Факторы риска послеоперационных осложнений после резекций легкого: ретроспективное многоцентровое исследование

Рак легкого остается одной из ведущих причин онкологической смертности в мире. У пациентов с ранними и потенциально резектабельными формами заболевания хирургическое лечение сохраняет ключевое значение, однако его результат определяется не только радикальностью операции, но и частотой послеоперационных осложнений [1—4]. Даже при совершенствовании анестезиологического сопровождения и внедрении мини-инвазивных технологий осложнения после резекций легкого продолжают влиять на длительность дренирования, сроки госпитализации, риск повторных вмешательств и послеоперационную летальность [5—8].

Структура осложнений после торакальных операций неоднородна. Продленный сброс воздуха, плевральные осложнения, пневмония, ателектаз и сердечно-сосудистые нарушения имеют разные механизмы и разные факторы риска. Поэтому суммарная частота осложнений полезна для общей оценки безопасности, но для клинической интерпретации необходимо рассматривать отдельные исходы. Такой подход использован в работе N. Motono и соавт., где для каждого осложнения были построены отдельные таблицы однофакторного анализа [2].

Цель исследования — оценить частоту послеоперационных осложнений и факторов риска отдельных неблагоприятных исходов после резекций легкого на основании объединенной базы данных четырех учреждений.

Выполнено ретроспективное многоцентровое исследование. В анализ включены пациенты, перенесшие резекционные вмешательства на легком и зарегистрированные в объединенной базе четырех учреждений: ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» (Екатеринбург), ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» (Ульяновск), ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5» (Тольятти), ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» (Самара). Исходно объединены две электронные базы данных. Сформирована аналитическая когорта из 471 пациента.

Критерии включения в исследование:

— наличие записи о хирургическом вмешательстве на легком;

— указанный возраст и пол;

— доступные сведения об объеме вмешательства или стороне/доле резекции;

— наличие послеоперационных полей, позволяющих оценить исход.

Критерии исключения из исследования: технически пустые строки, записи без клинического содержания и строки, в которых невозможно подтвердить факт операции.

Оценивали пол, возраст, курение, сопутствующие заболевания, показатели функции внешнего дыхания, сторону и долю резекции, хирургический доступ, конверсию, комбинированные резекции, бронхопластику, пластику легочной артерии, длительность операции и послеоперационные исходы. Основными исходами были любое зарегистрированное послеоперационное осложнение, продленный сброс воздуха и затяжной плевральный выпот. Любое осложнение рассчитывали как объединенный исход, включающий продленный сброс воздуха, затяжной плевральный выпот и другие зарегистрированные послеоперационные события.

Продленный сброс воздуха определяли как сохранение утечки воздуха по плевральному дренажу более 5 сут после операции. Затяжной плевральный выпот определяли как сохранение отделяемого по плевральному дренажу более 100 мл/сут после 5 сут послеоперационного периода при полном расправлении легкого и отсутствии сброса воздуха. Данное определение соответствует ранее опубликованным критериям оценки затяжного плеврального выпота после лобэктомии [9, 10]. Дополнительно описаны 30-дневная и 90-дневная летальность.

Категориальные переменные представлены как n (%), количественные — как медиана и диапазон. В описательной таблице проценты рассчитаны от всей когорты. В таблицах однофакторного анализа проценты рассчитаны внутри столбцов исхода: отдельно среди пациентов с осложнением и без осложнения; в заголовках указаны соответствующие знаменатели. Для однофакторного анализа категориальных признаков использовали критерий хи-квадрат Пирсона или точный критерий Фишера при малых ожидаемых частотах. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Многофакторный анализ выполняли с помощью бинарной логистической регрессии. В регрессионные модели включали признаки с клиническим значением и однофакторной ассоциацией с исходом на уровне p<0,10. Затем последовательно исключали признаки с p≥0,05. В итоговой таблице оставлены только независимые предикторы. Для моделей с двумя и более независимыми предикторами построены уравнения логистической регрессии и ROC-кривые.

В исследование вошел 471 пациент. Мужчины составили 64,5% когорты. Медиана возраста составила 65 лет. Операционный доступ был восстановлен для всех пациентов: ВТС выполнена у 123 (26,1%), торакотомия — у 348 (73,9%). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.Общая характеристика пациентов

Примечание. ВТС — видеоассистированная торакоскопическая хирургия; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. Проценты рассчитаны от общей когорты (n=471).

Послеоперационные исходы приведены в табл. 2. Любое зарегистрированное осложнение выявлено у 156 пациентов. Продленный сброс воздуха более 5 сут отмечен у 62 пациентов. Затяжной плевральный выпот зарегистрирован у 69 пациентов.

Таблица 2.Послеоперационные исходы

Примечание. Проценты рассчитаны от общей когорты (n=471). Продленный сброс воздуха определяли как сохранение утечки воздуха более 5 сут после операции. Затяжной плевральный выпот определяли как сохранение отделяемого по плевральному дренажу более 100 мл/сут после 5 сут послеоперационного периода при полном расправлении легкого и отсутствии сброса воздуха.

Связь клинико-операционных факторов с любым зарегистрированным осложнением показана в табл. 3. По однофакторному анализу, среди пациентов с осложнениями была выше доля мужчин, чаще выполнялись операции продолжительностью 150 мин и более; также различалась структура резецированной доли и частота комбинированных резекций.

Таблица 3.Связь клинических и операционных факторов с любым зарегистрированным послеоперационным осложнением

Примечание. ВТС — видеоассистированная торакоскопическая хирургия; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду. Проценты рассчитаны внутри столбцов исхода.

Однофакторный анализ продленного сброса воздуха представлен в табл. 4. Статистически значимая связь выявлена для мужского пола, курения и бронхиальной астмы; операционный доступ имел пограничную ассоциацию.

Таблица 4.Связь клинических и операционных факторов с продленным сбросом воздуха

Примечание. ВТС — видеоассистированная торакоскопическая хирургия; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду. Проценты рассчитаны внутри столбцов исхода.

В табл. 5 приведен однофакторный анализ затяжного плеврального выпота. Статистически значимые различия выявлены для ХОБЛ, бронхиальной астмы, резецированной доли и длительности операции 150 мин и более.

Таблица 5.Связь клинических и операционных факторов с затяжным плевральным выпотом

Примечание. ВТС — видеоассистированная торакоскопическая хирургия; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду. Проценты рассчитаны внутри столбцов исхода.

Итоговый многофакторный анализ представлен в табл. 6. Для суммарного исхода независимыми факторами были мужской пол, комбинированная резекция и длительность операции 150 мин и более. При этом комбинированная резекция имела обратную статистическую ассоциацию с суммарным исходом, что требует осторожной интерпретации. Для продленного сброса воздуха независимыми факторами были мужской пол и бронхиальная астма. Для затяжного плеврального выпота независимая связь сохранялась для бронхиальной астмы и ХОБЛ; при этом ХОБЛ имела обратную ассоциацию с данным исходом.

Таблица 6.Многофакторный анализ факторов, ассоциированных с послеоперационными осложнениями

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал. В таблице оставлены только независимые факторы с p<0,05.

Таблица 7.ROC-характеристика многофакторных моделей

Примечание. AUC — площадь под ROC-кривой. Низкие значения AUC отражают ограниченную дискриминационную способность моделей.

Модель 1:

logit(P: любое зарегистрированное осложнение) =

= −1,127 + 0,493 × пол (мужчины) — 0,607 ×

× комбинированная резекция (есть) + 0,407 ×

× время операции (≥150 мин).

Модель 2:

logit(P: продленный сброс воздуха) =

= −2,599 + 0,876 × пол (мужчины) + 1,795 ×

× бронхиальная астма (есть).

Модель 3:

logit(P: затяжной плевральный выпот) =

= −1,644 − 1,127 × ХОБЛ (есть) + 1,572 ×

× бронхиальная астма (есть).

Во всех уравнениях бинарный признак кодируется как 1 при наличии указанного фактора и как 0 при его отсутствии.

ROC-анализ показал ограниченную дискриминационную способность всех построенных моделей. Поэтому полученные уравнения следует рассматривать как исследовательское описание ассоциаций, а не как готовые клинические калькуляторы риска.

ROC-кривые многофакторных моделей представлены на рисунке.

Рис.ROC-кривые многофакторных логистических моделей.

В настоящем исследовании частота любого зарегистрированного послеоперационного осложнения составила 33,1%, что сопоставимо с диапазоном, описанным в крупных сериях резекций легкого [2—5]. Суммарный исход был использован как общий показатель послеоперационной безопасности и включал продленный сброс воздуха, затяжной плевральный выпот и другие зарегистрированные осложнения. Прямое сравнение с опубликованными работами требует осторожности: в разных исследованиях используются различные определения осложнений, объемы операций, пороги тяжести и сроки наблюдения.

Для продленного сброса воздуха независимыми факторами были мужской пол и бронхиальная астма. Мужской пол, вероятно, частично отражает большую распространенность курения и эмфизематозных изменений, хотя в многофакторной модели курение не сохранило самостоятельного значения. Бронхиальная астма может усиливать риск за счет бронхиальной гиперсекреции, кашля и нарушения послеоперационной вентиляции. В литературе продленный сброс воздуха связывают с ХОБЛ, эмфиземой, верхнедолевыми резекциями, плевральными сращениями и объемом резекции [11–13].

Затяжной плевральный выпот зарегистрирован у 14,6% пациентов. Этот исход оценивали с учетом ранее опубликованных отечественных критериев, основанных на сохранении клинически значимого объема отделяемого по дренажу после 5 сут послеоперационного периода [9, 10]. Ранее затяжной плевральный выпот после лобэктомии рассматривался как самостоятельный послеоперационный исход, связанный со сроками дренирования, объемом отделяемого и восстановлением пациентов после операции [9, 10]. В многофакторной модели этот исход был связан с бронхиальной астмой и обратно ассоциирован с ХОБЛ. Связь с бронхиальной астмой клинически объяснима: бронхиальная гиперреактивность, кашель и нарушение мукоцилиарного клиренса могут осложнять раннее послеоперационное восстановление. Обратная ассоциация с ХОБЛ требует осторожной интерпретации и, вероятно, отражает особенности ретроспективного заполнения базы. Поэтому модель затяжного плеврального выпота следует рассматривать как исследовательскую и требующую проверки на независимой выборке.

В многофакторной модели суммарного исхода мужской пол и длительность операции 150 мин и более были связаны с повышением вероятности осложнений. Это согласуется с представлением о роли исходного функционального статуса, распространенности курения и операционной сложности в формировании послеоперационного риска. Обратная статистическая ассоциация комбинированной резекции с суммарным исходом требует осторожной интерпретации и не должна рассматриваться как защитный эффект; вероятнее всего, она отражает неоднородность когорты, особенности отбора пациентов и ретроспективной регистрации осложнений.

Следует отметить, что отечественные исследования последних лет уже рассматривали прогнозирование респираторных и кардиологических осложнений после резекции легкого, фармакологическую профилактику и лечение затяжного плеврального выпота, а также продленный сброс воздуха после лобэктомии [18—21]. Полученные нами данные дополняют эти работы за счет объединенного многоцентрового анализа и одновременной оценки нескольких послеоперационных исходов.

Сильной стороной работы является многоцентровой характер базы и раздельный анализ конкретных осложнений, а не только суммарного исхода. Ограничения связаны с ретроспективным дизайном, объединением исходных баз с различной полнотой регистрации отдельных признаков и отсутствием внешней валидации. Малая численность пациентов с бронхиальной астмой ограничивает устойчивость оценок отношения шансов для этого признака. Полученные модели следует рассматривать как исследовательские и требующие внешней проверки.

В объединенной когорте из 471 пациента частота любого зарегистрированного послеоперационного осложнения составила 33,1%; продленный сброс воздуха более 5 сут отмечен у 13,2% пациентов, затяжной плевральный выпот — у 14,6% пациентов.

Факторы риска различались в зависимости от типа осложнения, что подтверждает необходимость отдельного анализа конкретных послеоперационных исходов.

Для продленного сброса воздуха независимыми факторами были мужской пол и бронхиальная астма; дискриминационная способность модели была ограниченной.

Для затяжного плеврального выпота независимая связь сохранялась для бронхиальной астмы и ХОБЛ; обратная ассоциация с ХОБЛ требует осторожной интерпретации. Модель имеет исследовательское значение и требует внешней проверки.

Для суммарного исхода независимыми факторами были мужской пол, длительность операции 150 мин и более и комбинированная резекция; обратную ассоциацию комбинированной резекции следует интерпретировать осторожно с учетом ретроспективного дизайна и неоднородности когорты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тонеев Е.А., Шагдалеев Р.Ф.

Сбор и обработка материала — Тонеев Е.А., Шагдалеев Р.Ф., Пушкин С.Ю., Руденко М.С., Слугин А.Е., Табаков В.М.

Статистическая обработка данных — Тонеев Е.А., Шагдалеев Р.Ф.

Написание текста — Тонеев Е.А., Шагдалеев Р.Ф.

Редактирование —Тонеев Е.А., Шагдалеев Р.Ф., Пушкин С.Ю., Руденко М.С., Слугин А.Е.

Источники финансирования. Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, Института медицины, экологии и физической культуры, ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия. Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов авторы не получали.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено этическим комитетом ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» и ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.