Завершающая панкреатэктомия в хирургии послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) признана «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее грозными осложнениями этой операции являются панкреатическая фистула С (ПФ С), некротизирующий послеоперационный панкреатит и кровотечение из зоны оперативного вмешательства.

Частота формирования ПФ С составляет 2—11,6% [1, 2] с летальностью 35% [3] без тенденции к снижению в течение последних 15 лет.

При неэффективности консервативного лечения в сочетании с миниинвазивными интервенционными методиками безальтернативным становится выполнение релапоратомии. Повторное хирургическое вмешательство может включать дренирование зон скопления экссудата, разобщение панкреатоеюноанастомоза с последующим формированием панкреатоеюноанастомоза, панкреаткогастроанастомоза, наружной вирсунгостомы или выполнение завершающей панкреатэктомии (ЗП).

ЗП, целью которой служит полное удаление культи ПЖ, является наиболее радикальным, но в то же время весьма агрессивным хирургическим вмешательством. Очевидными недостатками данной методики являются полное выпадение как эндо-, так и экзокринной функции ПЖ с необходимостью пожизненной замещающей терапии, а также высокая послеоперационная летальность, достигающая по данным литературы 63% [4].

В настоящее время роль ЗП в лечении больных с послеоперационными осложнениями ПДР окончательна неясна, техника крайне сложна и не стандартизирована, а показания расплывчаты и определяются опытом и интуицией оперирующего хирурга.

Складывается впечатление о необходимости изучения показаний и техники для этой операции с целью внедрения ее в хирургическую практику.

Цель обзора литературы: анализ наиболее актуальных исследований, посвященных проблеме ЗП в лечении больных с осложнениями ПДР.

Публикации, посвященные операциям на ПЖ, начали появляться еще в начале XX в. Первую успешную резекцию головки ПЖ по поводу ампулярного рака впервые описал Walther Kausch в 1912 г. [5]. В 1935 г. Allen Whipple [6] опубликовал результаты успешного выполнения ПДР трем пациентам. С этого времени началась эпоха операции Kausch—Whipple.

Впервые клинический случай с выполнением панкреатэктомии (ПЭ) описал E. Rockey в 1943 г. [7]. К сожалению, пациент скончался на 15-е сутки после операции из-за желчного перитонита. В 1944 г. J. Priestley [8] опубликовал результат лечения пациентки 49 лет с гипогликемическими состояниями. Не обнаружив при ревизии опухоли в ПЖ, хирурги тем не менее приняли решение о выполнении ПЭ. Причиной болезни оказалась инсулинома 8 мм в головке ПЖ. Так была выполнена первая успешная ПЭ.

В 50-х годах XX в. методику ПЭ широко использовали D. Ross [9] и M. Porter. [10], которые предпочитали ее ПДР ввиду отсутствия необходимости формирования панкреатоеюноанастомоза и, как следствие, сопряженных с этим грозных осложнений.

На определенном отрезке времени высокая частота местного рецидива и низкая выживаемость после операции Whipple стали причиной формирования ошибочной гипотезы о недостаточной радикальности ПДР по сравнению с ПЭ. Однако в более поздних исследованиях не были обнаружены преимуществ ПЭ в выживаемости. В то же время послеоперационная летальность достигала 37%, при этом сахарный диабет 3с типа и экзокринная недостаточность являлись неотъемлемыми спутниками данной операции. Ввиду всех приведенных фактов от ПЭ как общепринятого метода отказались и к настоящему времени «золотым стандартом» хирургического лечения при опухолях головки ПЖ является ПДР.

С момента начала выполнения ПДР хирурги столкнулись с серьезной проблемой — ПФ, ставшей предметом пристального изучения.

Одним из первых исследований на эту тему является работа D. Smith и соавт. [4], опубликованная в 1991 г. Из 479 пациентов, перенесших ПДР, 178 потребовалась релапаротомия, закончившаяся в 11 случаях ЗП. Из 11 пациентов 7 умерли в раннем послеоперационном периоде. В связи с удручающими результатами авторы отказались от выполнения ЗП.

Вопрос адекватного ведения пациентов с тяжелыми осложнениями после перенесенной ПДР и место ЗП в арсенале хирургов остаются открытыми до сих пор.

Во всех изученных нами работах показаниями к выполнению ЗП служат жизнеугрожающие состояния, возникшие в ранние сроки после ПДР: ПФ С с развитием перитонита и абдоминального сепсиса, аррозивные кровотечения, полиорганная недостаточность и обширный панкреонекроз. Важность последнего подчеркивается в статье I. Mintziras и соавт. [11]. В ней авторы выделяют особую форму фульминантного некротического панкреатита (НП) и вводят термин «апоплексия поджелудочной железы», характеризующий тяжесть состояния пациента, обусловленного быстрым развитием сепсиса с полиорганной недостаточностью в сроки до 3 дней после ПДР, требующим незамедлительной ЗП.

При этом своевременное распознавание НП в раннем послеоперационном периоде является нетривиальной задачей и требует от врача правильной интерпретации клинической картины, лабораторных показателей и результатов инструментальных методов исследования.

Характеристики проанализированных исследований, а также показания к выполнению ЗП представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исследований и показания к завершающей панкреатэктомии

Примечание. * — двум пациентам была также выполнена ЗП после осложнений дистальной панкреатэктомии, в табл. 2 не включены. ЗП — завершающая панкреатэктомия; ПДР — панкреатодуоденальная резекция; ПФ — панкреатическая фистула.

Среди патогномоничных клинических проявлений в двух независимых исследованиях S. de Castro и соавт. [12] и V. Henegouwen и соавт. [13] выделяют появление «содружественного» плеврального выпота и дыхательной недостаточности в качестве симптомов состояния, требующего активной хирургической тактики (релапаротомии). В исследовании I. Mintziras и соавт. [11] продемонстрировано, что у пациентов с фульминантной формой НП по сравнению с пациентами, у которых развилась ПФ С, статистически значимо повышается уровень лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка (СРБ), амилазы и липазы в сыворотке крови, а также амилазы и липазы в дренажной жидкости. В статье B. Globke и соавт. [14] НП культи ПЖ был гистологически подтвержден у 33 (41%) из 79 пациентов, перенесших ЗП. Установлено, что при развитии НП на 2-е сутки после операции и в день первой релапаротомии значительно увеличен уровень СРБ в сыворотке крови. Кроме того, были отмечены более высокие суммарные балльные оценки по шкалам APACHE II и SOFA в раннем послеоперационном периоде.

Общепринятым методом лучевой диагностики является компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным усилением, которая по данным литературы [15] для прогнозирования тяжелых осложнений на дооперационном этапе имеет низкую специфичность (0,36) и высокую чувствительность (0,98), а индекс точности ее составляет 0,57.

В исследовании M. Wronski и соавт. [16] в послеоперационном периоде наиболее частой находкой при КТ сканировании служили жидкостные скопления с пузырьками газа в зоне панкреатоеюноанастомоза. S. Govil [17] констатирует, что именно признаки некроза ПЖ на КТ позволили сформулировать показания к ЗП.

Противопоказания к выполнению ЗП наиболее четко обозначены в работе G. Balzano и соавт. [18]. Авторы рекомендуют отказаться от ЗП в пользу органосохраняющих методик во время релапаротомии при технической невозможности удаления культи ПЖ вследствие обширной воспалительной парапанкреатической инфильтрации, а также нестабильной гемодинамике и крайне тяжелом состоянии пациента. Стоит отметить, что последний фактор является дискутабельным.

Так, по мнению J. Garnier и соавт. [19] крайне тяжелое состояние пациента не служит противопоказанием к выполнению ЗП. Свою позицию авторы объясняют более высокой частотой релапаротомий при органосохраняющих методиках, приводящих в итоге к летальному исходу чаще, чем при выполнении ЗП.

B. Globke и соавт. [14] с опытом выполнения 79 ЗП занимает более радикальную позицию и рассматривает нестабильность гемодинамики в качестве показания к данной операции.

Без сомнения, ЗП является наиболее сложной операцией в хирургии послеоперационных осложнений ПДР, представляя вызов даже для опытного хирурга.

Наиболее детальное, на наш взгляд, описание методики ЗП представлено в статье J. Garnier и соавт. [19]. Работа дополнена интраоперационной видеозаписью. Авторы выделяют 4 последовательных этапа.

Первым этапом для более удобного доступа к панкреатоэнтероанастомозу выполняется разобщение гастроеюноанастомоза, что позволяет достичь оптимальной экспозиции.

Далее проводят диссоциацию панкреатоеюноанастомоза с резекцией тощей кишки на расстоянии 1 см от холедохоэнтероанастомоза.

Третий этап — собственно ЗП с сохранением селезенки при возможности. В представленном исследовании описано 57% спленосохраняющих операций. При этом в проанализированных нами данных литературы не прослеживается корреляция между послеоперационной летальностью и частотой выполнения спленэктомии. Более того, даже при технической возможности органосохраняющей операции S. Gueroult и соавт. [20] предпочитают выполнение спленэктомии ввиду крайне высокого риска аррозивного кровотечения из селезеночной вены, которое может стать фатальным.

Касаемо самой панкреатэктоми, только в работе G. Balzano и соавт. [18] мы встретили упоминание о наличии выраженных воспалительных изменений, помешавших выполнить ЗП. В среднем первая релапаротомия в исследовании G. Balzano и соавт. [18] выполнялась на 17-е сутки, что на 9,3 дня позже, чем у других авторов, и указывает на возможную связь между сроком операции и выраженностью воспалительных изменений, делающих невозможным выполнение ЗП. В работах других авторов часто отмечаются нетривиальность и чрезвычайная сложность выполнения ЗП при ПФ, однако упоминаний о технической невозможности выполнения обнаружить не удалось.

Четвертый этап — реконструкция — заключается в формировании гастроеюноанастомоза на Ру петле с межкишечным анастомозом бок в бок в подободочном пространстве.

Операция может быть дополнена эндоваскулярным стентированием в случае предшествовавшего аррозивного кровотечения с учетом крайне высокого риска его рецидива в зоне ушивания [18].

Синтопия органов брюшной полости после ПДР перед и после выполнения описанной методики ЗП представлена на рисунке.

Синтопия органов брюшной полости до и после выполнения завершающей панкреатэктомии (ЗП).

ПДР — панкреатодуоденальная резекция.

Данная стандартизированная методика позволила снизить послеоперационную летальность при выполнении ЗП до 25%, что является одним из лучших показателей среди изученных нами исследований.

Стандартными послеоперационными осложнениями у пациентов, перенесших ЗП, кроме естественной утраты экзо- и эндокринной функции, требующей пожизненной заместительной терапии, являются ограниченные скопления жидкости, абсцессы, желчеистечение и аррозивные кровотечения.

Специфическим осложнением у пациентов данной категории является нарушение венозного оттока из желудка, приводящее к стазу, а затем и к ишемии с некрозом и перфорацией стенки. Этот тезис находит подтверждение в работе M. Loos и соавт. [21], в которой описывается опыт выполнения ПЭ 585 пациентам, при этом у 163 (27,9%) пациентов развился венозный застой желудка, потребовавший резекционных вмешательств вплоть до гастрэктомии. При этом 90-дневная летальность у пациентов с указанным осложнением составила 7,4 %, что оказалось в 2,6 раза выше, чем у пациентов без него. Важнейшими независимыми факторами неблагоприятного прогноза были спленэктомия и лигирование левой желудочной вены.

Необходимо отметить, что исчезновение угрозы ПФ влечет за собой появление риска венозного застоя желудка, который при необходимости гастрэктомии/резекции желудка приводит к летальности в 24,3%.

Логично предположить, что выполнение ЗП с удалением причины ПФ и НП должна исключить необходимость в повторных операциях. Однако исследования дают противоречивую информацию на этот счет.

При сравнении частоты повторных релапаротомий у пациентов после ЗП и органосохраняющих методик лишь в работе G. Balzano и соавт. [18] отмечается преимущество ЗП, тогда как в работах большинства других исследователей (J. Groen и соавт. [22], D. Ribero и соавт. [2], V. Henegouwen и соавт. [13] и P. Bachellier и соавт. [23]) частота релапаротомий ниже при выборе органосохраняющих методик лечения. Частота релапаротомий представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота релапаротомий после завершающей панкреатэктомии и органосохраняющих методик

Примечание. * — систематический обзор.

В проанализированных нами источниках летальность после ЗП при осложненном течении ПДР составила от 0 [12, 13] до 64% [5].

При этом, по данным M. Wronski и соавт. [16], предикторами послеоперационной летальности были органная дисфункция в день релапаротомии и необходимость последующих релапаротомий, что прямо указывает на связь результатов лечения с тяжестью состояния пациента перед ЗП.

В статье S. de Castro и соавт. [12] демонстрируется нулевая летальность после ЗП, выполненной у 9 пациентов. Аналогичный положительный результат получен V. Henegouwen и соавт. [13], когда все 8 пациентов с ЗП выжили. Авторы делают предположение о важности выполнения данной операции в ранние сроки после развития ПФ, в приведенном исследовании ЗП в среднем выполнялась на 5-е сутки. Стоит отметить, что в более поздних работах (P. Zaruba [24], 2022; M. Wronski [16]) связи между сроком выполнения ЗП и летальностью не выявлено.

Противоположные результаты при сравнении ЗП с альтернативными методиками, в частности сменой панкреатикоеюноанастомоза на гастроеюноанастомоз, получены P. Bachellier и соавт. [23] в 2008 г., при этом летальность составила 50% и 0 соответственно.

В единственной вошедшей в наш обзор статье с представленной стандартизированной методикой с ЗП от J. Garnier и соавт. [19] летальность составила 24%.

Отдельного внимания заслуживает оценка послеоперационной летальности в группе больных с НП. В статье I. Mintziras и соавт. [11] (2022) летальность составила 75% среди пациентов с НП по сравнению с 36% у пациентов, которым ЗП выполнялась без НП.

В то же время B. Globke и соавт. [14] не декларируют статистически значимых различий по послеоперационной летальности: 36 и 32% у пациентов с НП и без него соответственно.

Такая разнородность данных объясняется, по всей видимости, отсутствием крупных рандомизированных исследований с большой выборкой, а также различным отношением авторов к ЗП: одними она рассматривалась как равноценная прочим при осложненном течении ПДР [12, 23], другими — как операция отчаяния в последовательном лечебном алгоритме [13, 16, 24, 25].

Параметры пациентов и результаты лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Основные параметры пациентов с завершающей панкреатэктомией и результаты лечения

Примечание. # — пациенты, подвергшиеся ЗП, без признаков панкреонекроза в культе поджелудочной железы/перипанкреатической клетчатки; * — пациенты, подвергшиеся ЗП, с признаками панкреонекроза в культе поджелудочной железы/перипанкреатической клетчатки. ЗП — завершающая панкреатэктомия.

По мнению большинства авторов [1, 4, 12, 13, 19, 20, 22, 26—32], основной причиной, вынуждающей выполнять ЗП, служит неконтролируемая ПФ, приводящая к сепсису и аррозивным кровотечениям.

Таким образом, одним из направлений профилактики становится выявление группы пациентов с высоким риском развития ПФ и рассмотрение возможности выполнения им первичной панкреатэктомии (ПП).

Наиболее распространенной системой оценки риска развития ПФ после ПДР является Fistula Risk Score (FRS), которая учитывает текстуру железы, диаметр панкреатического протока, основное заболевание и интраоперационную кровопотерю [33].

A. Ailhaud и соавт. [34] с 2022 г. внедрили в практику ПП у пациентов группы высокого риска ПФ (FRS ≥7 баллов) и у коморбидных пациентов старше 75 лет из группы среднего риска ПФ (FRS 3—6 балла), что позволило снизить частоту повторных операций, аррозивных кровотечений и послеоперационную летальность.

Подтверждением правильности этой концепции могут служить результаты M. Almond и соавт. [29], которые отмечают огромную разницу в послеоперационной летальности между пациентами с ПП и ЗП: 12 и 53% соответственно.

Схожие данные демонстрируют A. Luu и соавт. [32] в исследовании 2021 г., в котором послеоперационная летальность после ЗП составила 50% и лишь 7% после ПП, выполненной пациентам из группы высокого риска ПФ.

U. Nimptsch и соавт. [35], проанализировав результаты выполнения ПП у 585 пациентов из национального регистра Германии, продемонстрировали неожиданно высокую послеоперационную летальность — 23%.

Другим направлением профилактики с доказанной эффективностью в метаанализе D. Hughes [36] является внедренная O. Adamenko и соавт. [37] методика дополнительного проточно-промывного дренирования зоны панкреатоеюноанастоза в группе пациентов высокого риска ПФ. Авторы убеждены, что орошение зоны анастомоза позволяет разбавить и удалить даже минимальное количество панкреатического сока, предотвращая активацию ферментов за пределами просвета кишки, снижая вероятность разъедания тканей в зоне операции.

При оценке данных литературы установлено, что выполнение ЗП при осложненном течении ПДР сопряжено с высокой послеоперационной летальностью (от 0 [18, 19] до 64%) [4].

Четко обозначены специфические осложнения, среди которых наиболее грозным представляется венозный застой желудка, требующий резекции или гастрэктомии в 28% даже при ПП (M. Loos и соавт. [21]).

Особый интерес представляет имплементация новой нозологической единицы в виде фульминантного НП, предложенного I. Mintziras и соавт. [11] в работе 2022 г., что позволит скорректировать хирургическую тактику и дифференцировано анализировать результаты лечения пациентов данной категории.

Мы не встретили работ, в которых описывались бы фатальные осложнения, связанные с обязательным развитием лабильного сахарного диабета в условиях нормально функционирующей службы эндокринологической помощи.

В отношении тяжести послеоперационного сахарного диабета в статье B. Billings и соавт. [38] качество жизни у пациентов, страдающими инсулинопотребным сахарным диабетом после ЗП и по другим причинам, оказалось одинаковым. Это, несомненно, свидетельствует о правомерности включения ЗП в арсенал лечения.

Противоречивые данные различных исследователей говорят об отсутствии единой стратегии применения ЗП в арсенале средств борьбы с ПФ, что свидетельствует о первостепенном значении опыта и мастерства отдельных хирургических команд в лечении данного вида осложнений.

Результаты лечения пациентов, которым потребовалась ЗП при осложнениях после резекционных вмешательств на ПЖ в большинстве исследований хуже органосохраняющих методик. Возможно, причиной служит не сама операция, а тяжесть осложнений, приведших к необходимости ЗП. Таким образом, ЗП не должна восприниматься как опция, но как метод выбора по строгим показаниям у очень небольшой категории пациентов.

Обнадеживающие результаты исследований M. Almond (2017) [29] и A. Luu и соавт. (2021) [32] в отношении ПП у пациентов из группы высокого риска ПФ, казалось бы, могут изменить современную хирургическую практику. Однако неожиданно высокая послеоперационная летальность (23%) после плановой ЗП в исследовании U. Nimptsch и соавт. [35] делают преимущества ПП сомнительными, а инвалидизирующую операцию с пожизненной заместительной гормонотерапией неоправданной.

Наш обзор литературы включал лишь ретроспективные исследования с малым числом пациентов (от 5 [39] до 120 [21]), а стратификация пациентов с осложненным течением ПДР сложна и проводилась оперирующим хирургом лишь на основании собственных знаний, опыта, интуиции и конкретной клинической ситуации.

Методика оперативного вмешательства влияет на результаты лечения. В нашем обзоре лишь в одном исследовании обнаружена подробная стандартизированная техника ЗП [19], что лишает возможности сравнения эффективности разных методик ЗП и также может компрометировать окончательные результаты лечения в целом.

Ввиду сложности оперативного вмешательства и запредельного риска развития интраоперационных осложнений складывается впечатление о целесообразности выполнения ее в оптимальных условиях: бригадой опытных хирургов в дневное время и в центре экспертного уровня.

Таким образом, владение методикой завершающей панкреатэктомии должно являться обязательной компетенцией панкреатобилиарного хирурга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шостка К.Г.

Сбор и обработка материала — Чеглаков А.Н.

Написание текста — Чеглаков А.Н.

Редактирование — Шостка К.Г., Манкевич Н.В., Белоусов А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.