Перелом щитовидного хряща вследствие чиханья как причина спонтанного пневмомедиастинума

Спонтанный пневмомедиастинум (СП) характеризуется появлением воздуха в клетчаточных пространствах средостения без предшествующей травмы или перфорации полых органов вследствие заболеваний или лечебно-диагностических вмешательств. В основе этого состояния лежит повышение давления в дыхательных путях с разрывом альвеол, булл, или каких-либо других анатомических структур верхних дыхательных путей и распространение воздуха по интерстициальным, клетчаточным слоям в средостение, подкожную клетчатку шеи и в ряде случаев в плевральную полость — так называемый эффект Маклина [1, 2]. Причину возникновения СП чаще всего связывают с бронхиальной астмой, другими заболеваниями органов дыхания: хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, пневмонией, буллезной болезнью, легочным альвеолярным микролитиазом [3—5]. Более редкими причинами могут служить заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли бронхов и легких [6]. S. Law и соавт. подразделяют пневмомедиастинум следующим образом: по этиологии — на несвязанный с проникающими ранениями груди; инвазивный — после кардиоторакальных процедур или вмешательств; вторичный — после травмы, опухоли, анаэробной инфекции или синдрома Бурхаве [7]. К провоцирующим СП факторам относятся кашель, рвота, приступ бронхиальной астмы, физическая нагрузка, роды, прием пищи, интубация трахеи, фиброэзофагогастроскопия [1, 3, 8, 9]. В то же время в 10,5—40% случаев встречается идиопатический СП, возникающий без видимых пусковых моментов [6, 9, 10]. Значительно увеличилась частота пневмомедиастинума на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19, приводящей к формированию гигантских воздушных булл и пневматоцеле [11]. В исследовании А.А. Полянцева и соавт. число пациентов с СП на фоне этого заболевания составило 2,4% от общего числа больных в торакальном отделении [2]. В литературе описаны несколько случаев спонтанного разрыва мембранозной части трахеи вследствие сильного кашля как причины СП [13, 14]. Клиническая картина СП характеризуется болью в грудной клетке различного характера, одышкой, нередко проявляясь только появлением воздуха в клетчаточных пространствах шеи и средостения [1, 15]. Пневмомедиастинум распознается на рентгенограмме грудной клетки в 20—90% случаев, чувствительность компьютерной томографии органов грудной клетки в этом случае достигает 100% [2, 9, 16]. Компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и объем воздуха в средостении, диагностировать поражение легких [1]. Ряд авторов указывают на необходимость в первую очередь исключить при пневмомедиастинуме синдром Бурхаве как жизнеугрожающее состояние и включают в алгоритм диагностики в подозрительных случаях исследование пищевода с водорастворимым контрастом [17, 18]. Лечение СП в большинстве случаев ограничивается наблюдением, симптоматической терапией и заканчивается спонтанным рассасыванием воздуха [6, 10, 19]. Однако подобные случаи требуют госпитализации для наблюдения с целью исключить нарастание эмфиземы и профилактики инфекционных осложнений. В обзорах, охватывающих большое количество наблюдений, нарастающая эмфизема средостения служила показанием к пункции клетчаточных пространств или дренированию средостения в 6—10% случаев [1, 5].

Цель исследования — оценить возможные этиологические факторы СП и представить клиническое наблюдение перелома щитовидного хряща в результате чиханья как одну из его возможных редких причин.

В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы с 2010 по 2022 г. находились на лечении 6 больных с СП. Среди них были 4 мужчины в возрасте от 19 до 30 лет и 2 женщины — 62 и 82 лет. Лишь 1 пациент был доставлен машиной скорой помощи из дома, остальные — направлены после амбулаторного или стационарного обследования в других лечебных учреждениях в сроки от 1 до 8 сут. Во всех случаях выполнены рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Консервативное лечение у всех пациентов было успешным. Учитывая малое количество наблюдений, статистические данные представлены медианой (Me), первым (Q₁) и третьим (Q₃) квартилями.

Клиническая картина характеризовалась болью в области шеи и грудной клетки у 3 пациентов, кашлем, осиплостью голоса у 2, одышкой, субфебрильной температурой тела у 1. Два человека отметили только появление подкожной эмфиземы на шее без других жалоб. Бронхиальная астма имелась у ¹/₂ больных, и пневмомедиастинум возник на фоне кашля и приступа удушья. В 1 случае СП развился после интенсивной физической нагрузки, у 1 пациентки — после перенесенной фиброгастроскопии, и еще у 1 больного — после чиханья с закрытыми носовыми ходами. Подкожная эмфизема на шее определялась у всех пациентов. На рентгенограмме органов грудной клетки пневмомедиастинум не выявлен лишь в 1 случае. Компьютерная томография показала наличие воздуха в средостении во всех наблюдениях. У 1 пациента диагностирован верхушечный ограниченный пневмоторакс, не потребовавший дренирования плевральной полости. Двум больным выполнено исследование пищевода с водорастворимым контрастом для исключения перфорации и разрыва пищевода. Именно компьютерная томография позволила определить перелом щитовидного хряща как истинную причину пневмомедиастинума. Все пациенты успешно пролечены консервативно назначением симптоматической терапии, анальгетиков, а для профилактики инфекционных осложнений — антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, бронхолитиков и муколитиков при бронхиальной астме. В 1 случае во время лечения в районной больнице были установлены иглы Дюфо в подкожную клетчатку для декомпрессии. Сроки госпитализации составили 5,5 [4,25; 6,75] дня.

Приводим описание случая перелома щитовидного хряща вследствие чиханья с закрытыми носовыми ходами как причины пневмомедиастинума. В литературе подобных наблюдений нам не встретилось.

Пациент К., 30 лет, поступил в торакальное отделение Пермской краевой клинической больницы с жалобами на боль в области передней поверхности шеи, подкожную эмфизему на шее, осиплость голоса. Из анамнеза установлено, что 3 сут назад он чихнул с закрытыми рукой носовыми ходами, после чего ощутил хруст в области передней поверхности шеи, болезненность при глотании, через некоторое время появилась осиплость голоса, затем кровохарканье. Обратился в районную поликлинику к отоларингологу. Выполнена компьютерная томография, обнаружен перелом щитовидного хряща в центральных отделах, передних отделах с поступлением воздуха через диастаз в мягкие ткани шеи, межмышечная и подкожная эмфизема шеи, пневмомедиастинум. Отоларинголог поликлиники направил его в торакальное отделение для дальнейшего лечения.

При поступлении в стационар состояние удовлетворительное, индекс массы тела 32,4 кг/м². Общее состояние удовлетворительное, артериальное давление 130/90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 84 удара в 1 мин, частота дыханий 18 в 1 мин, сатурация 97%. Выраженная подкожная эмфизема на шее, мягкие ткани без инфильтрации.

Осмотр отоларинголога. Носовое дыхание не затруднено. Имеется крепитация мягких тканей шеи. Наружные контуры гортани не изменены, пальпация гортани слегка болезненна. Голос осиплый, дыхание не затруднено. На передней стенке гортани имеется линейная гематома в стадии разрешения. Надгортанник не изменен, подвижен, правая голосовая складка слегка отстает при фонации, голосовая щель широкая. Диагноз: перелом щитовидного хряща, межмышечная и подкожная эмфизема шеи, пневмомедиастинум.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции патологических теней в легких и средостении не выявлено. Корни не расширены. Органы средостения срединны.

Компьютерная томография органов грудной клетки (см. рисунок): хрящи гортани без особенностей, в центральных передних отделах щитовидного хряща определяется диастаз до 2,7 мм, заполнен воздухом, сообщается с просветом гортани над голосовой складкой. Через этот дефект воздух проникает в мягкие ткани шеи и средостение.

Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента со спонтанным пневмомедиастинумом в результате перелома щитовидного хряща.

а — аксиальный срез; б — коронарная реконструкция; в — сагиттальная реконструкция. Стрелкой указан дефект в щитовидном хряще, эмфизема тканей шеи и средостения.

Проведено лечение: кетонал 1,0 внутримышечно 1 раз в день, лазолван 2,5 мл 2 раза в день, цефтриаксон 1,0 внутримышечно 2 раза в день, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика в течение 5 дней. За время лечения подкожная эмфизема и эмфизема средостения уменьшились. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга.

СП относится к редким патологическим состояниям и, как правило, носит доброкачественный характер [17]. Основные риски обусловлены возможностью возникновения клапанного механизма поступления воздуха в клетчатку средостения и прогрессированием напряженной эмфиземы средостения как жизнеугрожающего состояния, требующего экстренного оперативного вмешательства [1]. Поэтому пациентам с СП необходимо наблюдение в условиях хирургического стационара. Большинство авторов связывают появление пневмомедиастинума с предсуществующими хроническими легочными заболеваниями [3, 6]. У ¹/₂ обследованных пациентов СП развился на фоне бронхоспазма во время приступа бронхиальной астмы. В литературе встречаются описания редких причин СП, обусловленных резким повышением давления в верхних дыхательных путях. S. Kyung и соавт. приводят наблюдение разрыва капсулы околоушной слюнной железы вследствие повышенного давления во рту как возможной причины подкожной и медиастинальной эмфиземы у людей, играющих на духовых инструментах, и стеклодувов [20]. Чиханье с закрытыми носовыми ходами также сопровождается резким повышением давления в дыхательных путях [7]. По данным B. Alemu и соавт., чиханье послужило причиной СП в 4 случаях из 339 [6]. Имеется описание случая 30-летнего мужчины, у которого воздух проник в клетчатку средостения через разрыв слизистой оболочки пириформенного синуса после чиханья с закрытыми обеими ноздрями [21]. Компьютерная томография обладает наибольшей информативностью со 100% разрешающей способностью обнаружения воздуха в средостении и часто позволяет определить источник его поступления [3, 9]. В представленном наблюдении у молодого мужчины именно на компьютерной томограмме был обнаружен перелом щитовидного хряща, вызванный резким повышением давления в дыхательных путях во время чиханья с закрытыми носовыми ходами. В то же время рентгенография грудной клетки не показала патологических изменений. Лечебные мероприятия чаще всего ограничиваются динамическим наблюдением, купированием болевого синдрома и профилактикой инфекционных осложнений [14]. После прекращения поступления воздуха в клетчаточные пространства он самостоятельно рассасывается. В обзоре литературы, охватывающем 339 случаев СП, время разрешения процесса составило 6,6+11,8 дня [6]. Подобная тактика была успешно использована и нами у всех 6 пролеченных пациентов. Необходимость дренирования обычно обусловлена симультанно развившимся спонтанным пневмотораксом или прогрессированием эмфиземы [1]. Лишь в 1 случае имелся ограниченный верхушечный пневмоторакс, разрешившийся самостоятельно.

Таким образом, компьютерная томография является основным методом диагностики спонтанной эмфиземы средостения и в ряде случаев позволяет точно определить причину попадания воздуха в клетчаточные пространства. Перелом щитовидного хряща в результате резкого быстрого повышения давления в дыхательных путях во время чиханья с зажатыми носовыми ходами может служить одной из редких причин СП. Следует избегать одновременного закрытия обеих ноздрей во время чиханья.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.