,7%), верхние и нижние конечности (21,3 и 25,5% соответственно), туловище (8,5%).

В дальнейшем процесс распространялся в течение 1 мес у 12,8% больных, до 3 мес — у 23,4%, до 6 мес — у 8,5%, до 1 года — у 4,3% и более 1 года — у 51%.

Анализируя триггеры заболевания, следует отметить, что 87% больных смогли указать пусковой фактор: 74% связали возникновение заболевания с психоэмоциональным стрессом (смерть близких людей, развод, увольнение с работы, конфликтные ситуации в семье и на работе и др.), 14,5% в качестве триггерного фактора указали обострение хронических заболеваний (холецистит, панкреатит, аденоидит); 5,8% — хронические интоксикации (в том числе злоупотребление алкоголем), 5,7% возникновение псориаза связали с простудными заболеваниями.

Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на наличие высыпаний (100%), сухость кожи (87%) и зуд (78%).

При анализе показателей интенсивности зуда его незначительная выраженность отмечена всего у 10% больных, тогда как 54 (77,1%) указали на кожный зуд умеренной интенсивности, а 12,9% беспокоил интенсивный кожный зуд.

У 34,0% больных рецидивы наблюдались 2 раза в год, у 21,3% — 1 раз в год, у 12,8 и 4,3% обследуемых — 3 и 4 раза в год соответственно. Отсутствие значительного положительного эффекта, несмотря на проводимую терапию, в течение 1 года у 19,1% пациентов и 2—3 лет — у 8,5% свидетельствует об упорном течении кожного процесса.

В 54% случаев прослеживалось наличие псориаза у родственников пробанда во II и III поколениях. Выявлено наличие аутоиммунной патологии у родственников во II и в III поколениях с преобладанием заболеваний эндокринной системы: сахарный диабет — в 24% случаев, тиреотоксикоз — в 13%. У 11% родственников пробандов выявлена бронхиальная астма.

У больных псориазом индекс PASI составил 17,9±5,0, у большинства (62%) индекс пациентов варьировал в пределах 15—20 баллов.

Поражение волосистой части головы отмечено у большинства (87,2%) больных. Ногтевые пластинки кистей, стоп были поражены в 68% случаев. При этом клиническая картина поражения ногтей характеризовалась умеренно-выраженными дистрофическими изменениями (продольная исчерченность, симптомы «наперстка» и «масляного пятна»).

Избыточная масса тела и ожирение I степени зарегистрированы в 29 и 27% соответственно, соотношение пациентов со II и III степенями ожирения составило 19 и 14%. Нормальную массу тела и с тенденцией к ожирению имели 11% пациентов (см. рисунок; табл. 1).

У больных псориазом выявлена следующая соматическая патология: гипертоническая болезнь — в 35,7% случаев, ишемическая болезнь сердца — в 7,1%, заболевания органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) — в 44,3%, заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз различных отделов позвоночника) — в 12,9%, патология ЛОР-органов (хронический гайморит, тонзиллит) — в 7,1%.

При анализе биохимических показателей сыворотки крови достоверных изменений содержания глюкозы, печеночных ферментов не выявлено, однако наблюдалось изменение показателей липидного спектра (табл. 2).

Уровень ХС в среднем составил 6,32±1,07 ммоль/л, ХС ЛПНП — 2,94±0,74 ммоль/л, показатели ХС ЛПВП и ТГ — 0,92 (0,81—1,14) ммоль/л и 1,99 (1,70—2,49) ммоль/л соответственно. У 20% больных наблюдалось изолированное повышение уровня ХС, у 15% — ТГ, у 38% зарегистрировано сочетанное повышение уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, у 12% — повышение уровня общего ХС и ХС ЛПНП, изменение уровня ХС, ТГ и ЛПНП — у 15% больных псориазом. При этом уровень ХС варьировал от 4,18 до 14,88 ммоль/л, ТГ — от 1,06 до 10 ммоль/л, а ХС ЛПНП составил 0,8—3,82 ммоль/л. Индекс атерогенности составил 4,3 (3,4—5,9) — от 0,58 до 16,92 усл. ед. при норме 1—3 усл. ед. Полученные данные свидетельствуют о высоком риске атерогенеза и развития кардиоваскулярных заболеваний.

Установлено изменение белковых фракций: Апо-А составил 1,32 (1,07—1,51) г/л, Апо-B — 1,47±0,41 г/л, что свидетельствует о нарушении метаболизма липидов в печени.

С-реактивный белок (СРБ) — ультрачувствительный в среднем был равен 1,92 (1,18) мг/л, на основании чего возможно предположить наличие воспалительного процесса в эндотелии сосудов, формирование их атеросклеротического поражения.

Полученные нами данные свидетельствуют о начале заболевания в молодом возрасте у 79,3% пациентов, преобладании дебюта на фоне стресса в 68,6% случаев, наличии у больных вульгарным псориазом длительного течения заболевания (в среднем 15—20 лет).

Отличительной особенностью течения псориаза у больных с избыточной массой тела является наличие в большинстве (78%) случаев зуда в прогрессирующую стадию, ониходистрофии (68%). Более чем у половины пациентов выявлены I тип псориаза, соматическая отягощенность с преобладанием поражения сердечно-сосудистой системы (44,6%), превышение ИМТ на 10% и более (79%), затяжной и непрерывно рецидивирующий характер течения.

Наличие дислипидемии, по данным лабораторного обследования, свидетельствует о присутствии атеросклеротической компоненты, утяжеляющей течение псориаза. Изменение показателей белковых фракций связано с особенностью метаболизма липидов в печени.

Повышенный уровень СРБ у пациентов с вульгарным псориазом свидетельствует о воспалительном процессе в сосудистой стенке.

Результаты проведенных исследований предполагают включение гиполипидемических препаратов в комплекс терапии больных псориазом с избыточной массой тела и дислипидемией.