Введение

Кисты холедоха (КХ) представляют собой группу врожденных кистозных мальформаций, приводящих к расширению наружных желчных ходов. Частота встречаемости невысока и составляет около 1 случая на 100 тыс. — 150 тыс. детей, среди восточноазиатского населения — 1 на 13 тыс. детей [1]. Впервые данное заболевание было описано в 1723 г. Vater и Ezler, однако его этиология полностью не изучена. Наиболее вероятная гипотеза предполагает связь образования кисты холедоха с аномальным панкреатобилиарным переходом, который вызывает рефлюкс секрета поджелудочной железы в наружные желчные ходы, вызывая их воспаление и дилатацию [2—4].

В настоящее время принята классификация Todani, которая группирует типы КХ в зависимости от локализации кисты и анатомии вовлеченных желчных протоков. Тип I характеризуется расширением общего желчного протока, размеры кисты могут быть огромными, при этом внутрипеченочные желчные ходы не расширены. Тип II представляет собой дивертикул внепеченочных желчных протоков. Тип III — холедохоцеле. Тип IV имеет множественные внутри- и внепеченочные кисты желчных протоков. Тип V — только кисты внутрипеченочных желчных протоков (синдром Кароли) (рис. 1).

Рис. 1. Классификация кист холедоха Тодани, опубликованная в 1977 г.

В настоящее время с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) кисты холедоха выявляют на антенатально при скрининге, однако 80% кист диагностируют в возрасте 1—2 лет [5]. Считается, что УЗИ является единственным исследованием, необходимым для постановки диагноза до операции. При выявленных осложнениях кисты холедоха необходимо выполнять компьютерную томографию.

Основным методом лечения КХ является иссечение наружных желчных ходов с кистой и последующее наложение гепатикоэнтероанастомоза по Ру, которое первоначально выполняли лапаротомным доступом [6]. В настоящее время наряду с открытой операцией используют также и лапароскопический доступ.

Предоперационная подготовка при КХ заключается в назначении антибиотиков при наличии синдрома холестаза. При спонтанных разрывах КХ выполняют чрескожное дренирование, чтобы стабилизировать состояние пациента перед оперативным вмешательством [7]. Однако у новорожденных и детей раннего возраста чрескожное дренирование желчевыводящих путей не применяется в силу анатомических особенностей.

Лечение новорожденных с бессимптомным течением заболевания остается предметом дискуссии. Обычно операцию откладывают до 3—6 мес жизни, в основном из-за сложности наложения гепатикоэнтероанастомоза ввиду малого диаметра общего желчного протока. Однако T. Okada и соавт. в своем исследовании говорят о том, что киста холедоха у новорожденных, даже при бессимптомном течении, может привести к раннему фиброзу печени [8].

Независимо от возраста ребенка, окончательные принципы лечения остаются неизменными и заключаются в иссечении всех наружных желчных ходов с кистой с последующим наложением гепатикоэнтероанастомоза по Ру. В данном ретроспективном анализе мы представляем наш опыт хирургического лечения кист холедоха у детей, оперированных в возрасте от 0 до 3 мес жизни.

Цель исследования — улучшение результатов лечения новорожденных с кистами холедоха и определение показаний для хирургического лечения кист холедоха у детей до 3 мес жизни.

Материал и методы

В период с 2019 по 2022 г. в хирургическом отделении новорожденных и детей грудного возраста ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России по поводу кисты холедоха были прооперированы 13 детей в возрасте до 3 мес жизни. Мы провели ретроспективный анализ этой группы детей. Параметры выборки включали возраст, пол, срок гестации, возраст постановки диагноза и наличие клинических симптомов, вес на момент поступления, вес на момент операции.

Диагностическая программа включала лабораторную оценку синдрома холестаза и цитолиза (общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ), а также инструментальное обследование: УЗИ органов брюшной полости (рис. 2), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) (рис. 3). Диагноз во всех случаях первоначально был установлен по УЗИ органов брюшной полости. МРХПГ проводилась у всех детей с кистами холедоха. МСКТ с контрастированием проводилась дополнительно у 3 детей с осложненным течением КХ.

Рис. 2. Сонограмма органов брюшной полости: кистозное образование верхнего этажа брюшной полости, диффузные изменения паренхимы печени, расширение наружных желчных ходов.

Рис. 3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма: кистозное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v. 3.1.7. Количественные показатели оценены на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описаны с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, в двух связанных группах использовался критерий Уилкоксона.

Всем детям выполнено иссечение наружных желчных ходов с последующим наложением гепатикоэнтероанастомоза на изолированной петле по Ру из лапаротомного доступа. Операция заключалась в правосторонней верхней поперечной лапаротомии длиной до 3—4 см, иссечении всех наружных желчных ходов с кистой, создании петли тощей кишки по Ру длиной не менее 40—60 см и наложении гепатикоэнтероанастомоза (рис. 4).

Рис. 4. Схематичное изображение гепатикоэнтероанастомоза на изолированной петле по Ру.

Все пациенты проходили катамнестическое обследование через 1, 6 и 12 мес после хирургической коррекции. Ретроспективно анализировали показатели цитолиза и холестаза (общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ), данные УЗИ органов брюшной полости.

Результаты

Большинство кист желчного протока относились к I типу (n=8) по классификации Todani, II тип (n=4), в одном случае имелась киста удвоенного холедоха. Девочек было 8, мальчиков — 5. Все пациенты родились доношенными (срок гестации — 37,7±1,6 нед.). Средний возраст на момент госпитализации составил 26±10,6 дней (табл. 1). Внутрипеченочное кистозное образование у 5 детей было выявлено антенатально при УЗИ. Остальным 8 пациентам диагноз был поставлен после рождения. Клиническая симптоматика проявлялась у 7 детей в виде ахоличного стула, синдромом холестаза и цитолиза, что было подтверждено повышением биохимических маркеров повреждения паренхимы печени (табл. 2). Так, максимальный уровень общего билирубина до операции составил 323,60 мкмоль/л, прямого билирубина — 87,74 мкмоль/л, непрямого билирубина — 253,35 мкмоль/л, АЛТ — 110,03 Ед/л, АСТ — 172,64 Ед/л, ГГТ — 1985,00 Ед/л.

Таблица 1. Количественные параметры выборки

Таблица 2. Описательная статистика количественных переменных

Всем детям была назначена консервативная терапия, которая включала препараты урсодезоксихолиевой кислоты 30 мг/кг/сут, инфузионную терапию, антибактериальную терапию, жирорастворимые витамины: А, Е, Д (колекальциферол назначали детям, которые были старше 28 дней на момент поступления). Однако полного разрешения синдрома холестаза не наблюдалось ни у одного ребенка.

Показанием к выполнению оперативного лечения являлся синдром холестаза («стойкость» ахолии стула, повышенный уровень ГГТ, расширенные наружные желчные ходы), резистентный к консервативной терапии, а также осложненные кисты холедоха (разрыв кисты холедоха с развитием желчного перитонита или осумкованного затека). Трое детей были прооперированы из-за развившегося осумкованного перитонита на фоне внутриутробной перфорации кисты.

Средний возраст на момент операции составил 36±11,5 дней. Вес на момент операции — 3743±852,6 г. Всем детям выполнено иссечение наружных желчных ходов с последующим наложением гепатикоэнтероанастомоза на изолированной петле по Ру из правостороннего верхнего поперечного лапаротомного доступа длиной до 3—4 см. Время выполнения операции у детей в среднем составило 128±27 минут.

Энтеральную нагрузку начинали на 1—2 послеоперационные сутки с постепенным расширением объема кормления до физиологической нормы. Окрашенный стул наблюдали с 1-х послеоперационных суток. Дренаж из брюшной полости удаляли в среднем на 6,2±1,6-е сутки после прекращения по нему отделяемого. В послеоперационном периоде у всех детей отмечено разрешение синдрома цитолиза и холестаза.

При анализе динамики биохимических маркеров повреждения паренхимы печени у детей до и после оперативного лечения было получено статистически достоверное снижение у всех пациентов. При выписке средний уровень общего и прямого билирубина составил 10,09 мкмоль/л и 3,63 мкмоль/л соответственно (p<0,001) (табл. 3, рис. 5, 6). Аналогичная динамика была выявлена для АЛТ, АСТ и ГГТ, которые составили 16,74 Ед/л, 23,96 Ед/л и 129,96 Ед/л соответственно (табл. 4, рис. 7—9). Осложнений в послеоперационном периоде у детей не наблюдалось. Средняя продолжительность госпитализации составила 16±3,7 койко-дня.

Таблица 3. Анализ динамики лабораторных показателей (общий и прямой билирубин)

Примечание. Здесь и в табл. 4. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Рис. 5. Анализ динамики общего билирубина до и после оперативного лечения.

Рис. 6. Анализ динамики прямого билирубина до и после оперативного лечения.

Таблица 4. Анализ динамики лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, ГГТ)

Рис. 7. Анализ динамики АЛТ до и после оперативного лечения.

Рис. 8. Анализ динамики АСТ до и после оперативного лечения.

Рис. 9. Анализ динамики ГГТ до и после оперативного лечения.

У всех пациентов при проведении анализа катамнестических данных по результатам лабораторных исследований синдром холестаза отсутствует, УЗИ органов брюшной полости без особенностей. Косметический результат: у всех детей имеется формирование нормотрофического послеоперационного рубца.

Клинический пример

Пациент поступил в отделение в возрасте 26 суток жизни. Из анамнеза известно, что ребенок родился от 3-й беременности, физиологических срочных родов на 40-й неделе гестации, выписан из роддома на 3-и сутки жизни, находился на грудном вскармливании. Заболевание началось с появления иктеричности кожи и склер, ахоличного стула в возрасте 15 суток жизни, в связи с чем ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства, где при дальнейшем обследовании было выявлено объемное образование брюшной полости. Для дальнейшего лечения ребенок был госпитализирован в наше отделение. При поступлении визуализирующие методы обследования не позволили достоверно определить, откуда исходит образование. И первым этапом ребенку была выполнена диагностическая лапароскопия, в ходе которой верифицирован разрыв кисты холедоха с развитием осумкованного затека в полость малого сальника и подпеченочное пространство. Данное осложнение является крайне редким. Следующим этапом была выполнена правосторонняя верхняя поперечная лапаротомия (длина разреза — 3—4 см), удаление желчного затека, иссечение наружных желчных ходов (желчный пузырь был представлен в виде тяжа, желчь он не содержал, общий желчный проток диаметром до 7—8 мм). Далее выполнено формирование гепатикоэнтероанастомоза на изолированной петле по Ру. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральная нагрузка начата на 2-е послеоперационные сутки, получен окрашенный стул, дренаж из брюшной полости удален на 5-е послеоперационные сутки.

Обсуждение

Выполнение оперативного вмешательства новорожденным с кистой холедоха, а также детям грудного возраста является предметом научной дискуссии.

M. Diao и соавт. говорят о том, что поражение печени различной степени у пациентов с бессимптомным течением КХ может наблюдаться до 75% пациентов [9]. Авторы предположили, что только раннее хирургическое вмешательство может эффективно противодействовать прогрессирующему фиброзу печени [12, 13]. У пациентов с антенатально диагностированной кистой холедоха сладж желчи начинает формироваться уже в первые две недели жизни. Во избежание осложнений, таких как билиарный цирроз и перфорация кисты, операцию следует проводить как можно раньше у пациентов младше 1 года [14—16]. В числе грозных осложнений у детей с бессимптомным течением входят коагулопатия, субдуральное кровоизлияние [17, 18], быстрое увеличение кисты холедоха наряду с частичной непроходимостью двенадцатиперстной кишки [19], разрыв кисты [20, 21], спаечный процесс в брюшной полости [9].

В нашей группе у всех пациентов было выявлено повышение маркеров цитолиза и признаки холестаза. Установление диагноза без проявления клинической симптоматики является показанием к плановой хирургической операции, обычно в возрасте старше 6 мес. Однако пациентам с холестазом или осложнениями (например, разрыв кисты холедоха) необходимо выполнять хирургическое вмешательство по неотложным показаниям, обычно после консервативной терапии синдрома холестаза. Аналогичной стратегии придерживаются T. Tainaka и соавт., сообщая о безопасности лапароскопических процедур у детей до 1 года [22]. Согласно их протоколу, пациенты с бессимптомным течением подлежат плановой операции, в то время как пациенты с клиническими проявлениями оперируются в ранние сроки с хорошими результатами.

Имеются также сообщения, описывающие детей грудного возраста с диагнозом «кистозная аномалия желчевыводящих путей и атрезии желчевыводящих путей». В этих случаях раннее оперативное вмешательство позволяет точно различить эти два заболевания и провести соответствующее лечение [23]. Хирургическое вмешательство при атрезии желчевыводящих путей должно быть выполнено в раннем возрасте, в идеале до 30—45 сут жизни, поскольку отсрочка лечения ухудшает исход [24].

Риск злокачественной трансформации кисты холедоха остается низким в детской популяции, но увеличивается с возрастом. Проведенный метаанализ показал, что риск развития злокачественных новообразований у пациентов с врожденной кистой холедоха составлял почти 11%. В этой связи пациентам с пороком развития холедоха рекомендуется максимально возможное радикальное иссечение общего желчного протока [25]. Кроме того, есть сообщения о случаях симультанной эмбриональной рабдомиосаркомы у детей в возрасте трех лет с сопутствующей КХ [26].

Вопрос необходимости оперативного вмешательства остается дискутабельным, однако в некоторых случаях операция является необходимой. Диаметр общего желчного протока у новорожденных детей составляет 1—2 мм. Лапароскопическая резекция кисты холедоха применяется как метод оперативного вмешательства у детей старшего возраста, поскольку имеет ряд ограничений у новорожденных и детей грудного возраста, у которых диаметр общего желчного протока в норме составляет около 1—2 мм. Однако даже при проведении лапароскопических процедур процент конверсии составляет до 30% [27].

По нашему мнению, одним из главных принципов оперативного лечения является создание адекватного оттока желчи из печени. Для этого анастомоз с неизмененными тканями печеночных протоков должен быть максимально широким. Учитывая описанные в литературе случаи малигнизации в 24% случаев [28], необходимо прецизионное удаление кисты в пределах неизмененных тканей. При этом петля по Ру должна быть не менее 30—60 см, что обеспечивает профилактику холангита в послеоперационном периоде [29].

Заключение

Таким образом, при выявлении кисты холедоха необходимо выполнение хирургического лечения. Радикальное хирургическое лечение заключается в максимальном удалении наружных желчных ходов с наложением петли по Ру не менее 30—60 см. Показаниями для оперативного лечения в периоде новорожденности и у детей грудного возраста являются синдром холестаза, неподдающийся консервативной терапии, а также осложненное течение КХ (разрыв кисты, желчный перитонит).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Алхасов А.Б., Гурская А.С.

Сбор и обработка материала — Баязитов Р.Р., Наковкин О.Н., Сулавко М.А., Карнута И.В.

Статистическая обработка — Екимовская Е.В., Ахмедова Д.М., Клепикова А.А., Ратников С.А.

Создание художественных иллюстраций — Карнута И.В.

Написание текста — Гурская А.С., Кяримов И.А.

Редактирование — Гурская А.С., Фисенко А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.