Проблема сифилиса нервной системы, являясь междисциплинарной, остается одной из важных в здравоохранении. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) при сифилисе часто имеет необратимый характер, влечет потерю трудоспособности и наносит вред не только семьям больных, но и обществу в целом.

Первые упоминания о поражениях нервной системы при сифилисе приходятся на конец XV — начало XVI века. Так, описание случая паралича при сифилисе принадлежит Ulrich von Gutten (1519). Lalleman (1834), производя патологоанатомические исследования нервной системы при сифилисе, пришел к выводу, что сифилис может поражать мозговые оболочки и вещество мозга, a Alzheimer (1897 г.) впервые описал острый сифилитический менингомиелит и энцефалит у больного третичным сифилисом. Большое внимание уделяли проблеме поражения нервной системы при сифилисе и отечественные специалисты: В. Тарновский (1891), З.Н. Грежбин (1926), А.П. Фридман (1932), М.С. Маргулис (1949), Г.В. Ребусов (1953), М.В. Милич (1987).

В прошлом больные нейросифилисом (НС) составляли 2/3 контингента неврологических стационаров [1]. С началом эры антибиотикотерапии случаи НС стали встречаться значительно реже, следствием чего было угасание интереса к этой проблеме. Однако с 90-х годов XX века на фоне роста общей заболеваемости сифилисом НС вновь заявил о себе. Определяющими причинами этого стали увеличение количества ВИЧ-инфицированных [2], применение дюрантных препаратов пенициллина, не проникающих через гематоэнцефалический барьер [3, 4]. В Российской Федерации это явилось прежде всего результатом эпидемии сифилиса в середине 90-х годов (заболеваемость сифилисом в 1997 г. составила 277,3 человека на 100 тыс. населения) [5], произошедшей на фоне дестабилизации социально-экономических условий.

В настоящее время признаки инвазии Т. pallidum в ЦНС отмечаются у 33—73% пациентов с ранними и поздними формами сифилиса [4—7]. Статистические данные по заболеваемости НС в России в 2000—2009 г. представлены на рис. 1.

Предопределяет увеличение удельного веса НС и преобладание в структуре клинических форм скрытого сифилиса. С 2000 по 2008 гг. в России на фоне заметного снижения общей заболеваемости сифилисом со 165,7 до 59,9 на 100 тыс. населения доля раннего скрытого сифилиса увеличилась в 1,7 раза (с 36,2 до 49,8% от общего числа), позднего — в 13 раз (с 0,2 до 2,6%), скрытого неуточненного — в 33 раза (с 0,1 до 3,3%) [8, 9]. Подобная тенденция прослеживается и в отдельных субъектах Российской Федерации. Так, в Республике Северная Осетия—Алания доля скрытого сифилиса с 2001 г. по 2010 г. увеличилась в 1,3 раза (с 57,4 до 74,5%), а НС — в 6,7 раза (с 0,33 до 2,2%; рис. 2).

По-разному оценивается в последние десятилетия и характер поражения ЦНС при сифилисе. По мнению некоторых авторов [4], поражение нервной системы при сифилисе протекает со слабовыраженными клиническими проявлениями или асимптомно и может быть идентифицировано только в результате исследования ликвора. Другие не находят отличий от его описаний в доантибиотическую эру с развитием гемипарезов, параличей, эпилептиформных припадков, нарушений речи [10]. Указывается и на преобладание у больных НС поражения органов зрения и слуха [11, 12].

О.К. Лосева и соавт. [13] пришли к выводу, что с 2007 г. по 2016 г. ожидается увеличение частоты случаев прогрессирующего паралича, а с 2012 г. по 2021 г. — спинной сухотки.

Согласно современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), НС рассматривается в следующих вариантах: клинически манифестный НС (А52.1), асимптомный НС (А52.2), НС неуточненный (А52.3). Эта классификация не адаптирована к существующей в нашей стране клинической классификации НС, учитывающей давность сифилитической инфекции, характер патоморфоза, ведущие клинические проявления изменений в нервной системе и подразделяющей НС на ранние и поздние формы [12, 14].

В основе обеих форм лежит единый динамический процесс, с преобладанием тех или иных воспалительно-дистрофических явлений. При раннем НС поражается мезенхима (мозговых оболочек и сосудов), а при позднем — паренхима (поражения нервных клеток, нервных волокон и глии). К ранним формам относятся случаи развития сифилиса нервной системы до 5 лет от начала заболевания, а к поздним — более давние. При этом известны случаи развития ранних форм НС через 5 лет с момента заболевании, а спинной сухотки и прогрессивного паралича — в относительно раннем периоде [15].

Термин НС подразумевает спектр симптомов поражения нервной системы, которые по мере прогрессирования заболевания трансформируются один в другой или сосуществуют в виде динамического состояния [5], что объясняет наличие переходных и смешанных форм (миелит и прогрессивный паралич, спинная сухотка и прогрессивный паралич) [15].

Скрытый (латентный) сифилитический менингит. Сифилитический хориоэпендиматит без явлений раздражения мозговых оболочек. Может быть мягкий энцефалит или артериит [5]. Клинических проявлений менингита обнаружить не удается. Иногда могут быть головная боль, шум в ушах, снижение слуха и головокружение. В спинномозговой жидкости (СМЖ) — белок 0,4‰ и более, цитоз от 8 клеток в 1 мм³ (в норме: цитоз — 5—8 клеток в 1 мм³, белок — 0,16—0,3‰ (г/л)).

Острый генерализованный сифилитический менингит. В процесс вовлекаются все оболочки мозга. Заболевание развивается в течение 1—1,5 нед и сопровождается усиливающейся головной болью, головокружением, шумом в ушах, рвотой, не связанной с приемом пищи, возникающей внезапно, без тошноты (рвота центрального происхождения), менингеальными симптомами. В СМЖ — белок до 1,2‰, цитоз от 200 до 1000 клеток в 1 мм³.

Менингоневритическая форма сифилитического менингита (базальный менингит). Поражаются отдельные участки оболочек головного мозга, чаще в области основания мозга, где проходит ряд черепных нервов. В клинической картине преобладают не резко выраженные симптомы менингита (головная боль, головокружение, иногда — тошнота и рвота), неврита или невритов. При осмотре больного чаще отмечаются легкий птоз, асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, отклонение языка, опущение мягкого неба. В СМЖ — белок до 0,6—0,7‰, цитоз 20—40 клеток в 1 мм³.

Гидроцефалия острая. Симптомы связаны с повышением внутричерепного давления ввиду прекращения сообщения между желудочками головного мозга и субарахноидальным пространством. В клинической картине — нарастающая головная боль, головокружение, тошнота, неукротимая рвота, спутанность сознания, иногда эпилептиформные припадки, нарушения речи. В СМЖ — белок 1–2‰ при относительно небольшом количестве клеток (10—15 в 1 мм³).

Гидроцефалия скрытая. Сообщение между желудочками головного мозга и субарахноидальным пространством не прекращается, но затрудняется. Отмечается постоянная, нерезкая головная боль. Характерно исчезновение головных болей после люмбальной пункции.

Ранний менинговаскулярный сифилис. Умеренное вовлечение в процесс мозговых оболочек. Клиническая картина определяется в основном поражением сосудов. Явления менингита у больных выражены нерезко. Клинические проявления сходны с таковыми при позднем менинговаскулярном сифилисе и отличаются только ранним началом (3—5 лет после заражения).

Сифилитический менингомиелит. Воспаление мягких мозговых оболочек и специфический эндартериит спинного мозга. При остром течении может приводить к параличам нижних конечностей с глубоким нарушением трофики (образование пролежней), снижению или потере разных видов чувствительности, нарушениям сфинктеров.

Сифилитическое поражение органов зрения и слуха. Сифилитический неврит зрительного нерва, чаще встречающийся при базальном менингите, как правило, бывает двусторонним и приводит к нарушению зрительных функций. Наблюдается изменение или концентрическое сужение полей зрения. Могут наблюдаться паренхиматозный кератит, пигментный ретинит, увеит. Сифилитический неврит слухового нерва характеризуется костно-воздушной диссоциацией (снижением или исчезновением костной проводимости при сохранении воздушной), что является патогномоничным симптомом начинающегося НС.

Поздний скрытый (латентный) сифилитический менингит. Чаще всего возникает и диагностируется через много лет после инфицирования и сопровождает поздние формы сифилиса. Жалоб нет или отмечаются нерезкая головная боль, шум в ушах, снижение слуха и головокружение. В СМЖ воспалительный компонент (белок, цитоз) выражен слабо.

Поздний диффузный менинговаскулярный сифилис. Характерно умеренное вовлечение в процесс мозговых оболочек, поэтому явления менингита у больных выражены нерезко (несильная головная боль, головокружение). Клиническая картина напоминает таковую при гипертоническом кризе, что обусловлено поражением сосудов (формирование специфических инфильтратов с последующим их разрешением). Могут возникнуть поражения черепных нервов васкулярного генеза (нарушение чувствительности, дисрефлексия, парестезии, гемипарезы, эпилептиформные припадки, альтернирующие параличи, расстройства речи и памяти, астенизация и др.). При сифилисе сосудов мозга болезнь протекает циклично, с ремиссиями без какого-либо лечебного вмешательства. В разные периоды заболевания отмечаются различные неврологические нарушения, так как поражаются разные сосуды. Изменения в СМЖ незначительны, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ) положительные в крови и цереброспинальной жидкости, в то время как стандартные серологические реакции крови могут быть отрицательными. Белок — до 0,6—0,7‰, незначительный цитоз (до 20—30 лимфоцитов в 1 мм³).

Сифилис сосудов мозга (васкулярный сифилис). Поражаются только сосуды мозга. При недостаточном лечении в связи с поражением васкуляризующих сосудов (инсульт, реже облитерация), вовлекаются черепные нервы (моно-, пара-, геми- и диплегии, гемипарезы, параличи, афазии, нарушения чувствительности, патологические рефлексы). Ликвор, как правило, не изменяется. Стандартные серологические реакции крови в 60—70% случаев отрицательные.

Сухотка спинного мозга (табес). Поражение локализуется в задних корешках, задних столбах и оболочках спинного мозга. Характерны процессы пролиферации и деструкции нервной ткани. В клинической картине отмечаются внезапные острые боли, парестезии, расстройство мочеиспускания, дефекации и появление импотенции, парезы черепных нервов (птоз, расходящееся или сходящееся косоглазие). Возможны зрачковые расстройства (анизокория, миоз), симптом Аргайла—Робертсона, атрофия зрительных нервов, поражение слуховых нервов, атаксия, расстройства поверхностной чувствительности и глубокого мышечно-суставного чувства, табетическая артропатия, трофические нарушения. Реакция микропреципитации в ликворе положительная у 70—80% больных. РИБТ бывает положительной более чем в 95% случаев. Отмечается плеоцитоз, особенно при активных формах, но степень его невысока. Уровень общего белка в ликворе у большинства больных повышен незначительно (0,6‰), у 30,0% больных находится в пределах нормы [16].

Прогрессивный паралич. Поражение вещества головного мозга, чаще в области передней коры, возникающее на почве воспалительных изменений мелких сосудов, главным образом капилляров мозга, что приводит к атрофии клеток, клеточных слоев, истончению извилин мозга. Характерны полный распад личности, деградация, резко выраженное прогрессирующее слабоумие, разные формы бреда, галлюцинации, кахексия.

К ранним психическим симптомам относятся:

— изменение личности (появляются вспыльчивость, прожорливость, эйфоричность или плаксивость, благодушие);

— нарушение памяти (снижение на ближайшие события при сохранении на отдаленные);

— нарушение логики счета;

— нарушение письма (пропуск букв, слогов, слов, хотя в прошлом подобных ошибок при письме не было; меняется почерк);

— нарушение речи (быстрая или замедленная, больной не может воспроизвести скороговорки).

В фазе законченного развития различают четыре формы прогрессивного паралича: дементную (потеря интереса к окружающему, апатия, отупение, прогрессирующее слабоумие), экспансивную (эйфория, мания величия, психомоторная активность с постепенным распадом психики), ажитированную (склонность к разрушительным поступкам) и депрессивную (подавленность, тревога, ипохондрический бред).

К неврологическим симптомам относятся зрачковые расстройства, симптом Аргайла—Робертсона (в 12—20% случаев), нарушения чувствительности и двигательной сферы, эпилептиформные припадки, анизорефлексия. В начальной стадии заболевания — положительные стандартные серологические реакции ликвора (100%), положительные результаты РИТ и РИФ в 90—94% случаев, белок — 0,43—2,3‰, цитоз обычно невысокий — 20—60 клеток в 1 мм³.

В ряде случаев диагностика НС затруднена ввиду неспецифичности, атипичности, стертости клинических проявлений, а иногда и их полного отсутствия [4, 12, 16].

Диагноз НС устанавливают на основании комплексного обследования, включающего анамнез, серологическое исследование крови, неврологического статуса, данных исследования СМЖ [16, 17].

В клинических рекомендациях по дерматовенерологии 2008 г. [18] указано, что исследование СМЖ включает определение уровня белка, числа клеток, а серологические реакции, применяемые при исследовании СМЖ, — это РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), дополнительно — иммуноферментный анализ, РИТ.

Необходимо помнить о возможных ложноположительных и ложноотрицательных реакциях с ликвором. Так, количество ложноотрицательных РМП с ликвором может достигать 75% [19]. Ложноположительные результаты трепонемных тестов РИФц и РПГА с ликвором могут быть, во-первых, следствием локальной выработки специфических антител лимфоцитами, во-вторых, результатом пассивной транссудации иммуноглобулинов в ликвор из сыворотки крови, а также при попадании в ликвор небольшого количества крови во время спинномозговой пункции. Результаты высокочувствительных серологических тестов могут оказаться положительными не только при наличии активного специфического воспаления в нервной системе, а значит, не могут служить критерием активного НС, если остальные клинические и лабораторные показатели в норме. Однако отрицательные результаты этих тестов исключают специфическое поражение нервной системы [17]. Таким образом, «золотой стандарт» в лабораторной диагностике НС по-прежнему отсутствует [20].

В диагностике НС также используются данные электроэнцефалографии и современные технологии лучевой диагностики (компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс). При этом без исследования ликвора диагноз НС является необоснованным [17]. В то же время нет четко регламентированных предписаний по вопросу проведения спинномозговой пункции.

Не так давно эта процедура для больных сифилисом считалась обязательной, но в 70—80-е годы XX века дерматовенерологии как отечественные, так и зарубежные, на фоне общего снижения заболеваемости сифилисом пришли к выводу о потере диагностического и прогностического значения этой процедуры, поскольку считалось, что после проведения пенициллинотерапии СМЖ нормализуется. В 1984 г. на пленуме научного совета по дерматологии и венерологии АМН СССР было предложено изменить действующую инструкцию в отношении показаний к ликворологическому исследованию — отменить ее до начала специфического лечения, а также при снятии с учета больных с ранними формами сифилиса [21].

С начала 90-х годов XX века на фоне роста заболеваемости сифилисом проблема НС стала вновь актуальной. НС — проблема междисциплинарная, и заниматься ею должны не только дерматовенерологи, но и неврологи, офтальмологи, психиатры. Согласованности действий узких специалистов по этому вопросу нет ввиду отсутствия четких алгоритмов, предписывающих конкретные действия врачей при выявлении положительных серологических реакций.

Лечение больных НС рекомендовано проводить в условиях неврологического или психиатрического стационаров в связи с необходимостью активного участия невропатолога или психиатра в лечении и наблюдении за пациентом, тяжестью его состояния и вероятностью углубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибиотикотерапии [18]. На практике, если у больного с неврологическими и психическими нарушениями в неврологических и психиатрических стационарах оказываются положительными результаты серологических тестов, их при первой же возможности выписывают без ликворологического обследования с рекомендацией лечиться по поводу сифилиса у дерматовенеролога. Если этим больным проводят пункцию, то серологическое исследование ликвора на сифилис не проводят [22]. Та же ситуация складывается и с пациентами офтальмологических стационаров: при положительных серологических реакциях перевести их в неврологическое отделение крайне проблематично, а лечить непрофильных больных офтальмологи, как и невропатологи, не хотят. При полноценном обследовании таких пациентов в офтальмологических стационарах Московской области за 2008 г. (после издания приказа Министра здравоохранения Московской области и информационного письма «О состоянии диагностики и лечения больных нейросифилисом в Московской области и мерах по их совершенствованию») удалось установить, что из 6 случаев увеита и 1 кератоувеита с положительными результатами серологических исследований крови на сифилис поражение глаз носило специфический характер в 100% случаев [23].

Учитывая недостатки диагностики, а также отсутствие до 2002 г. раннего НС в статистических формах отчетности, можно предположить, что статистические данные по НС в нашей стране остаются неполными [22], несмотря на ежегодно отмечающийся рост его удельного веса относительно других форм (с 2002 г. по 2008 г. — с 0,3 до 0,9%) [9, 24]. А от правильно выставленного диагноза зависит адекватность выбранной терапии!

Не полностью обозначен ответ на вопрос, кому необходимо проводить люмбальную пункцию. В соответствии с клиническими рекомендациями [18] спинномозговая пункция показана пациентам с клинической неврологической патологией (в сочетании с положительными результатами серологических реакций с сывороткой крови), лицам со скрытым сифилисом, поздними формами инфекции, поздними проявлениями вторичного сифилиса (лейкодерма, алопеция), детям с подозрением на врожденный сифилис. Некоторые авторы предлагают включать в этот список лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией, а также перенесших черепно-мозговые травмы [25], больных вторичным сифилисом с длительностью заболевания более 6 мес независимо от характера клинических проявлений [26] и ВИЧ-инфицированных [5, 20].

При установлении диагноза НС назначается терапия препаратами, хорошо проникающими через гематоэнцефалический барьер. В настоящее время это бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (БНСК), прокаин-пенициллин.

В соответствии с клиническими рекомендациями по дерматовенерологии 2008 г. предусматривается лечение больных ранним НС (А51.4): БНСК по 10 млн ед внутривенно капельно 2 раза в сутки ежедневно в течение 14—20 дней или БНСК по 2—4 млн ед внутривенно струйно 6 раз в сутки (12—24 млн ЕД/сут) ежедневно в течение 14—20 дней. С целью предотвращения реакции обострения Яриша—Гексгеймера назначается преднизолон в первые 3 сут лечения в суточной дозе 90—60—30 мг внутримышечно однократно утром. При тяжелом течении НС, давности заболевания более 2 лет целесообразно провести 2 курса лечения с перерывом 14—30 сут. Для лечения больных поздним НС (А52.1—А52.3) проводят 2 курса БНСК по 10 млн ед внутривенно капельно 2 раза в сутки ежедневно в течение 14—20 сут или два курса БНСК по 2—4 млн ед внутривенно струйно 6 раз в сутки (12—24 млн ЕД/сут) ежедневно в течение 14—20 дней с интервалом 2 нед. При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего 1-го курса лечения.

В настоящее время БНСК является препаратом выбора для лечения НС ввиду его способности лучше проникать через гематоэнцефалический барьер и санировать нервную систему, создавая необходимый трепонемоцидный уровень в СМЖ (0,018 мкг/мл) [27].

Западные специалисты используют также схемы лечения НС пенициллином внутримышечно по 4—8 млн ЕД/сут или прокаин-пенициллином по 2,4 млн ЕД/сут внутримышечно в сочетании с пробенецидом по 500 мг 4 раза в сутки [10, 22, 28]. Однако в России пробенецид не зарегистрирован.

В последние годы все больше публикаций посвящено применению цефтриаксона при лечении НС. Некоторые отечественные дерматологи рекомендуют использовать этот препарат в качестве альтернативного метода терапии. Так, О.К. Лосева на основании накопленного опыта предлагает для лечения раннего НС цефтриаксон в курсовой дозе 40 г (2 г/сут в течение 20 дней), при поздних формах НС и в тяжелых случаях — повторный курс с интервалом 10—14 сут [22]. Препарат при низкой аллергенности обладает хорошей способностью проникать через гематоэнцефалический барьер как при внутривенном, так и при внутримышечном введении обычных доз, что делает терапию более удобной как для врача, так и для пациента [22, 29]. Однако в клинических рекомендациях по дерматовенерологии 2008 г. этого препарата нет в перечне средств для лечения НС.

После полученного лечения больные НС должны находиться под наблюдением невролога и дерматовенеролога в течение 2—3 лет. Первое контрольное исследование СМЖ необходимо проводить сразу после окончания курса лечения, а затем 1 раз в 6 мес.

Адекватность терапии определяется нормализацией количества клеток в течение 6 мес после лечения, так как нормализация уровня белка может происходить в течение 2 лет, а серологические тесты могут оставаться положительными более 1 года после лечения. Если количество клеток не возвращается к норме в течение 6 мес, или, нормализовавшись, вновь увеличивается, а также, если не происходит снижения уровня белка и титров КСР в СМЖ в течение 1 года, или не происходит существенного снижения белка, необходимо повторное лечение [17].

На практике клинико-серологический контроль не налажен и сводится в лучшем случае к серологическим исследованиям крови, но не ликвора [22].

Исход заболевания определяется такими факторами, как возраст пациента, характер поражения, своевременность выставленного диагноза и проведенной терапии. При сифилитическом менингите, менинговаскулярном сифилисе неврологическая симптоматика регрессирует [10, 15]. Исход невритов различен. Если лечение начато своевременно, возможен благоприятный исход с улучшением или полным восстановлением зрения. В большинстве случаев остается значительное понижение зрения. При тяжелом течении заболевание может закончиться полной слепотой [15].

Для пациентов с менингомиелитом, прогрессивным параличом и спинной сухоткой лечение направлено на предотвращение прогрессирования выраженности клинических проявлений, что связано с необратимыми деструктивными изменениями [10, 15, 27].

Недостатки диагностики НС связаны с отсутствием четких алгоритмов, предписывающих конкретные действия врачей при выявлении положительных серологических реакций в неврологических, офтальмологических, психиатрических и дерматологических стационарах. Диагностика и клинико-серологический контроль больных НС не осуществляются в полной мере в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.07.01 №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» (приложение №4 «Тактика взаимодействия дерматовенерологов, неврологов и других специалистов по диагностике и лечению больных ранним нейросифилисом»). В клинических рекомендациях по дерматовенерологии 2008 г. в разделе «Лечение больных нейросифилисом» нет указаний по применению препарата цефтриаксон.

Таким образом, методы диагностики, лечения и клинико-серологического контроля больных НС требуют дальнейшей детальной проработки.