Введение

Число пациентов с морбидным ожирением стремительно увеличивается, что позволило Всемирной организации здравоохранения признать это неинфекционной эпидемией настоящего времени. По итогам исследования 2018 г., проведенного Федеральной службой государственной статистики, в России 17,8% мужчин и 24,5% женщин имеют ожирение I, II или III степени [1]. Распространение ожирения в европейских странах варьирует от 18 до 28% [2].

Избыточная масса тела и ожирение — значимый фактор риска появления вентральных грыж, распространенность которых в бариатрической популяции достигает 8% [3—6]. Вероятность возникновения послеоперационных грыж увеличивается с 13% у пациентов с нормальной массой тела до 39% у пациентов с ожирением [7]. Повышенное внутрибрюшное давление, дефекты фасции, курение, плохая заживляемость ран предрасполагают к рецидивам, частота которых у рассматриваемой категории больных достигает 64% [8, 9].

Многие исследования продемонстрировали взаимосвязь между увеличением индекса массы тела (ИМТ) и частотой развития осложнений после выполненных герниопластик. Так, при ИМТ более 40 кг/м² возникновение раневых осложнений достигает 58,6%, что требует хирургического лечения в ²/₃ случаев [10]. А M.K. Liang и соавт. утверждают, что ИМТ более 50 кг/м² должен быть противопоказанием для проведения плановой герниопластики [11].

Несмотря на высокую распространенность проблемы хирургического лечения вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением, оптимальная тактика выполнения герниопластики окончательно не определена, а возможность симультанного выполнения бариатрических вмешательств и герниопластики — предмет отдельной дискуссии [12].

Симультанные и этапные операции

В ряде исследований показана потенциальная возможность безопасного выполнения бариатрических операций симультанно с герниопластикой. Так, когортное исследование, проведенное во Франции с участием 11680 пациентов, указывает на преимущество симультанных операций. Среди 3388 больных, которым выполнены одновременные вмешательства, рецидив в течение 10 лет возник в 18,6% случаев. При этапном лечении результаты оказались хуже: у 2039 человек, которым за 2 года до бариатрии первым этапом выполнено грыжесечение, рецидив возник у 36,2%, а среди 6260 человек, которым герниопластика выполнялась вторым этапом, — в 24,5% случаев. При этом развитие послеоперационных осложнений в группе симультанных операций отмечено у 7,8% пациентов, в то время как при этапной хирургии этот показатель достигает 14% [13].

Целесообразность симультанных операций также подтверждают отдельные исследования с небольшим количеством пациентов. В исследовании G. Sharma и соавт. среди 159 проанализированных вмешательств сетчатый имплант применялся авторами всего в 44 случаях (37 лапароскопических вмешательств, 7 открытых), а наложение швов — в 115 случаях (106 лапароскопических, 9 открытых). Отмечено, что частота раневых осложнений достигает 6%. Применение в симультанных вмешательствах сетчатого импланта не приводит к ее инфицированию, но и не снижает риски развития рецидива в 5-летней перспективе (34,8 против 31% случаев). Это объясняет тот факт, что сетчатый эндопротез исходно устанавливался пациентам с большим ИМТ (52,1 против 46,7 кг/м²) и большим размером дефекта (12,6 против 7,1 см²) [8].

A. Raziel и соавт. в свое исследование включили 54 пациента, перенесших бариатрическое вмешательство (из них 48 выполнили продольные резекции, 2 — гастрошунтирование, 2 — открытое гастрошунтирование, 2 — бандажирование желудка) и сочетанную герниопластику с использованием сетчатого импланта, фиксирующегося рассасывающимися степлерными скобками (по поводу 31 пупочной и 25 первичных послеоперационных грыж). Ни в одном случае не было инфицирования сетки, а бессимптомный рецидив возник только у 1 пациента [7].

D.L. Chan и соавт. выполнили 45 лапароскопических симультанных вмешательств: в течение 6-летнего послеоперационного наблюдения не было ни одного рецидива, а осложнения, связанные с имплантацией сетчатого протеза, не превысили 5% [14].

Исследование, выполненное в Объединенных Арабских Эмиратах, с участием 15 пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную резекцию желудка, дополненную интраперитонеальной герниопластикой IPOM, продемонстрировало многообещающие результаты — всего 6,6% рецидивов. Однако следует отметить, что у участков исследования не было потери домена, предшествующих оперативных вмешательств, количество грыжевых дефектов было от одного до трех при размере наибольшего в среднем 2,63 см (от 1,3 до 4,2 см) [15].

A. Vitiello и соавт. ретроспективно сравнивали результаты симультанных вмешательств (рукавная резекция желудка и пупочная герниопластика) при дефектах до 4 см у пациентов с морбидным ожирением. Авторы пришли к выводу, что частота развития осложнений и возникновения рецидивов в группах симультанных и этапных вмешательств существенно не отличается, однако длительность пребывания в стационаре увеличивается при этапных операциях, что требует больших экономических затрат [16].

В то же время ряд авторов выступают за этапное хирургическое лечение. Среди сопутствующих заболеваний у бариатрических пациентов лидирует сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, синдром ночного апноэ, неалкогольная жировая болезнь печени и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, что в дополнении к белково-энергетическому дефициту, связанному со спецификой метаболической хирургии, негативно сказывается на заживляемости послеоперационных ран [17, 18]. Аргументом для выполнения герниопластики после снижения веса также является тот факт, что у пациентов с большими вентральными грыжами отмечается потеря домена и огромное количество висцерального жира. Это создает определенные сложности для медиализации краев раны, а избыточная мобилизация последних может привести к некротизации лоскута [4].

A.D. Schroeder и соавт. проанализировали результаты этапного лечения 12 пациентов. В 58% случаев была отмечена потеря домена, а в 92% анамнестически, по меньшей мере дважды, были попытки пластики передней брюшной стенки. Размеры грыжевого мешка в среднем составили 14 см², что у 75% пациентов потребовало открытых пластик передней брюшной стенки, выполненных с применением сетчатых имплантатов, расположенных в большинстве случаев ретромускулярно. У 25% пациентов выполнены лапароскопические интраперитонеальные герниопластики IPOM. Только в двух случаях были послеоперационные осложнения в виде раневой инфекции, купированной антибактериальной терапией, и ни одного осложнения, связанного с применением сетчатого эндопротеза. В течение периода наблюдения (от 1 до 72 мес) не было ни одного рецидива, что позволяет считать этапное лечение более безопасным [17].

W.L. Newcomb и соавт. среди 27 пациентов с морбидным ожирением и рецидивными вентральными грыжами выполнили синхронные вмешательства в 7 наблюдениях. Несмотря на среднее снижение ИМТ с 51 до 33 кг/м², у всех возник рецидив грыж, а при 20 этапных вмешательствах этого не отмечено [19].

M.M. Chandeze и соавт. сравнили результаты лечения 30 пациентов, которым после бариатрического вмешательства выполняли герниопластику вторым этапом с контрольной группой 60 пациентов, где грыжесечение производилось без предварительного снижения массы тела. Исходно ИМТ был выше в первой группе, но благодаря метаболической хирургии снизился с 42,3 до 34,1 кг/м². Герниопластика выполнялась по открытой методике с применением сетчатых имплантов. Рецидив в 5-летнем периоде наблюдения выявлен у 6,7% больных исследуемой и у 24% контрольной группы, несмотря на то, что послеоперационные осложнения в группах были сопоставимы (37 и 44% соответственно). Средняя длительность пребывания в стационаре у пациентов группы этапного лечения ниже (6,2 против 10,7 дня), что с экономической точки зрения является предпочтительнее [20].

Z. Khorgami и соавт. из 27 608 пациентов, которым выполнили бариатрическую операцию, выделили группу из 988 человек, перенесших симультанное грыжесечение, 16,9% из них оперированы по поводу ущемленных и невправимых вентральных грыж. Первичные результаты показали, что пациенты с одномоментно выполненной герниопластикой чаще подвергаются повторным хирургическим вмешательствам (3,3 против 0,6%) и значительно чаще подвергаются осложнениям (4,8 против 2,7%) в течение 30 дней после выполненной операции. Эти данные привели авторов исследования к выводу о нецелесообразности симультанных вмешательств. Отдаленные результаты продемонстрировали, что между группами нет различий в послеоперационной заболеваемости или 30-дневной смертности, но пациенты без герниопластики находятся в стационаре менее продолжительное время и реже нуждаются в нахождении в реабилитационных центрах (0,2 против 1%) [21].

M. Molla и соавт. на основании данных, предоставленных программой Американского сообщества метаболической и бариатрической хирургии (Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program, MBSAQIP), сравнили краткосрочные исходы у пациентов с планово выполненной одновременной лапароскопической герниопластикой и продольной резекцией желудка или гастрошунтированием с пациентами, перенесшими только бариатрическую операцию. Среди 430 225 пациентов симультанные вмешательства были у 4690 человек. Выявлено, что при одновременном лечении частота возникновения ранних послеоперационных осложнений достоверно выше (5,8 против 3,8%), что требовало повторных операций в 2 раза чаще (2,3 против 1,1%). Кроме того, необходимость повторного грыжесечения в раннем послеоперационном периоде в группе симультанного лечения в 7,5 раз выше. При сравнении симультанных герниопластик с продольной резекцией желудка частота повторных операций составила 1,3%, а возникновение серьезных осложнений отмечено в 3,2% случаев. В то же время в группе гастрошунтирования с одномоментным грыжесечением данные показатели несколько выше: повторные операции необходимы 3,8% пациентов, а серьезные осложнения развиваются в 9,3% случаев [12].

U.A. Dietz и соавт. считают, что симультанное вмешательство сопряжено с повышенной 30-дневной заболеваемостью вне зависимости от типа бариатрической процедуры и техники операции (открытая или лапароскопическая). При симмультанной операции методом пластики вентральной грыжи является либо наложение швов (при дефекте до 2 см), либо лапароскопическая интраперитонеальная герниопластика IPOM, которая при необходимости последующих ревизионных вмешательств создает определенные трудности. Если содержимым грыжевого мешка является васкуляризированная прядь большого сальника, не рекомендуется ее выделение или удаление. Грыжесечение в отсроченном периоде выглядит более привлекательным для авторов, так как к моменту его выполнения у пациента улучшаются показатели сопутствующих заболеваний, а также снижается внутрибрюшное давление, что минимизирует риски рецидива [22, 23].

B. Clapp и соавт. на основании данных MBSAQIP также считают выполнение этапного лечения вентральных грыж более предпочтительным ввиду низких рисков рецидивов вне зависимости от типа используемого сетчатого импланта (биологический или синтетический). Лапароскопическое гастрошунтирование с герниопластикой сопряжено с риском повторных госпитализаций в хирургическое и реанимационное отделения, повторных операций, а лапароскопическая продольная резекция — еще и с высокими рисками послеоперационной летальности, легочной эмболии и тромбоза глубоких вен [24].

D.J. Morrell и соавт. выделяют в группу исследования пациентов с клинически выраженным ожирением, когда ИМТ составляет более 40 кг/м², либо у которых ИМТ более 35 кг/м², но имеется минимум одно из сопутствующих заболеваний, ассоциированных с ожирением. Средняя площадь грыжевого мешка участников исследования составила 394,9 см², а ИМТ — 54,3 кг/м². Первым этапом выполняли лапароскопическую «рукавную» резекцию желудка, а через 13,5 мес — ретромускулярную TAR-герниопластику. В течение 20,9±16,5 мес наблюдения рецидивов отмечено не было [25].

R. Vilallonga и соавт. на основе проанализированной литературы пришли к выводу, что у пациентов с морбидным ожирением возможны 3 тактические стратегии. Бариатрическая хирургия в качестве первого этапа должна выполняться тем пациентам, у кого ИМТ превышает 50 кг/м², что связанно с высокими рисками рецидива и развитием раневых осложнений. При этом интраоперационное выполнение адгезиолизиса в области грыжевого выпячивания несет риски ущемления последнего и является менее безопасным, чем тактика «без касания». В то же время у пациентов, которые только рассматривают бариатрическое вмешательство, но имеют симптомные вентральные грыжевые выпячивания, высокие риски ущемления, допустимо выполнение герниопластики в качестве стартовой операции. Если же грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, обнаружено интраоперационно и весь обьем оперативного вмешательства возможно выполнить лапароскопически, допускаются симультанные операции [26].

G.M. Eid и соавт. также подчеркивают необходимость индивидуального подхода, выделяя пациентов с благоприятной (ИМТ до 50 кг/м², грыжевой дефект до 8 см в диаметре, толщина передней брюшной стенки до 4 см) и неблагоприятной анатомией. В первом случае при отсутствии симптомов грыжи возможны симультанные вмешательства, а при их наличии допускается герниопластика первым этапом. Во втором случае при симптомном грыженосительстве рекомендованы нехирургические методы снижения веса в течение 12 мес с последующей симультанной хирургией. При бессимптомном течении заболевания методом выбора является бариатрическая хирургия первым этапом, а затем герниопластика через 9—18 мес в зависимости от скорости снижения массы тела [27, 28].

S.J. Baig и соавт. дополнили и разделили вышеуказанные характеристики на благоприятные для ожирения (ожирение по женскому типу, толщина подкожного жира до 4 см, ИМТ до 40 кг/м²) и для грыжи (ширина ворот до 8 см, возможность сведения краев апоневроза, срединное расположение) и на неблагоприятные для ожирения (ожирение по мужскому типу, толщина подкожного жира более 4 см, ИМТ более 40 кг/м²) и для грыжи (ширина ворот более 8 см, невозможность сведения краев апоневроза, боковая локализация). Таким образом, были сформированы следующие стратегии: пациентам, имеющим благоприятные характеристики и грыжи, и ожирения показана герниопластика (интраперитонеальная пластика IPOM либо эндоскопическая операция Rives—Stoppa) после медикаментозных способов снижения веса. Пациентам, имеющим положительные параметры ожирения и отрицательные характеристики грыжи, после медикаментозного похудения следует выполнять открытое вмешательство Rives—Stoppa с привлечением пластических хирургов или без них. Отрицательные характеристики ожирения в сочетании с положительными параметрами грыжи диктуют необходимость хирургического или медикаментозного снижения веса с последующей интраперитонеальной пластикой IPOM. При сочетании же двух неблагоприятных факторов показано выполнение бариатрического вмешательства с последующей герниопластикой через 6 мес. Применение этого алгоритма на практике позволило авторам достигнуть отсутствия рецидива за 1,5 года наблюдения, при этом частота развития раневых инфекций не превысила 4,5%, а возникновения сером — 11,3% [29].

Таким образом, на сегодняшний день невозможно однозначно высказаться в отношении вопроса симультанного выполнения герниопластики и бариатрической операции. Явные преимущества симультанной операции выражаются в снижении риска ущемления грыжи в послеоперационном периоде и отсутствии необходимости повторной госпитализации с еще одним хирургическим вмешательством. Однако в то время как в одних исследованиях не было отмечено повышения рисков подобных вмешательств, в других одновременная герниопластика увеличивала число осложнений. Не существует однозначных рекомендаций с критериями отбора пациентов на одновременное или этапное хирургическое лечение и, по сути, в настоящее время в каждой конкретной ситуации тактика определяется индивидуально на основании личного опыта хирурга или клиники.

Лапароскопические, роботизированные и открытые герниопластики

Лапароскопические вмешательства считаются более предпочтительными ввиду менее выраженного болевого синдрома, возможности ранней активизации, низкой частоты раневых осложнений по сравнению с открытыми операциями [30]. Помимо этого, применение лапароскопических методик позволяет сократить расходы во время госпитализации и минимизировать необходимость пребывания прооперированных пациентов в реабилитационных центрах [31].

В Великобритании среди 2223 бариатрических вмешательств 106 были дополнены симультанными герниопластиками (55,7% — лапароскопическими и 44,3% — открытыми). Примечательно, что в большинстве случаев ИМТ пациентов был более 48 кг/м², а грыжевой дефект — более 5 см в диаметре. По результатам данного ретроспективного исследования выявлено, что возникновение рецидива в группе лапаротомных вмешательств гораздо выше (40,8 против 11,6%), как и частота раневой инфекции (28,1 против 2,3%) [32].

Проспективное долгосрочное исследование D. Froylich и соавт., в котором авторы сравнивали исходы 35 лапароскопических операций и 151 открытой герниопластики, также продемонстировало приоритетность лапароскопических методик. В первой группе были больше представлены пациенты с размерами грыжевого дефекта свыше 64 мм², в отличии от второй группы (51 против 28,4% соответственно), что объясняет длительность выполнения лапароскопических операций по сравнению с лапаротомными (102 против 67 мин). Послеоперационные осложнения чаще встречаются после открытых операций (20,5 против 17,5%), как и рецидив грыжи (27,1 против 20%). Качество жизни пациентов после лапароскопических пластик лучше ввиду меньшей выраженности болевого синдрома и отсутствия ограничения мобильности [33].

Результаты ретроспективного исследования P. Praveenraj и соавт., указывают, что частота рецидива при открытых способах герниопластик достигает 35%. Выполнение же лапароскопических вмешательств позволяет снизить этот показатель до 8—12% [34].

A. Gonzales и соавт. выполнили 368 роботизированных герниопластик, из них 73,6% по поводу послеоперационных, а 26,4% по поводу первичных вентральных грыж. 47,8% пациентов страдали ожирением I—II степени, а 20,9% — III степени. Были оценены послеоперационные исходы: раневая инфекция и инфицирование сетчатого имплантата возникли в 1,4% случаев (в то время как при открытой герниопластике этот показатель варьирует от 1,9 до 10%), серомы — в 3,8%, кишечная непроходимость — в 2,4% наблюдений [35].

В случае наличия исключительно небольшой пупочной грыжи авторами не найдено различий в частоте послеоперационных осложнений, развитии раневой инфекции, инфицировании сетчатого имплантата, возникновении рецидивов, что указывает на равную ценность применения лапароскопических и открытых методик [36].

Сроки реконструктивных вмешательств

На данный момент ни в отечественной литературе, ни в зарубежных источниках нет регламентированных сроков для выполнения герниопластики после бариатрического вмешательства.

A.D. Schroeder и соавт. указывают на средние сроки через 22,3 мес (при этом существует вариабельность от 6 до 87 мес) [19]. M.M. Chandeze и соавт. выполняют протезирования грыж в среднем через 21,5 мес после бариатрии [22]. По мнению U.A. Dietz и соавт., герниопластика должна выполняться только после завершения катаболической фазы снижения массы тела, что в среднем занимает 9—12 мес [25].

Пластическая хирургия при герниопластике

Необходимость дополнения грыжесечения выполнением абдоминопластики или панникулэктомии в настоящее время также является предметом дискуссии.

С одной стороны, при открытой герниопластике выполнение панникулэктомии позволяет удалить излишки кожи и подкожной клетчатки, что способствует заживлению раны, снижает нагрузку на место имплантации сетки и избавляет пациентов от необходимости еще одного общего обезболивания [33, 37]. C.E. Hutchison и соавт. отметили, что качество жизни у пациентов с герниопластикой и панникулэктомией улучшилось на 61%, в то время как в группе герниопластики этот показатель вырос только на 36%. Интересно, что при сопоставимой длительности нахождения в стационаре общие затраты в группе герниопластики превышают затраты при симультанных вмешательствах, а это в свою очередь обосновывает экономическую целесообразность одновременных вмешательств [38, 39].

С другой стороны, выполнение панникулэктомии не улучшает результаты грыжесечения. Так, O.T. Okusanya и соавт. показали, что у пациентов с ИМТ более 40 кг/м² раневые осложнения достигают 40%, а риски рецидива в течение 1 года наблюдения составляют 10%, что сопоставимо с рисками у пациентов без панникулэктомии [40]. В то же время J.A. Warren и соавт. продемонстрировали более высокую вероятность возникновения раневых осложнений в группе панникулэктомии (46,5 против 27,9%) при сопоставимом выявлении инфекции области хирургического вмешательства (16,3 против 20,9%). Частота рецидивов грыж при этом была аналогична (11,6 в исследуемой и 9,3% в контрольной группах) [42]. P.G.L. Koolen и соавт. отметили, что частота развития осложнений в группе одновременных вмешательств практически в 2 раза выше, чем при выполнении только герниопластики (18,3 против 9,8%) [42]. А C.H.L. McNichols и соавт. получили еще более противоречивые результаты: раневые осложнения (инфекция или расхождение швов) в группе герниопластики достигают 8%, а при симультанной панникулэктомии — 31,5%. Общие периоперационные осложнения и необходимость повторных вмешательств также выше при синхронных операциях (22 и 5% против 47 и 26% соответственно). При этом авторы утверждают, что сами пациенты готовы столкнуться с возможными осложнениями, учитывая последующий эстетический результат [43].

S. Natarajan и соавт. считают, что выполнение абдоминопластики при грыжесечении значительно увеличивает удовлетворенность пациентов лечением и позволяет легче им перенести периоперационные осложнения [44]. A. Iljin и соавт. в своем исследовании пришли к выводу, что одномоментная герниопластика с абдоминопластикой улучшает показатели качества жизни пациентов как в эстетическом, так и в психологическом и физическом аспектах. Кроме этого, у наблюдаемых ими больных не было отмечено развития рецидива грыжи, а частота выявления раневых осложнений не превышала 10% [45].

Заключение

Таким образом, проблема лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением является актуальной, что определяется значительным числом таких пациентов и отсутствием однозначных клинических рекомендаций. Преимущества симультанных операций (одновременно с бариатрическим вмешательством) очевидны — снижение риска ущемления грыжи в послеоперационном периоде и отсутствие необходимости повторной госпитализации с еще одним вмешательством. Высокий операционно-анестезиологический риск бариатрической популяции заставляет минимизировать продолжительность операции и хирургическую травму. Зачастую избирается этапный подход, заключающийся в уменьшении массы тела хирургическим либо консервативным путем перед выполнением герниопластики. Грыжесечение следует выполнять преимущественно с применением лапароскопических либо роботизированных техник с обязательным использованием сетчатых имплантатов. Дополнение основной операции выполнением панникулэктомии либо абдоминопластикой представляет собой допустимую опцию. В настоящее время необходимо выработать четкие критерии отбора пациентов с морбидным ожирением на этапное и симультанное лечение вентральных грыж.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.