Интраоперационный разрыв левого желудочка при кардиохирургических вмешательствах

Впервые описанный в 60-х гг. прошлого столетия интраоперационный разрыв левого желудочка (ЛЖ) до сих пор является одним из самых серьезных осложнений в кардиохирургии [1, 2]. Несмотря на менее чем 1% риск развития этого осложнения в экспертных центрах, именно вмешательство на митральном клапане (МК) является наиболее частой причиной данного события.

В литературе описаны три различных типа разрыва ЛЖ (рисунок), классифицируемые по анатомическому расположению и имеющие определенные предрасполагающие факторы [3]:

Классификация разрывов ЛЖ по анатомическому расположению [3].

1-й тип — локализация разрыва в области атриовентрикулярной (АВ) борозды. Может возникнуть при выполнении массивной декальцинации фиброзного кольца МК, обширной санации абсцесса при инфекционном эндокардите, травматичном наложении субаннулярных швов, полной резекции задней створки МК или чрезмерной тракции в области АВ борозды после имплантации протеза. Все эти маневры резко повышают риск травматизации стенки ЛЖ и, как следствие, его разрыва.

2-й тип — локализация разрыва в области основания папиллярных мышц. Может быть вызвана их чрезмерной резекцией ниже уровня вхождения в миокард, а также избыточной тракцией.

3-й тип — локализация разрыва в области свободной стенки ЛЖ между АВ бороздой и основанием папиллярных мышц. Наиболее часто связана с повреждением в области задней стенки ЛЖ, например, при имплантации заведомо большого протеза МК, особенно у больных с небольшой полостью ЛЖ на фоне ревматического стеноза МК.

По времени возникновения данное осложнение также классифицируют на раннее, возникающее интраоперационно после завершения основного этапа операции; отсроченное, возникающее в срок до 5 сут после вмешательств; позднее, возникающее более чем через 120 ч после операции. Существующие методы профилактики, прежде всего, направлены на минимизацию травматизации в области фиброзного кольца МК и подклапанного аппарата, исключение избыточной тракции и резекции.

Методы коррекции данного осложнения можно подразделить на эндокардиальные, заключающиеся в повторном подключении ИК, эксплантации протеза и имплантации ксеноперикардиальной заплаты в место разрыва с последующим повторным протезированием МК, и эпикардиальные, включающие ушивание стенки ЛЖ снаружи с использованием тефлоновых полосок, синтетических заплат, биологического клея, а также комбинированное ушивание по типу «сэндвич» с применением заплаты изнутри и снаружи [4—9].

За период с 2017 по 2024 г. в отделении хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» у 3 пациентов был выявлен разрыв ЛЖ.

Пациентка М. 73 лет обратилась с жалобами на одышку при физической нагрузке, периодически возникающие отеки нижних конечностей, боли в области сердца. По данным эхокардиографии выявлен выраженный сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности (порок IIIa группы по классификации Carpentier, S 1,0 см²). Выраженный фиброз, утолщение створок МК, значительные подклапанные сращения. Митральная недостаточность 3 ст. Дилатация полости левого предсердия. Умеренно выраженный комбинированный (ревматический) порок аортального клапана с преобладанием недостаточности. Аортальная недостаточность 2 ст. Конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ — 150 и 50 мл, соответственно, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 67%.

Коронарография: правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол левой коронарной артерии с четкими ровными контурами. Передняя нисходящая и огибающая артерии с неровностью контуров. Ветвь тупого края в верхнем сегменте сужена на 50%. Правая коронарная артерия в нижнем сегменте сужена на 99%.

Учитывая анамнез, клиническую картину заболевания и данные инструментального исследования, пациентке было рекомендовано протезирование МК и реваскуляризация миокарда в бассейне пораженной артерии.

Стандартное начало операции, подключение ИК по схеме «полые вены — восходящая аорта», неселективная антеградная фармакохолодовая кардиоплегия. Выполнено линейное аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней нисходящей артерии. Левая атриотомия, стенка предсердия выражено истончена, миокард замещен фиброзной тканью. Сращение МК по комиссурам, площадь отверстия менее 1,0 см², створки выраженно утолщены (до 5,0 мм), втянуты в ЛЖ, папиллярные мышцы сращены со створками, первичные и вторичные хорды не дифференцируются. МК иссечен без сохранения подклапанных структур. В митральную позицию имплантирован механический протез St. Jude Medical 29 мм на 17 П-образных швах на тефлоновых прокладках. При ревизии движение запирательных элементов клапана не ограничено, снят зажим с аорты, окончание ИК. При интраоперационной эхокардиографии выявлена дисфункция протеза МК — одна из створок заклинена в закрытом положении. Повторное подключение ИК. При ревизии запирательный элемент блокирован третичной хордой с фрагментом миокарда. Фрагмент миокарда и хорда иссечены, произведен поворот протеза на 90° в антианатомическую позицию. При повторной эхокардиографии движение запирательных элементов клапана не ограничено. После снижения производительности ИК отмечено обильное поступление артериальной крови в рану из-под аорты. В ходе ревизии раны выявлен дефект в области купола левого предсердия. В условиях параллельного ИК выполнено ушивание дефекта на работающем сердце 2 П-образными швами на тефлоновых прокладках. При завершении ИК вновь отмечено обильное поступление артериальной крови в рану из-под аорты, массивная кровопотеря, эпизод неэффективного кровообращения, прямой массаж сердца. Выявлен обширный множественный дефект в области купола левого предсердия. Учитывая локализацию источника кровотечения и интенсивность поступления артериальной крови, принято решение о повторном подключении ИК. Выполнен расширенный биатриальный доступ со снятием ранее наложенных швов в области купола левого предсердия, пластика ксеноперикардиальной заплатой, герметизация межпредсердной перегородки и правого предсердия. Завершение ИК. На этапе гемостаза отмечается спонтанное обильное поступление артериальной крови из-под сердца. Выявлен дефект задней стенки ЛЖ, обнаружены разрывы миокарда размерами от 1,0 до 3,0 см. Повторно начато ИК, охлаждение пациента, антеградная неселективная кардиоплегия. Левая атриотомия, снят протез МК. Выполнена пластика дефекта ЛЖ заплатой из ксеноперикарда. На 15 П-образных швах на прокладках в митральную позицию имплантирован механический протез меньшего размера (Carbomedics 27 мм). Дополнительно дефект ЛЖ ушит с эпикардиальной стороны непрерывным двухрядным швом на тефлоновых прокладках. Длительный гемостаз с использованием горячих салфеток. Послойное ушивание раны с тампонадой салфетками и оставлением дренажей в перикарде и переднем средостении. Суммарное время ИК составило 543 мин, пережатие аорты 345 мин. Количество кардиоплегий: 4.

При плановой ревизии раны на 3 сутки: оптимальный гемостаз достигнут, удалены салфетки из перикардиальной полости, фиксирована заплата из ксеноперикарда между грудиной и полостью перикарда.

В послеоперационном периоде состояние пациентки крайне тяжелое, обусловлено шоком смешанной этиологии (геморрагический+кардиогенный) на фоне интраоперационной массивной кровопотери и повреждения миокарда (тропонин I 58 нг/мл). Послеоперационная ФВ ЛЖ 31% с последующим восстановлением до 50%. У пациентки отмечалась полиорганная дисфункция: сердечно-сосудистая, почечно-печеночная, энцефалопатия смешанного генеза с судорожным синдромом на фоне острого нарушения мозгового кровообращения ишемического генеза. По заключению консилиума на 17 сутки после операции пациентка переведена в терапевтический стационар для продолжения лечения (в т. ч. реабилитационных мероприятий). В дальнейшем на фоне обширной пневмонии и полиорганной недостаточности наступила смерть пациентки на 20 сутки после операции.

Пациентка К. 60 лет обратилась в клинику с одышкой при физической нагрузке и отеки нижних конечностей. При обследовании по данным эхокардиографии выявлен отрыв хорд задней створки МК, миксоматозная дегенерация МК с дилатацией фиброзного кольца (ФК). Недостаточность МК 4 ст. Левая атриомегалия. Выраженная дилатация левых камер сердца. Расширение ФК трикуспидального клапана (ТК). Трикуспидальная недостаточность 3 ст. КДО 200 мл, КСО 85 мл, ФВ 57%.

Пациентке было рекомендовано оперативное лечение в объеме многокомпонентной пластики МК и шовной пластики ТК.

Стандартное начало операции, подключение ИК по схеме «полые вены — восходящая аорта». При ревизии ТК через правую атриотомию створки и подклапанные структуры не изменены, ФК значительно расширено. Выполнена шовная аннулопластика ТК по Де Вега. Доступ к МК по Гирадону. Створки МК миксоматозно изменены, пролапс сегмента Р2 за счет отрыва первичных хорд. Выполнена квадриангулярная резекция Р2. Целостность задней створки восстановлена двумя непрерывными двухрядными швами полипропиленовыми нитями 5/0 с односторонней скользящей пластикой в проекции заднемедиальной комиссуры. Двумя Z-образными швами полипропиленовыми нитями ушит клефт Р2-Р3. На 13 П-образных швах в митральную позицию имплантировано опорное кольцо 38 мм. При гидравлической пробе регургитации нет, снят зажим с аорты, закончено ИК. При интраоперационной эхокардиографии реконструкция МК и ТК состоятельна. На этапе смещения крови из аппарата ИК отмечено спонтанное поступление артериальной крови из-под сердца. Повторно начато ИК, антеградная неселективная кардиоплегия. При ревизии обнаружен разрыв передней стенки ЛЖ с распространением разрыва на боковую стенку. Выполнено ушивание с использованием широких фетровых полосок узловыми швами полиэстеровыми нитями 3/0. При ревизии — прорезывание швов с дальнейшим распространением разрыва ЛЖ на боковую стенку. Принято решение выполнить пластику стенки ЛЖ по типу «сэндвич» с использованием двух синтетических заплат. На 15 П-образных швах с внутренней стороны ЛЖ имплантирована заплата 3×4 см с выведением швов на наружную стенку ЛЖ. Снаружи этими же швами прошита синтетическая заплата 5×7 см с укреплением фетровыми полосками. Длительный гемостаз с использованием горячих салфеток и гемостатических губок. Стандартное завершение операции. Длительность ИК 511 мин, пережатие аорты 278 мин. Количество кардиоплегий: 4. Послеоперационный период соответствовал тяжести перенесенного вмешательства. После прохождения реабилитации пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии без признаков сердечной недостаточности.

Один случай отсроченного разрыва ЛЖ не был ассоциирован с вмешательством на митральном клапане.

Пациентка Н. 69 лет обратилась к кардиохирургу с жалобами на одышку, повышенную утомляемость, слабость, ощущение перебоев в работе сердца [10].

Из анамнеза известно, что в 2014 г. выполнено протезирование аортального клапана биологическим протезом Юнилайн 21 мм. В 2015 г. диагностирована фибрилляция предсердий с частыми пароксизмами и синкопальными состояниями. В 2016 г. — линейная радиочастотная абляция устьев легочных вен и перешейка правого предсердия с положительным эффектом. Чувствовала себя удовлетворительно до момента, когда в январе 2023 г. вновь отметила одышку при физических нагрузках.

По данным эхокардиографии площадь отверстия аортального клапана 0,7 см², пиковый и средний градиенты давления на клапане 71 и 42 мм рт. ст., соответственно, регургитация 1 ст. Дисфункция биопротеза (выраженный стеноз, кальциноз створок). Гипертрофия миокарда ЛЖ. Расширение полости левого предсердия, трикуспидальная недостаточность 1—2 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. КДО 89 мл, КСО 33 мл, ФВ 63%.

Учитывая клиническую картину, данные анамнеза и инструментального обследования, было принято решение о репротезировании аортального клапана механическим протезом. Во время операции выявлена истонченная (до 1—1,5 мм) и расширенная (до 40 мм) восходящая аорта, вмешательство дополнено протезированием восходящего отдела аорты.

В раннем послеоперационном периоде отмечали повышенный темп отделяемого по дренажам на фоне гипокоагуляции, проводили консервативную гемостатическую терапию. После стабилизации состояния пациентка была переведена в кардиохирургическое отделение. На 3 сутки послеоперационного периода пациентка повторно поступила в отделение реанимации с картиной нарастающей дыхательной недостаточности и болевым синдромом. Выявлены двусторонний гемоторакс и ателектазы легких. Выполнена плевральная пункция с обеих сторон с суммарной эвакуацией 2000 мл геморрагического содержимого, слева установлен плевральный дренаж. После стабилизации дыхательной функции выполнена КТ органов грудной клетки с в/в контрастированием. Выявлен затек контрастированной крови на уровне боковой стенки ЛЖ из предполагаемого сквозного дефекта его стенки, КТ картина гемоперикарда, двустороннего гемоторакса. По данным эхокардиографии — перикардиальный выпот с тромботическими массами, ложная аневризма ЛЖ? По боковой стенке ЛЖ в средней трети визуализируется пульсирующая гематома перикардиального пространства размером 1,0×1,8 см.

Учитывая клинические и инструментальные данные, было принято решение об экстренном оперативном вмешательстве. После рестернотомии и перикардиотомии начато ИК по схеме «правое предсердие — дуга аорты». Мобилизована верхушка ЛЖ, визуализирован сквозной щелевидный дефект боковой стенки до 7—8 мм со струйным поступлением крови, причиной которого, вероятно, являлось повреждение истонченного миокарда во время постановки дренажа ЛЖ. Дефект ЛЖ ушит трехрядным швом с использованием двух фетровых прокладок. После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановлена спонтанно, ИК завершено. Время ИК 50 мин, пережатие аорты 34 мин. Количество кардиоплегий: 1. После реабилитации пациентка выписана из стационара.

Интраоперационный разрыв ЛЖ представляет собой непредсказуемое и жизнеугрожающее осложнение, требующее неотложной хирургической коррекции. Отсутствие единого стандартизированного протокола лечения обусловливает необходимость индивидуального подхода к выбору тактики в каждом конкретном случае. В нашем наблюдении успешную интраоперационную коррекцию и контроль кровотечения удалось выполнить у всех пациентов. При обширных разрывах и/или персистирующем кровотечении может потребоваться комбинированный хирургический подход с подключением ИК, сочетающий как эндокардиальные, так и эпикардиальные методы реконструкции ЛЖ. Продолжение попыток ушивания дефекта стенки ЛЖ целесообразно до тех пор, пока сохраняется удовлетворительная сократительная функция миокарда после прекращения ИК. Доступ к ЭКМО является необходимым для механической поддержки кровообращения и снятия напряжения со стенок ЛЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.