Фармакологическая терапия

Комплексное лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких (ЭЛ) должно включать отказ от курения, легочную реабилитацию, сбалансированное питание, вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции [4]. Фармакологическая терапия, состоящая из агонистов β2-рецепторов короткого и длительного действия и антихолинергических препаратов, применяется почти повсеместно, но у пациентов с тяжелой ЭЛ она бывает не всегда эффективна. Ингаляционные глюкокортикостероиды назначают дополнительно к препаратам первой линии в рамках поэтапной терапии. Пероральные системные глюкокортикостероиды используют для всех пациентов с обострением ХОБЛ и стараются не применять у стабильных пациентов из-за большего количества побочных эффектов. Применение антибиотиков целесообразно, особенно при наличии кашля с выделением гнойной мокроты [5, 6].

У пациентов с дефицитом α1-антитрипсина показана заместительная терапия. Высокая стоимость и недоступность препаратов являются основным ограничением этой терапии [7].

На мышиной модели ЭЛ, вызванной сигаретным дымом, было изучено влияние рофлумиласта — ингибитора фосфодиэстеразы — на ХОБЛ [8]. Исследование показало, что пероральный прием высоких доз рофлумиласта уменьшает воспаление, оказывает цитопротективное действие и полностью предотвращает развитие эмфиземы. Эти результаты продемонстрировали пользу от рофлумиласта в качестве профилактического терапевтического средства при лечении ЭЛ и ХОБЛ [9].

В другом исследовании был изучен защитный эффект метформина от воздействия сигаретного дыма на метаболизм в митохондриях легочной ткани. Было установлено, что у некоторых пациентов использование метформина позволяет замедлить прогрессирование ЭЛ [10].

Поддерживающая терапия

Длительная кислородотерапия не менее 15—18 ч в сутки является зарекомендовавшим себя эффективным поддерживающим методом лечения ХОБЛ и улучшает выживаемость у пациентов с хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью. Хотя современные рекомендации рассматривают длительную кислородотерапию только для пациентов с тяжелой гипоксемией в состоянии покоя, многие пациенты с ХОБЛ средней и тяжелой степени испытывают умеренную гипоксемию и в состоянии покоя, а также во время сна или при физической нагрузке [11]. Было достоверно показано, что PaO₂<7,3 кПа (примерно 56 мм рт.ст.) является сильным независимым фактором риска смерти [12].

Нередки случаи развития хронической гиперкапнии. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) — это простой и эффективный метод лечения таких пациентов, способный улучшить качество жизни и выживаемость, применимый в том числе в домашних условиях [13, 14]. Однако данные одного из последних систематических обзоров указывают на необходимость более углубленных исследований в этой области для стандартизации схем использования НВЛ в домашних условиях [15].

Денервация легких

Денервация легких — это недавно разработанный новый метод лечения ХОБЛ. Ее целью является удаление парасимпатических нервов, иннервирующих базальную часть легкого, и уменьшение бронхообструкции. Действие аналогично действию антихолинергических препаратов. Процедура выполняется с помощью радиочастотного катетера с двойным охлаждением. Обычно метод применяется поэтапно с обеих сторон. Наиболее частым побочным эффектом при 1-летнем наблюдении было обострение ХОБЛ. Другими побочными реакциями были гастрит, воспаление и анафилактическая реакция. Редко могут возникать осложнения в виде перфорации, изъязвления и стеноза бронхов [16, 17].

Хирургические методы лечения

Одним из хирургических осложнений ЭЛ является спонтанный пневмоторакс [18]. Его развитию способствует повышение разницы между внутрилегочным, внутриплевральным и атмосферным давлением [19]. Пневмоторакс — это осложнение ЭЛ, которая является фактором риска его развития, при этом наличие булл на компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки не увеличивает риск пневмоторакса [20]. Поступление воздуха в плевральную полость, длящееся более 5—7 дней, может развиться почти у 40% пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом на фоне ЭЛ [21]. Большинство авторов едины во мнении о предпочтительном использовании малоинвазивных и торакоскопических методов для лечения рецидивирующего спонтанного пневмоторакса [22, 23], при этом доказана безопасность и эффективность вмешательств без интубации трахеи [24, 25].

В последнее 10-летие были разработаны различные методы, вызывающие уменьшение объема легких. Результаты показывают, что необходимо точное определение фенотипа ЭЛ и персонализированный подход к пациенту с диагнозом ЭЛ [26].

К хирургическим методам лечения ЭЛ относят хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ), резекцию крупных (5—10 см в диаметре) или гигантских (более 30% объема гемиторакса со сдавлением окружающей легочной ткани) булл [27].

ХРОЛ — это эффективный метод лечения тяжелой ЭЛ, который приводит к значительному клиническому и функциональному эффекту, особенно у пациентов с преимущественным поражением ЭЛ верхних долей и низкой переносимостью физических нагрузок.

Как и любое оперативное вмешательство, ХРОЛ сопряжена с риском хирургических и анестезиологических осложнений [28, 29]. До сих пор продолжается внедрение новых минимально инвазивных методик по уменьшению объема легких с целью снижения анестезиологических и хирургических рисков [30, 31]. Робот-ассистированная хирургия имеет ряд преимуществ по сравнению с малоинвазивными доступами, а именно улучшает визуализацию и облегчает выполнение некоторых этапов операции [32]. В настоящее время ХРОЛ может использоваться как паллиативный метод лечения или как «мост» к трансплантации легких [33, 34]. Установлено, что выполнение редукции объема легких с двух сторон имеет более выраженный клинический эффект [27], чем одностороннее вмешательство. Могут выполняться и повторные операции по уменьшению объема легких, удовлетворительный результат которых сохраняется как минимум в течение 12 мес [35]. Наиболее благоприятным критерием выживаемости является наличие в оперированном легком паренхимы, практически не пораженной эмфиземой [36, 37].

Пациенты с эмфиземой не верхних долей и исходно низкой толерантностью к нагрузкам считаются плохими кандидатами для выполнения ХРОЛ из-за высокого уровня летальности и плохого функционального эффекта [27, 38, 39]. У тщательно отобранных пациентов с гетерогенной ЭЛ 5-летняя выживаемость после ХРОЛ колеблется от 63 до 78%. Эта операция представляется надежной альтернативой для пациентов, имеющих противопоказания к трансплантации [40]. Как уже упоминалось выше, при лечении ЭЛ часто бывает длительное поступление воздуха по дренажам в послеоперационном периоде, что говорит о необходимости дополнительной герметизации послеоперационных швов на легком [41]. Некоторые хирурги используют для этого синтетические материалы [34, 42, 43]. Также существует методика по изготовлению на дооперационном этапе фибринового клея из аутоплазмы пациента, который наносят на линию операционного шва [44, 45]. Комплексная предоперационная реабилитация способствует снижению частоты и тяжести осложнений после резекций легких [46].

Единственным радикальным методом лечения ЭЛ является трансплантация легких [47]. ЭЛ является наиболее распространенным показанием для трансплантации легких взрослым [48]. Далеко не всегда удается выполнить трансплантацию легких в оптимальные сроки нуждающимся в ней пациентам. Тщательный отбор кандидатов на пересадку легких остается одной из наиболее важных проблем у трансплантологов. Отбор кандидатов на трансплантацию легких не является совершенным, и решения по включению в список ожидания могут в большей степени основываться на фактических данных и опыте центра трансплантации, а не на самых последних международных рекомендациях по отбору реципиентов [47, 49].

Бронхоскопические методы лечения

ХРОЛ и трансплантацию легких возможно выполнить не всем пациентам. Но, несмотря на проводимую терапию, одышка может прогрессировать, что требует оказания помощи таким больным. Для этого существуют эндоскопические методы паллиативного лечения. Целью метода является создание ателектаза пораженного участка легкого и таким образом достижения редукции его объема. Бронхоскопические методы различаются по механизму действия и обратимости, и их применение зависит от распространенности эмфиземы и междолевой коллатеральной вентиляции. В современной бронхологии имеется большой арсенал различных блокирующих и неблокирующих устройств: эндобронхиальные клапаны, нитиноловые спирали, термопаровая абляция, синтетические полимерные пены, стенты для обхода дыхательных путей [50—52].

Отбор пациентов при данном виде лечения является немаловажным аспектом. Перед принятием решения о возможном бронхоскопическом лечении заболевание должно быть сначала пролечено в соответствии с текущими рекомендациями по лечению ХОБЛ [53].

Эндобронхиальные клапаны

У пациентов с тяжелой ЭЛ и доказанным отсутствием коллатеральной вентиляции установка эндобронхиальных клапанов показывает хорошие результаты [54]. Бронхоскопическая установка клапана направлена на блокирование (суб)сегментарных дыхательных путей наиболее пораженных частей эмфизематозных легких. Успешная блокада должна привести к полному ателектазу и последующему уменьшению объема обработанной части легкого. Крайне важным моментом является отсутствие больших булл, прилегающих к доле-мишени, парасептальной эмфиземы, а также отсутствие плевральных спаек, тяжей и фиброзных изменений [55, 56]. Противопоказанием для установки эндобронхиальных стентов является отсутствие выраженных междолевых борозд на КТ, что говорит о наличии дренирующих пор Кона между долями [57].

Нитиноловые спирали

Для пациентов, у которых есть коллатеральная вентиляция или которым не подходят эндобронхиальные клапаны по тем или иным причинам, альтернативой является лечение с помощью нитиноловых спиралей. Эффективность метода зависит от минимального количества оставшейся непораженной эмфиземой паренхимы легкого. Спираль стягивает пораженные участки легкого, увеличивая пространства в здоровых участках. Метод показал приемлемый профиль безопасности и эффективности в рандомизированных контролируемых исследованиях [26, 58].

Бронхоскопическая термопаровая абляция

Уменьшение объема легких с помощью пара (термопаровая абляция) использует тепловую энергию нагретого водяного пара для индукции местного воспалительного процесса, который вызывает фиброз и ателектаз, приводя к уменьшению объема. Основным осложнением, связанным с этой процедурой, является воспалительная реакция в обрабатываемой области. На сегодняшний день неясно, является ли данная терапия перспективной, т к. воспалительный процесс протекает неконтролируемо и может поражать здоровые участки легкого [26, 51].

Синтетические полимерные пены

При данной манипуляции воспалительная реакция вызывается с помощью синтетической биоразлагаемой пены [53]. На эффективность метода не влияет коллатеральная вентиляция. Согласно данным одного из исследований, наиболее частыми побочными эффектами были одышка, лихорадка, инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки и боль в груди [55]. Имеющиеся данные показывают потенциал этого метода, но, как и в случае с термопаровой абляцией, метод имеет достаточно высокую частоту серьезных побочных эффектов.

Стенты для обхода дыхательных путей

У пациентов с ЭЛ, особенно гомогенной эмфиземой, часто наблюдается значительная степень коллатеральной вентиляции из-за обструкции дыхательных путей. Путем создания искусственных отверстий (фенестраций) между альвеолярным пространством и крупными дыхательными путями можно обеспечить дренаж воздуха из воздушных ловушек. Однако положительный эффект достигается на непродолжительное время и приводит к образованию слизистых пробок и гранулем в легочной ткани [53, 59].

Но, несмотря на, казалось бы, простоту выполнения и меньшую травматичность, как и любое инвазивное вмешательство, эндоскопические методики лечения имеют достаточно большую частоту осложнений в виде ятрогенного пневмоторакса, обтурационного пневмонита и кровотечения [60]. Кроме того, результаты во многом зависят от опыта операционной бригады.

Заключение

Таким образом, несмотря на все возможности современной фармакологической, вспомогательной и паллиативной терапии проблема лечения ХОБЛ и ЭЛ остается актуальной. Тяжелые пациенты с ХОБЛ и ЭЛ, с прогрессирующей дыхательной недостаточностью нуждаются в индивидуальном персонифицированном подходе, что требует мультидисциплинарного подхода со стороны хирургов, пульмонологов, эндоскопистов, трансплантологов и анестезиологов. Фармакологическая терапия дает хорошие долгосрочные результаты, однако ее возможности не безграничны. Хирургические методы при ЭЛ сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений, а трансплантация легких, помимо противопоказаний к ней, имеет ряд факторов, делающих ее менее доступной. Новые возможности эндоскопической техники и бронхологии все шире позволяют внедрять новые методы лечения ХОБЛ и ЭЛ, позволяющие улучшить качество жизни пациентов и снизить смертность. Очень часто эндоскопические методы становятся «мостом» к трансплантации легких, давая пациентам время в ожидании донора. Расширение эндоскопических возможностей и профилактика хирургических осложнений при лечении ХОБЛ и ЭЛ, несомненно, требуют внимания и дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.