Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем, причем отмечается некоторое снижение заболеваемости диспластическими поражениями шейки матки на фоне неуклонного роста заболеваемости аногенитальными бородавками [1]. Проблему аногенитальных бородавок многие специалисты часто недооценивают, рассматривая их лишь как маркер возможного неопластического процесса в шейке матки. На самом деле аногенитальные бородавки, ассоциированные с ПВИ, следует рассматривать не только как фон развития диспластических изменений шейки матки, но и как самостоятельные новообразования кожи, часто имеющие злокачественный потенциал. Кроме того, аногенитальные бородавки можно рассматривать как маркер значительного снижения противоопухолевого иммунитета в целом [2].

Состояние клеточного иммунитета при ПВИ является определяющим не только в форме манифестации и течении заболевания, но и в вероятности рецидива после проведения деструкции новообразований [3]. Учитывая патогенетическую роль иммуносупрессии в развитии и прогрессировании клинических проявлений вируса папилломы человека (ВПЧ), применение в комплексной терапии аногенитальных бородавок иммунотропных средств представляется абсолютно оправданным. При этом выбор конкретного препарата для иммунотерапии является серьезной задачей не только для практикующих дерматологов и косметологов, но и для иммунологов, учитывающих при назначении иммунотерапии индивидуальный иммунологический статус пациента. В последние годы получены данные о механизмах защиты разных типов ВПЧ от факторов иммунологического контроля: отсутствие фазы виремии в течении инфекционного процесса, медленный синтез капсидных белков ВПЧ [4], функции онкобелка Е7, который нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона-α₁ за счет избирательного блокирования большинства генов, индуцируемых интерфероном (ИФН)[5] и др.

Наличие механизмов толерантности ВПЧ к факторам иммунологического контроля диктует необходимость выбора для иммунотерапии клинических проявлений инфекции препарата, сочетающего выраженное иммуностимулирующее действие и непосредственный противовирусный потенциал. Одним из перспективных средств для включения в комплексную терапию клинических проявлений ПВИ является препарат Панавир, сочетающий иммунокорригирующую и противовирусную активность в отношении широкого спектра вирусов, включая ВПЧ.

Панавир — препарат растительного происхождения, биологически активный полисахарид растения Solanum Tuberosum, состоящий из глюкозы (38,5%), галактозы (14,5%), рамнозы (9,0%), маннозы (2,5%), ксилозы (1,5%), уроновых кислот (3,5%). Панавир обладает цитопротективным действием, способен тормозить репликацию вирусов в инфицированных культурах клеток и приводит к существенному снижению инфекционной активности вирусов, индуцирует синтез собственных ИФН организма. Таким образом, Панавир является поливалентным противовирусным препаратом и индуктором эндогенного интерферона, эффективным в отношении ВПЧ. Панавир выпускается в нескольких лекарственных формах: для системного применения в виде раствора для внутривенного введения в ампулах по 5 мл и суппозиториев ректальных. Для локальной терапии вирусных инфекций используется гель по 3 и 30 г.

Системная терапия раствором для внутривенного применения назначается по следующей схеме: первые 3 инъекции через 48 ч и последующие 2 — через 72 ч согласно результатам исследования колебаний уровня эндогенного ИФН на фоне иммунокорригирующей терапии Панавиром [6].

Эффективность терапии Панавиром в нашем исследовании сравнивалась с эффективностью применения классического иммуностимулятора циклоферона. Циклоферон принадлежит к низкомолекулярным индукторам ИФН, к классу акридонов. При введении циклоферона образуется эндогенный ИФН, который не обладает антигенностью и пирогенностью. Препарат выпускается в виде раствора для внутримышечного и внутривенного введения (125 мг/мл в ампулах по 2 мл), таблеток по 0,15 г, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и линимента 5% для наружного применения (в тубах по 5 и 30 мл).

Раствор циклоферона 125 мг/мл назначают внутримышечно по следующей схеме: по 2 мл — 1-е и 2-е сутки, с 3-х суток — по 2 мл через 48 ч (на курс 8—10 инъекций) [7].

Под нашим наблюдением в клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и КВД №15 Москвы находились 22 пациента (12 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 18 до 43 лет (в среднем 28,2±3,6 года) с установленным диагнозом «остроконечные кондиломы». У всех пациентов патологический процесс носил рецидивирующий характер, при этом в прошлом каждый получал 1—8 курсов деструкции новообразований разными методами.

В каждом случае проводилось клиническое обследование, ПЦР-исследование биоптата очага поражения для выявления ВПЧ, иммунологическое обследование с определением субпопуляций лимфоцитов и интерферонового статуса до лечения и через 30 сут после окончания терапии.

После обследования пациенты были разделены на две группы по 11 человек в каждой в зависимости от метода терапии.

Лечение пациентов 1-й группы проводили в три этапа. Первый этап включал две внутривенные инъекции Панавира по 5,0 мл с интервалом 48 ч (1-е и 3-и сутки лечения). На II этапе (4-е сутки лечения) проводили деструкцию новообразований методами электрокоагуляции или радиоволновой терапии.

На следующие сутки после деструкции начинали III этап терапии — проводили три внутривенные инъекции Панавира по 5,0 мл с интервалом 72 ч (5, 8 и 11-е сутки соответственно). В дальнейшем рекомендовалось продолжить применение ректальных суппозиториев Панавир в течение еще 10 сут. Наблюдение после окончания терапии продолжалось не менее 3 мес.

Пациентам 2-й группы лечение проводили в два этапа. Сначала с помощью методов электрокоагуляции или радиоволновой терапии удаляли папилломатозные элементы. На II этапе проводили противорецидивный курс циклофероном (системно и местно): раствор циклоферона 125 мг/мл назначали внутримышечно по 2 мл в 1-е и 2-е сутки, с 3-х суток — по 2 мл через 48 ч (курс 8—10 инъекций). Одновременно на места бывших поражений наносили 5% линимент циклоферона ежедневно в течение 10 сут.

При обследовании пациентов в каждом случае были выявлены разные типы ВПЧ. Наиболее часто этиологическим агентом заболевания являлись ВПЧ средней степени онкогенного риска (2, 7, 31) — у 13 пациентов, у 2 были выявлены ВПЧ низкой степени онкогенного риска (11 и 54), в 7 случаях определялись ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 58). В целом ПВИ зарегистрирована у каждого обследованного пациента.

При иммунологическом обследовании до лечения у пациентов были выявлены значительные отклонения показателей клеточного иммунитета: снижение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, маркеров активации (CD25⁺, CD38⁺; рис. 1).

Отклонения в субпопуляционном составе лимфоцитов, зарегистрированные нами до лечения, коррелировали с выраженным снижением показателей интерферонового статуса (рис. 2),

Панавир и циклоферон пациенты переносили хорошо: осложнений или побочных реакций, связанных с их применением, зарегистрировано не было. Деструкция новообразований проведена каждому пациенту также при отсутствии каких-либо осложнений. При повторном иммунологическом обследовании через 30 сут после окончания полного курса лечения в обеих группах отмечена динамика иммунологических показателей. В 1-й группе нормализовались общее количество Т-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, количеств клеток с маркерами адгезии, значительно повысилось относительное количество Т-хелперов, увеличилось количество клеток с активационными маркерами (см. рис. 1). Отмеченные изменения коррелировали более чем с двукратным увеличением интерферонпродуцирующей активности ИФН-α (см. рис. 2). Во 2-й группе сохранялись снижение общего количества лимфоцитов, при этом было отмечено выраженное повышение относительного количества Т-супрессоров, что привело к значительному (до 58%) снижению иммунорегуляторного индекса (см. рис. 1). Интерферонпродуцирующая активность ИФН-α в этой группе восстановилась до значений нормы (см. рис. 2).

При оценке эффективности проведенного курса терапии были отмечены хорошие ближайшие результаты: заживление после деструкции новообразований происходило в стандартные сроки. В 2 случаях у пациентов 1-й группы и в 1 случае у пациента 2-й группы в связи с присоединением вторичной инфекции были назначены системные и местные антибактериальные препараты.

При оценке отдаленных результатов проводилось клиническое обследование пациентов через 30 и 90 сут после деструкции новообразований. В 1-й группе рецидивы были зафиксированы у 2 (18,18%) из 11 пациентов в течение 1-го месяца наблюдения. Во 2-й группе рецидивы отмечены у 5 (45,45%) из 11 пациентов: у 3 — в 1-й месяц, у 2 — во 2-й месяц наблюдения.

Оценка сравнительной эффективности включения в комплексную терапию генитальной ПВИ иммунотропных препаратов требует учета не только ближайших и отдаленных клинических результатов, но и динамики изменения иммунологических показателей.

Обе примененные в нашем исследовании схемы терапии позволили добиться хороших ближайших клинических результатов (эффективность лечения 100%). Что касается отдаленных результатов, то у пациентов 1-й группы рецидивов было зарегистрировано значительно меньше, чем во 2-й группе. Кроме того, оба рецидива в 1-й группе зарегистрированы в течение 1-го месяца после деструкции, что свидетельствует о значительной продолжительности действия Панавира или о его высокой клинической эффективности. При оценке отдаленных результатов установлено, что эффективность комплексного метода лечения с включением препарата Панавир составила 81,8%, а циклоферона — 54,5%. В целом клиническая эффективность комплексного метода лечения генитальной ПВИ с применением иммунотропных средств значительно превосходит метод деструкции новообразований как монотерапии в отношении ближайших и отдаленных результатов. По данным В. Berman и С. Ramires [8], частота рецидивов остроконечных кондилом практически не зависит от метода деструкции и варьирует от 37 до 40% при использовании деструкции как метода монотерапии.

Иммунологические данные коррелировали с клиническими результатами. При использовании Панавира нам удалось добиться как нормализации количественного субпопуляционного состава лимфоцитов, так и соотношений субпопуляций клеток (нормализации иммунорегуляторного индекса), что, по-видимому, и обеспечило стойкий иммунокорригирующий эффект. Использование циклоферона позволило повысить количество отдельных субпопуляций лимфоцитов (в частности значительно увеличилось относительное количество CD8⁺-лимфоцитов), однако дисбаланс соотношений клеток сохранялся, что послужило причиной недостаточной эффективности иммунотерапии у пациентов 2-й группы, несмотря на приемлемые ближайшие результаты, проявившиеся в нормализации интерферонпродуцирующей активности ИФН-α.

Включение в курс терапии генитальной ПВИ иммунотропных препаратов клинически и иммунологически обосновано.

Результаты позволяют рекомендовать для иммунотерапии генитальной ПВИ в первую очередь препараты с сочетанным иммуностимулирующим и противовирусным механизмом действия.

Включение Панавира в комплексную терапию остроконечных кондилом позволило добиться 100% эффективности в отношении ближайших и 81,8% эффективности в отношении отдаленных результатов.