Акне — хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее до 80% молодежи развитых стран [1—3]. Проявления акне сохраняются после 25 лет еще у 10—15% пациентов [4, 5]. Воспаление при среднетяжелых и тяжелых формах акне приводит к рубцовым изменениям кожи [6]. У большинства заболевание имеет легкое течение, но при этом нередко сопровождается изменениями качества жизни, расстраивая психологическое и эмоциональное состояние пациентов, вызывая их социальную дезадаптацию [7, 8].

Концепция патогенеза акне по-прежнему основана на сочетании повышенной активности сальных желез, усиленного ороговения устьев сальноволосяных фолликулов и воспаления, связанного с активностью бактерий [9, 10]. С этих позиций подавление комедоногенеза и антибактериальная терапия остаются ведущими принципами терапии акне [11—13]. В большинство клинических рекомендаций включены ретиноиды и антибиотики как препараты выбора в терапии акне от легких (наружные средства) до тяжелых (системная терапия) форм [14—16]. Пожалуй, ни одно из современных лекарственных средств не влияет сразу на все звенья патогенеза акне одновременно, а это основание для комбинированной терапии ретиноидами и противомикробными средствами [17—19].

В тактике выбора препаратов для терапии наиболее распространенных форм акне остаются нерешенные вопросы. Многие из наружных препаратов, назначаемых врачом-дерматологом, зарегистрированы как средства безрецептурного отпуска, что допускает их бесконтрольное и неправильное использование пациентами [20]. Лечение сразу несколькими препаратами как самостоятельно, так и по назначению врача, но без должного контроля может быть сопряжено с проблемами оценки их эффективности и безопасности, а также комплаентности лечения, особенно в долговременной перспективе [21—24]. Это делает целесообразным внедрение нового поколения комбинированных наружных препаратов для лечения акне, в частности, сочетаний ретиноидов и антибиотиков, эффективных при использовании 1 раз в сутки [25—27].

Часто используемыми наружными антибиотиками при лечении угревой сыпи являются эритромицин и клиндамицин [14, 15, 27]. Из ретиноидов в наружной терапии используют адапален, третиноин, изотретиноин и тазаротен [28, 29]. Ряд зарубежных авторов [30—32] указывают на преимущества адапалена в эффективности и безопасности монотерапии легких и среднетяжелых форм акне, в связи с чем рекомендуют начинать лечение именно этим препаратом.

Длительное назначение антибактериальных средств может быть сопряжено с развитием устойчивости бактерий. Число резистентных к антибиотикам штаммов Propionibacterium acnes увеличивается с конца 70-х годов, а к началу 2000-х годов в разных странах Европы их доля составила 51—94% [33, 34]. Передача устойчивых штаммов между пациентами, возможность перекрестной резистентности ко многим антибактериальным средствам, развитие устойчивости у стафилококков и других бактерий в ходе лечения заставляют задуматься об изменении существующих схем антибактериальной терапии акне [35—38]. Перспективны короткие курсы антибиотиков с последующей поддерживающей терапией препаратами других классов, а также комбинации антибиотиков с бензоил пероксидом или ретиноидами [39].

Для того чтобы оценить эти перспективы, нами было проведено комплексное исследование новых схем лечения современными комбинированными топическими препаратами антибиотиков и ретиноидов в контексте не только клинической эффективности и безопасности, но также комплаентности, качества жизни больных и их собственной оценки эффективности терапии. Для подкрепления результатов клинических наблюдений использовали новый метод объективной оценки состояния кожи in vivo — эпилюминесцентную цифровую микроскопию.

Исследование было организовано в условиях амбулаторного специализированного приема. Исследование является открытым, сравнительным, рандомизированным. Рандомизация пациентов осуществлялась двойным слепым методом, часть оценок эффективности лечения, комплаентности и качества жизни осуществляли слепым методом: их результаты не были известны лечащему врачу до завершения всего исследования. Продолжительность наблюдения за пациентами составила 16 нед (4 мес), в отдельных случаях — 20 нед. Все пациенты наблюдались в дерматологическом отделении ЛОЦ «Еврофам» в 2008—2009 гг.

В исследование включили пациентов 18—25 лет с угревой сыпью легкой и средней степени тяжести, согласно критериям Американской академии дерматологии (AAD; 1991) [40], не требующей системной терапии на момент включения, с преимущественной локализацией сыпи на лице. Другими необходимыми критериями включения являлись способность пациента гарантированно наносить препарат, согласие на обследование и регистрацию результатов, подписание информированного согласия об участи в исследовании. К критериям исключения относились беременность, включая наступление беременности в ходе лечения; патология желудочно-кишечного тракта; сведения о непереносимости или гиперчувствительности хотя бы одного из компонтентов изучаемой терапии. Дополнительными критериями исключения являлись системная терапия ретиноидами в течение 1 года до начала исследования; ожидаемое использование косметологических процедур в течение срока наблюдения; системная терапия антибиотиками в течение 1 года до начала исследования. Гендерспецифические критерии исключения представляли для женщин — ожидаемый прием гормональных контрацептивов с антиандрогенами (дроспиренон, ципротерона ацетат), для мужчин — ожидаемый прием анаболических стероидов в течение всего срока наблюдения.

Предварительный отбор пациентов в исследование был впервые в российской практике осуществлен заочно: сетевыми средствами (online), через специальную систему регистрации, размещенную на интернет-сайте www.ugrei.net. В интересах исследования на сайте были размещены информационные страницы, посвященные исследованию, и специальная программа регистрации online. Программа регистрации предлагала посетителям сайта, заинтересованным участвовать в исследовании, ответить на ряд вопросов и заполнить анкету, в ходе чего устанавливалось соответствие пациентов критериям включения и исключения. Программа регистрации предусматривала также заочное тестирование пациентов по тяжести акне и качеству жизни. Те посетители сайта, которые заявили о желании участвовать в исследовании и согласились с предлагаемыми им условиями и данные которых при этом удовлетворяли критериям отбора, направлялись на 1-й визит к врачу-исследователю. При этом всем, прошедшим отбор, присваивался специальный код и выводился талон, содержащий закодированные данные анкеты, результаты заочных оценок по тестам и другую введенную ими информацию (рис. 1).

Для включения в исследование было необходимо распечатать талон и принести его врачу-исследователю на 1-й визит. Уже на этом этапе осуществлялась двойная слепая рандомизация участников исследования: случайным образом (программа-рандомизатор online), независимо от результатов тестирования и еще до визита к врачу проводилось параллельное распределение в одну из трех групп сравнения всех, удовлетворявших критериям отбора. Код группы и номер пациента в группе указывался на талоне, врачу-исследователю оставалось принять решение об участии пациента в исследовании и начать лечение по схеме, принятой для данной группы сравнения. Согласно плану, в исследование включались 90 пациентов, по 30 в каждую из групп сравнения. Эффективность сетевого отбора пациентов с помощью сложной системы регистрации была подтверждена тем, что все лица, включенные в исследование заочно, были утверждены врачом-исследователем как участники исследования на 1-м визите.

Исследование предусматривало наблюдение за каждым пациентом в течение 16 нед в ходе 5 визитов к врачу-исследователю. Во время 1-го (исходного) визита врач подтверждал или исключал диагноз угревой сыпи, проверял соответствие пациента другим критериям отбора, проводил сбор анамнестических и эпидемиологических данных, осуществлял клиническую оценку, выдавал препарат и рекомендации по его использованию соответственно группе, в которую включался обследуемый. В исследовании были выделены три группы, условно закодированные как К, Д и И. В группе К пациенты получали наружную терапию гелем Клензит-С (адапален 0,1% в комбинации с клиндамицином 1%, «Гленмарк») с последующим переходом на гель Клензит (адапален 0,1%, «Гленмарк»). В группе Д схема терапии предусматривала использование сначала крема дифферин (адапален 0,1%) и геля далацин (клиндамицин 1%) с последующим переходом на гель дифферин (адапален 0,1%). В группе И использовали гель изотрексин (изотретиноин 0,05% в комбинации с эритромицином 2%) с последующим переходом на мазь ретиноевую (0,05% изотретиноин). Время перехода в каждой группе определялось врачом по результатам лечения (степень регресса воспалительных элементов акне) во время 3-го или 4-го визита. Каждый из перечисленных препаратов наносили на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.

В ходе наблюдения врач-исследователь во время каждого визита проводил осмотр пациента, подсчитывал количество элементов сыпи разной локализации, рассчитывал индекс тяжести акне, проводил анкетирование по шкалам качества жизни, оценку соблюдения пациентом схемы лечения и субъективного отношения к ходу терапии. Также во время каждого визита выполнялось видеодерматоскопическое исследование с источником ультрафиолетового (УФ) света, позволяющее выявить микрокомедоны, определить флюоресценцию кожного сала, а главное — фиксировать свечение порфиринов P. acnes в сальноволосяных фолликулах (рис. 2).

Видеодерматоскопия в видимой и УФ-областях спектра выполнялась во время каждого визита в 4 контрольных точках на лице. Таким образом, для каждого обследованного было собрано 40 цифровых микрофотографий поверхности кожи, отражающих ее исходное состояние и динамику изменений. Анализ этих изображений является предметом отдельного исследования и выходит за рамки данной статьи. На последнем, 5-м (а в ряде случаев и 6-м) визите выполнялась общая оценка. Сведения из 12-страничных регистрационных форм, заполняемых врачами-исследователями, а также закодированные данные талонов обрабатывались и вводились в компьютерную базу данных, записи которой анализировали с помощью прикладных статистических программ.

В исследование были включены 68 женщин и 22 мужчины в возрасте 18–25 лет (средний возраст 22±2,3 года). Средний рост обследованных составил 171±9,1 см, средняя масса тела — 60±10,2 кг, средний индекс массы тела — 20,5±2,3 кг/м². Дебют акне пациенты отмечали в среднем в 14,0±2,3 года.

У всех пациентов локализация угревой сыпи включала лицо (у 87% — лоб, у 90% — нос, у 93% — щеки, у 85% — височную область, у 93% — подбородок, у 73% — периоральную область). Локализация сыпи на шее отмечена у 10% больных, на груди — у 45%, на спине — у 48% наблюдавшихся.

Общую степень тяжести угревой сыпи оценивали по критериям AAD [40]. Угревая сыпь средней тяжести была отмечена у 30% обследованных, легкой — у 70%, что соответствовало ранжированной оценке количества элементов сыпи. Пустулы отсутствовали у 32%, были единичными — у 20%, ограниченными по количеству — у 45%, множественными — у 3% больных. Папулы были множественными у 35% пациентов, немногочисленными — у 63% и единичными — у 1 больного. Многочисленность комедонов отметили 82% обследованных.

Более точную количественную оценку элементов акне проводили с помощью индекса общей угревой нагрузки (total acne load — TAL) [41, 42]. Среднее количество открытых комедонов составило 24,1±19, закрытых — 23,4±19,5, папул — 12,8±9,6, пустул всех типов — 2,8±5,3. Общее значение индекса TAL во время 1-го визита составляло 39,6±20,2. Однофакторный дисперсионный анализ не выявил достоверных различий по исходной тяжести заболевания между группами сравнения, как по среднему значению индекса TAL, так и по среднему числу всех типов учитывавшихся элементов сыпи.

Качество жизни пациентов оценивали с помощью анкетирования по дерматологическому индексу качества жизни (ДИКЖ) и профильному опроснику психологического и социального воздействия акне на пациента (APSEA) [42, 43].

На 1-м визите средние значения ДИКЖ составили 9,58±5,4 балла (31,3±17,6%), APSEA — 58,3±23,2 балла (45,5±16,7%). При заочной самооценке пациенты были склонны завышать значения APSEA (до 65,5±24,1 балла). Ранжированные значения оценок APSEA во время 1-го визита включили 23% (сильное), 35% (среднее), 32% (слабое) и 10% (незначительное). Дисперсионный анализ не выявил различий по исходным баллам ДИКЖ и APSEA между группами сравнения. Во время 1-го визита отмечалась положительная корреляция по показателям ДИКЖ и APSEA.

Анализ распространенности заболевания по указанным локализациям (6 зон лица, шея, грудь и спина) в ходе лечения не выявил достоверных различий между группами по наличию/отсутствию элементов сыпи на каждом из промежуточных контрольных визитов. После 3 и 4-го визита (1 и 2 мес наблюдения соответственно) из исследования выбыли 16 участников. У пациентов, прошедших все исследование, через 3 мес на лице сохранялись элементы сыпи хотя бы в одной зоне. В то же время анализ динамики распространенности во время последнего визита позволил выявить ряд различий по сравнению с 1-м визитом (табл. 1).

В группе Д к последнему визиту отмечалась положительная динамика (сокращение доли больных с наличием высыпаний) в 1 из зон лица, на груди и спине. В группе И отмечалась положительная динамика также в 1 зоне лица, на шее и груди. В группе К положительная динамика отмечалась в 5 зонах лица, на шее, груди и спине. При этом в каждой группе были локализации, в которых доля пациентов с наличием элементов акне к последнему визиту не изменялась или увеличивалась.

Во всей обследованной популяции достоверность различия среднего числа как воспалительных, так и невоспалительных элементов акне во время контрольных визитов относительно исходного уровня регистрировалась уже со 2-й недели наблюдения (p<0,001).

Достоверность различий средних значений индекса TAL относительно исходных была получена на всех визитах, начиная со 2-го, во всей популяции. Динамика числа разных элементов сыпи по группам в ходе лечения представлена на рис. 3 и 4.

Во всех трех группах в целом отмечалась сходная динамика сокращения среднего числа комедонов, особенно в группах Д и К при исходно больших средних значениях в группах И и К (рис. 3). Вместе с тем достоверных различий между группами по среднему числу невоспалительных элементов акне во время контрольных визитов не установлено. Среднее сокращение числа невоспалительных элементов на последнем визите относительно исходного значения составило 17,5±13,5 в группе Д, 18,2±23,6 — в группе И, 19,7±19,1 — в группе К.

При приблизительно равном среднем исходном количестве воспалительных элементов акне наиболее выраженная динамика их сокращения отмечалась в группах Д и К (рис. 4). Достоверных различий между группами по среднему числу папул и пустул на каждом визите выявлено не было. Среднее сокращение числа воспалительных элементов во время последнего визита относительно исходного значения составило 8,5±8,6 в группе Д, 10,2±12,0 — в группе И, 11,4±13,9 — в группе К.

Общая динамика тяжести акне по индексу TAL представлена в табл. 2.

При более высоких исходных значениях индекса TAL в группах И и К наибольшее снижение значений индекса к 5-му визиту отмечалось в группах Д и К (см. табл. 2). Наиболее резкая динамика снижения индекса отмечалась в группе Д ко 2-й неделе лечения (2-й визит), а в группе К — концу 1-го месяца (3-й визит). Статистически достоверных различий по средним значениям индекса TAL во время каждого визита не выявлено. Наиболее выраженная степень сокращения индекса TAL на последнем визите относительно исходного значения отмечена в группе К (22,4±24,5), однако в группе Д при меньшей средней разнице значений индекса отмечалась и меньшая ее вариация.

Оценка качества жизни и степени дезадаптации больных с акне проводилась врачами с помощью опросника APSEA во время 1, 4 и 5-го визитов.

В группе Д эти значения составили 61,2±25,7, 44±24 и 43±21,4, в группе И — 61,2±21,9, 51,1±21,9 и 41,8±20,5, в группе К — 54,5±21,9, 37,3±22,9 и 33,8±15,8 соответственно. Наиболее выраженная динамика APSEA отмечалась в группе К, однако достоверных различий по группам сравнения эти изменения не имели.

Нам не удалось установить достоверной корреляционной взаимосвязи между значениями индекса TAL и APSEA на 1, 4 и 5-м визитах. Показатель APSEA на 5-м визите коррелировал только с исходным значением TAL (r Спирмана 0,48, p=0,013), а на 4 и 5-м визитах также только с количеством невоспалительных элементов сыпи после 1 мес лечения. Динамика изменений APSEA за весь срок наблюдения не имела достоверной корреляционной связи с динамикой числа воспалительных и невоспалительных элементов акне, а также индекса TAL за этот же период.

Самооценка по APSEA пациентами проводилась удаленно в режиме online перед записью на каждый визит. Ранжированные как «сильное» по степени влияния заболевания на психосоциальный статус пациента значения APSEA во время 1-го визита составляли в группе Д 26%, И — 21%, К — 22%. К 5-му визиту «сильного» влияния по APSEA ни в одной группе зарегистрировано не было. В группах Д и И 33% пациентов испытывали «среднее» влияние акне на психосоциальный статус, а в группе К это влияние было только «слабым» и «незначительным». Динамика изменений по APSEA представлена на рис. 5.

Как видно из рис. 5, наиболее выраженные изменения по APSEA отмечались в группе К.

Установлена достоверная взаимосвязь значений TAL и APSEA, полученных при удаленной самооценке пациентами перед 1- и 4-м визитом к врачу.

Безопасность лечения оценивали во время контрольных визитов по данным опроса пациентов о наличии побочных эффектов. Через 2 нед лечения (2-й визит) о них сообщили 70% больных из группы Д, 58% — из группы И, 88% — из группы К. Через 1 мес (3-й визит) побочные эффекты отмечались у 87% больных в группе Д, 65% — в группе И, у 71% — в группе К. Через 2 мес (4-й визит) их частота составила 75, 44 и 75% в группах Д, И и К соответственно. Во время 5-го визита (3 мес после начала лечения) побочные эффекты имели место у 63% больных из группы Д, у 83% — из группы И, у 78% — из группы К. Общая средняя частота побочных эффектов на всем сроке наблюдения составила 75% для группы Д, 63% — для группы И и 78% — для группы К. Достоверных различий по общей частоте побочных эффектов между группами методом c2 не выявлено.

Среди зарегистрированных побочных эффектов наиболее часто отмечали сухость и красноту кожи в месте нанесения препаратов, реже пациенты указывали на ощущения жжения. В группе Д частоту сухости кожи, красноту и жжение в течение всего срока лечения отмечали в среднем 78, 55 и 25% пациентов, в группе И — 65, 20 и 20%, а в группе К — 70, 40 и 20% соответственно.

Комплаентность, описываемая в зарубежной литературе как compliance или adherence, может быть представлена как прилежание, или соблюдение пациентами предписанной схемы терапии. Низкая комплаентность и несоблюдение большинством молодых пациентов продолжительного использования средств наружной терапии и специального ухода за кожей является одной из причин неудовлетворительной эффективности современных схем лечения даже при легких и средних по тяжести формах угревой сыпи [44, 45].

Общая доля пациентов, сообщивших хотя бы об одном пропущенном дне лечения, составила 20,4% в 1-й месяц, 26,5% — на 2-м и 42,3% — на 3-м месяце наблюдения. В среднем 29% пациентов сообщили о пропущенных днях лечения. При общем снижении комплаентности в ходе терапии статистический анализ не выявил достоверных различий по комплаентности в группах сравнения.

Степень тяжести акне по критериям AAD не оказывала влияния на комплаентность. Кроме того, обратные корреляции между количеством пропущенных дней лечения и динамикой изменения индекса TAL, числа воспалительных и невоспалительных элементов акне оказались недостоверными и имели слабую силу взаимосвязи.

Более склонными пропускать прием препарата в ходе 1-го месяца лечения были пациенты, ранее пользовавшиеся косметологическими услугами по поводу акне (p<0,05), в дальнейшем эта тенденция не сохранялась.

Менее склонными пропускать дни лечения в первые недели терапии оказались пациенты с элементами сыпи на носу, в периоральной области и на подбородке (p<0,01), но в дальнейшем локализация сыпи не оказывала влияния на комплаентность.

Более молодые пациенты были склонны пропускать дни лечения в 1-й месяц наблюдения, но в последующем достоверной разницы по возрасту не наблюдалось.

Опрос общих оценок переносимости лечения пациентами осуществлялся врачом во время каждого визита, кроме того, в удаленном режиме перед записью на прием пациентам предлагалось дать оценку эффективности и удобства лечения, а также общую характеристику хода лечения на данном этапе. Все оценки проводили по 4-балльной шкале — от 2 до 5 баллов («плохо», «удовлетворительно», «хорошо», «отлично»).

Средний балл самооценки эффективности лечения во время 2-го визита составил 3,9 в группе Д, 3,7 — в группе И, 4,1 — в группе К, во время 3-го визита — 3,5, 3,8 и 3,9 балла соответственно, 4-го визита — 4,2, 4,0 и 3,9, 5-го визита — 4,2, 3,7 и 4,0 балла соответственно. Средний балл самооценки за весь срок наблюдения составил 3,97 для группы Д, 3,87 — для группы И, 3,92 — для группы К. Дисперсионный анализ не выявил достоверных различий по баллам самооценки между группами сравнения.

Оценка переносимости лечения пациентами выявила следующие средние общие за весь период наблюдения значения по группам: 3,86 балла — в группе Д, 3,96 — в группе И, 3,77 — в группе К. При этом во время 2-го визита средние показатели самооценки составляли 3,64 балла в группе Д, 3,94 — в группе И, 3,5 балла — в группе К, а к 5-му визиту средний балл в каждой группе был равен 4,0. Значения удаленной самооценки переносимости достоверно коррелировали с частотой каждого из основных регистрировавшихся во время визитов к врачу побочных эффектов. Наиболее выраженная и достоверная взаимосвязь была установлена для сухости кожи.

За весь срок наблюдения были выявлены следующие средние значения самооценки удобства лечения: 4,85 балла в группе Д, 4,57 — в группе И, 5,0 — в группе К. Эти различия были достоверными (p<0,01, тест Крускала—Уоллиса и при дисперсионном анализе). Установлена также достоверная корреляция между самооценкой удобства использования препарата и степенью сокращения индекса TAL (коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,41; p<0,05).

Общая оценка лечения пациентами за весь срок наблюдения в среднем составила 3,52 балла в группе Д, 3,34 — в группе И, 3,51 — в группе К без достоверных различий между группами. Следует отметить, что в группах Д и К общая самооценка имела тенденцию к снижению на 3-м визите с последующим увеличением, а в группе И она сокращалась (рис. 6).

Оценка эффективности терапии акне, в особенности сравнительная, сопряжена с рядом трудностей и не находит консенсуса в экспертном сообществе [15, 45]. Наряду с методологическими особенностями учета эффективности, в частности выбором между фотодокументацией, подсчетом всех элементов полиморфной сыпи или так называемыми общими или глобальными произвольными оценками, затрудняют изучение сами принципы сопоставления результатов по группам сравнения. Одним из наиболее рациональных методов оценки эффективности наружной терапии считается средний процент регресса (СПР) всех или определенных элементов сыпи (MPR — mean percent reduction) [46]. Процент регресса обычно рассчитывается для определенного типа элементов сыпи как доля от их исходного количества к концу периода наблюдения. В сравнительных исследованиях этот показатель может определяться как относительный, т.е. разность СПР изучаемой (так называемой активной) схемы терапии и плацебо или схемы сравнения. В частности, при анализе двух крупных сравнительных исследований III фазы для современных комбинированных препаратов в форме геля, выпускаемых за рубежом, установлены следующие показатели СПР: 49% для Duac (5% бензоил пероксид и 1% клиндамицин), 47% для BenzaClin (5% бензоил пероксид и 1% клиндамицин) и 41% для Ziana (0,025% третиноин и 1,2% клиндамицин) [46]. При этом для большинства наружных препаратов, изучавшихся при лечении акне за рубежом, средние абсолютные показатели СПР обычно находятся в пределах 40—50% к концу стандартного 12-недельного периода наблюдения [45, 46].

Использование показателей СПР и сходных принципов оценки требует подсчета элементов сыпи в одной или нескольких локализациях. В отечественной литературе можно указать на два исследования, включавших раздельный подсчет воспалительных и невоспалительных элементов, — многоцентровое исследование эффективности терапии азелаиновой кислотой [47] и исследование эффективности геля изотрексин [48]. Эти исследования не были сравнительными, однако включили достаточное количество пациентов (110 и 32 человек соответственно). В первом из них, в котором наружное средство использовалось в составе «комплексной терапии», к концу 8-недельного наблюдения средние показатели индекса TAL (ОТУ) изменились с 33,4 до 13 при легкой форме акне и с 47,1 до 28,5 — при средней, т.е. с СПР 61 и 39,4% соответственно. Во втором исследовании к концу 8-недельного наблюдения были отмечены СПР по невоспалительным элементам акне 38,3%, а по воспалительным — 31,2%.

В нашем исследовании показатели СПР к 5-му визиту (12 нед) составили по невоспалительным элементам 43% в группе Д, 31% — в группе И, 42% — в группе К, а по воспалительным — 54, 58 и 64% соответственно. По индексу TAL показатели СПР составили 52% в группе Д, 46% — в группе И, 50% — в группе К. Таким образом, наиболее эффективной по регрессу комедонов оказались схемы дифферин/далацин и Клензит-с/Клензит, по регрессу воспалительных элементов — Клензит-с/Клензит, по динамике TAL — дифферин/далацин и Клензит-с/Клензит. Однако при достоверности различий между значениями TAL и количеством разных элементов акне в начале и конце периода наблюдения достоверных различий между группами установлено не было. Мы объясняем это сочетанием сравнительно небольшого размера групп сравнения и вариабельности симптомов по критериям включения (одновременно легкая и средняя степени тяжести акне), что обусловлено сжатыми сроками и одноцентровым характером исследования. Поэтому подсчет сравнительных показателей СПР (например, путем вычитания процентов меньшей динамики из большей) в данном случае не является целесообразным.

В то же время при сопоставлении этих показателей с опубликованными данными зарубежных исследований эффективности терапии акне наружными препаратами адапалена и клиндамицина можно отметить ряд соответствий. В частности, J. Wolf и соавт. [23] и J. Zhang и соавт. [50] также указывают на достоверный регресс всех элементов сыпи при сочетании клиндамицина и адапалена с 4-й по 12-ю неделю наблюдения. Поддерживающая терапия адапаленом в дальнейшем дала к 24-й неделе СПР около 40% [50]. При этом сопоставление показателей СПР для наружных ретиноидов в разных группах при дроблении их по схемам использования препаратов также дает вариацию показателей СПР, например при применении изотретиноина, третиноина и тазаротена в пределах 17—81% к 12-й неделе наблюдения, в том числе при метаанализе данных [31].

Мы склонны к реалистичным оценкам эффективности наружной монотерапии акне, в том числе с использованием современных комбинированных препаратов. Доказательные сведения об эффективности, которые можно извлечь только из тщательно организованных сравнительных исследований, ограничены их возможностями, которые в свою очередь, зависят от лимита организационных ресурсов и природы пациента. Так, наш опыт показывает, что проблема комплаентности — одна из главных при лечении акне в целом, отражается и на организации исследования. При увеличении срока наблюдения молодые пациенты, не наблюдая абсолютного эффекта от использования новых препаратов, даже при полной информированности и постоянном обучении лечащим врачом, склонны пропускать дни лечения или выбывают из исследования. Рапортовать об эффективности и случаях излечения до 8—12 нед при наружной монотерапии даже легких форм акне не приходится. Подчас встречаемые в отечественной литературе неожиданно высокие показатели эффективности можно объяснить отчасти комплексной терапией, т.е. использованием в ходе наблюдения других методов лечения и косметологических процедур, не указанных исследователями, отчасти продолжительными сроками наблюдения, хотя бы и с малым числом контрольных визитов, отчасти нестандартными схемами лечения.

В нашем исследовании эффективность новых схем наружной терапии, сопоставимая с зарубежными данными, была установлена к 12-й неделе наблюдения при использовании каждого препарата только 1 раз в сутки и при переключении с комбинированной схемы на монотерапию наружным ретиноидом не позднее 8-й недели.

Применение каждой изученной нами схемы терапии сопровождалось типичными для наружных ретиноидов побочными эффектами. Различий в общей и отдельных частотах каких-либо нежелательных явлений между группами не установлено. Общая средняя частота регистрируемых побочных эффектов на всем сроке наблюдения составила 63—78%. Среди них, главным образом, были представлены (в порядке убывания) сухость кожи, эритема и чувство жжения. Частота побочных эффектов не влияла на комплаентность и не приводила к отмене лечения.

Наш опыт подтверждает также важность изучения качества жизни и самооценки пациентов с акне в ходе исследования эффективности. Среднее сокращение значений по шкале APSEA относительно исходного уровня составило 29,7% в группе Д, 31,6% — в группе И, 37,9% — в группе К. Наиболее выраженная динамика APSEA отмечалась в группе К, однако достоверных различий по группам эти изменения не имели. Результаты самооценки удобства использования препаратов пациентами свидетельствуют о достоверном преимуществе схемы клензит-с/клензит, что коррелировало с общей эффективностью лечения. Общая оценка лечения пациентами показала преимущество схем с адапаленом и клиндамицином, которое заметно увеличивалось после 1 мес наблюдения, что вселяет надежду на более высокую комплаентность в дальнейшем.

Наше исследование показало возможность использования микрофотографий в простом, поляризованном свете и с ультрафиолетом для оценки эффективности терапии акне. Однако в данной работе использовалась техника с невысоким (VGA, 640 на 480 мкм) разрешением фотографий и размерами наблюдаемого поля 8×8 мм — бюджетная система, ориентированная на косметологические кабинеты. К сожалению, видеодерматоскопическая и цифровая микроскопическая техника с возможностью сканирования кожи в УФ-диапазоне в Россию не поставляется. Дорогостоящие системы видеодерматоскопии, распространенные за рубежом, также не имеют этой возможности, поскольку предназначены, прежде всего, для стандартной дерматоскопии.

Создание российского цифрового дерматоскопа РДС-1 (рис. 7)