Введение
По данным международной статистики, в структуре всех грыж передней брюшной стенки (ПБС) вентральные грыжи (ВГ) встречаются в 28—67% случаев, а послеоперационные (ПОГ) — в 33—72% наблюдений [1—5]. В нашей стране статистика несколько отличается: грыжи ПБС возникают у 20,9% населения, из них вентральные — у 10,2%, ПОГ — у 2,4% населения [6]. Ежегодно во всем мире выполняют свыше 20 миллионов грыжесечений. Лидирует США, там производят около 1 млн грыжесечений в год, в Российской Федерации — около 200 тыс. [7].
Лечение данной группы больных требует больших финансовых и временных затрат. Так, например, в США финансовые затраты на лечение грыж составляют около 3,5 млрд долларов [3], В странах Европы — один законченный случай лечения грыжи ПБС стоит около 6,5—9 тыс. евро [8, 9]. При наличии отягощающих коморбидный статус заболеваний стоимость увеличивается в два раза [10]. Аналогичные данные по Российской Федерации в доступной литературе не представлены.
Одной из главных проблем является развитие раневых инфекционных осложнений при использовании сетчатых имплантатов (СИ). Риск появления инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) зависит от множества факторов и достоверно увеличивается при наличии сахарного диабета, ожирения и других коморбидных состояний [11, 12]. В 81% случаев при ИОХВ высевают S. aureus и S. epidermidis, из них примерно в половине наблюдений возбудителем является метициллин-резистентный золотистый стафилококк. В 17% случаев высевают грамотрицательные бактерии, что связано с выполнением симультанных вмешательств на толстой кишке [12]. Многие микроорганизмы имеют способность создавать биопленки, что повышает устойчивость бактерий к действиям антибиотиков [14—16]. В 7,7—12,5% возникают серомы [11, 17, 19, 20]. Особенно эта проблема актуальна при необходимости выполнения симультанной паникулэктомии. В 2012 г. рабочей группой Европейского общества герниологов был предложен термин — Surgical Site Occurrence, который включал как инфекционные, так и неинфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны [21]. Однако в настоящее время нет консенсуса относительно данной проблемы [22—25].
На сегодня в практической герниологии для расчета риска развития осложнений используют прогностические шкалы: универсальные (American Society of Anesthesiologists (ASA), The mean Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity (POSSUM) и др.), а также специфические, предложенные Европейским и Американским обществами герниологов (Ventral Hernia Working Group Classication, Modified Ventral Working Group Classication). Однако данные прогностические шкалы не имеют высокой чувствительности и являются субъективными, требуют использования множества диагностических тестов и чаще недоступны в практическом здравоохранении. В настоящее время главными методами профилактики развития ИОХВ в хирургии грыж ПБС являются применение антибактериальных препаратов и СИ с импрегнированными биоцидами, но отсутствуют крупные исследования об их эффективности.
Цель исследования — усовершенствование периоперационного алгоритма профилактики осложнений у пациентов с вентральными и послеоперационными грыжами путем дифференцированного выбора сетчатых имплантатов и методов герниопластики.
Материал и методы
В исследование были включены 144 пациента с грыжами ПБС. Критерии включения: больные старше 18 лет; средние и большие вентральные грыжи или послеоперационные грыжи W2 и W3 (по классификации European Hernia Society, 2009 г.); плановое хирургическое вмешательство; использование одной из герниопластик: sublay, Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) или сепарационной герниопластики Transversus Abdominis muscle Release (TAR) по Новицкому; выполнение симультанных вмешательств на желудочно-кишечном тракте; ASA I—III класса.
Медиана возраста пациентов составила 54 года. Женщин было 91 (63%), мужчин — 53 (37%). Больные были распределены на две группы: 1-я группа наблюдения — 77 (53%) пациентов. 2-я группа (контроля) представлена выборкой пациентов, лечение которых проводили ранее до внедрения предложенных алгоритмов, и составила 67 (47%) человек. Для оценки риска развития раневых осложнений и определения степени инфицирования раны применяли модифицированные шкалы Modified Hernia Grading Scale и классификацию ран Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC). Интраоперационную профилактику ИОХВ проводили по оригинальной технологии с использованием современных биоцидов [27].
В предоперационном периоде пациентам с грыжами W3 выполняли компьютерную томографию органов брюшной полости и 3D-моделирование грыжевого дефекта и окружающих мышечно-фисциальных структур ПБС (рис. 1) [26]. Затем измеряли следующие размеры ПБС и грыжевого дефекта: ширина, длина и площадь грыжевого дефекта, длина окружности и объем брюшной полости и грыжевого мешка (рис. 2). После рассчитывали соотношение объема грыжевого мешка к объему брюшной полости. При значении данного коэффициента менее 15% мы выполняли герниопластику по технологии sublay или IPOM. Значение более 15% расценивали как синдром «потери домена брюшной полости» (потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке) и делали герниопластику по технологии TAR.
Рис. 1. Компьютерная 3D-модель передней брюшной стенки.
а — во фронтальной проекции; б — в боковой проекции.
Рис. 2. Подготовка к измерению объемов грыжевого мешка (зеленого цвета) и брюшной полости (бурого цвета) на основании результатов мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости.
Для динамического измерения внутрибрюшного давления (ВБД) у пациентов 1-й группы применяли систему фирмы ConvaTec. На основании проведенных экспериментальных исследований были выбраны следующие показания для установки макропористых сетчатых имплантатов: малые, средние ВГ, ПОГ W1 или W2, уровень внутрибрюшного давления (ВБД) менее 18 мм рт.ст. при пробном сведении краев грыжевого дефекта. Для установки микропористого СИ использовали следующие данные: большие ВГ или ПОГ W3, рецидив грыжи, ожирение III степени или птоз ПБС III—IV степени (по A. Matarasso), а также уровень ВБД при пробном сведении краев грыжи более 18 мм рт.ст. [28]. Проспективная часть исследования проводилась на основании предложенных нами алгоритмов (рис. 3). Для оптимального восстановления после операции у всех больных в 1-й группе применяли программу ускоренного выздоровления (Enchanced recovery after surgery — ERAS).
Рис. 3. Алгоритм выбора герниопластики и периоперационной профилактики осложнений в хирургии ВГ и ПОГ.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
Результаты
В 1-й группе было 30 (39%) человек с ВГ, из них пупочных — 14 (47%), эпигастральных —16 (53%). Грыжи среднего размера встречались у 23 (77%), большие — у 7 (23%) больных. ПОГ были у 47 (61%) пациентов. По локализации ПОГ наблюдались: срединные — у 40 (85%), боковые — у 7 (15%). Грыжи W3 присутствовали у 32 (68%), W2 — у 15 (32%) больных. У 15 (32%) человек грыжи являлись рецидивными. У 40 (85,5%) лиц отмечен сопутствующий диастаз прямых мышц живота. Птоз ПБС III— IV степени отмечен у 15 (32%) пациентов. Обе группы были репрезентативны по характеристикам грыж. Спектр сопутствующих заболеваний в обеих группах по частоте встречаемости представлен в табл. 1.
Таблица 1. Спектр сопутствующих заболеваний в группах больных
| Нозологическая форма | 1-я группа | 2-я группа | Всего |
| Заболевания сердечно-сосудистой системы | |||
| Гипертоническая болезнь, % | 32 (22) | 40 (28) | 72 (50) |
| Хроническая сердечная недостаточность, % | 12 (8) | 13 (9) | 25 (17) |
| Ишемическая болезнь сердца, % | 3 (2) | 11 (8) | 14 (10) |
| Хронические заболевания вен, % | 7 (5) | 8 (6) | 15 (10) |
| Всего | 54 (38) | 72 (50) | 126 (88) |
| Заболевания органов желудочно-кишечного тракта | |||
| Хронический гастрит и дуоденит, % | 27 (19) | 32 (22) | 59 (41) |
| Заболевания поджелудочной железы, % | 17 (12) | 13 (9) | 30 (21) |
| Желчнокаменная болезнь, % | 11 (8) | 12 (8) | 23 (16) |
| Хронические вирусные гепатиты, % | 3 (2) | 3 (2) | 6 (4) |
| Язвенная болезнь желудка | 0 | 1 (1) | 1 (1) |
| Всего, % | 58 (40) | 61 (42) | 119 (83) |
| Эндокринные заболевания | |||
| Ожирение, % | 32 (22) | 22 (15) | 54 (38) |
| Сахарный диабет, % | 7 (5) | 9 (6) | 16 (11) |
| Всего, % | 39 (27) | 31 (22) | 70 (49) |
| Прочие заболевания | |||
| Хроническая обструктивная болезнь легких, % | 2 (1) | 8 (6) | 10 (7) |
| Хроническая болезнь почек, % | 6 (4) | 4 (3) | 10 (7) |
| Онкологические заболевания, % | 4 (3) | 3 (2) | 7 (5) |
| Заболевания центральной нервной системы, % | 1 (1) | 1 (1) | 2 (1) |
| Всего, % | 13 (9) | 16 (11) | 29 (20) |
Для стратификации риска системных осложнений использовали шкалу ASA. В 1-й группе пациентов ASA1 было 7 (9%), ASA2 — 45 (58%), ASA3 — 25 (32%) человек. В группе сравнения: ASA1 — 11 (16%), ASA2— 28 (42%), ASA3 — 28 (42%) больных.
Спектр выполненных герниопластик представлен в табл. 2. Продолжительность операций в обеих группах при выполнении герниопластик sublay и IPOM статистически не отличалась. Для сепарационной герниопластики время операции было достоверно больше в 1-й группе (p=0,025).
Таблица 2. Спектр выполненных герниопластик
| Методы герниопластики | 1-я группа (n=77), % | 2-я группа (n=67),% | Всего, % |
| Sublay | 46 (60) | 43 (64) | 89 (62) |
| IPOM | 9 (12) | 11 (16) | 20 (14) |
| Задняя сепарационная герниопластика TAR по Новицкому | 22 (29) | 13 (19) | 35 (24) |
Частота развития послеоперационных осложнений значительно различалась в подгруппах. Меньше всего осложнений было после герниопластики IPOM — у 3 (20%) пациентов в обеих группах, разница недостоверна (p=0,57). После герниопластики по технологии sublay осложнения встречались у 7 (5,0%) пациентов. Из них в 1-й группе у 1 (2%) больного в области послеоперационного рубка возник абсцесс мягких тканей с последующим формированием свища. Во 2-й группе ситуация статистически значимо отличалась, раневые осложнения появились у 6 (14%) пациентов (p=0,042). При выполнении задней сепарационной герниопластики TAR осложнения встретились у 7 (20%). В 1-й группе — у 2 (9%) больных, у одного из них развился свищ в области послеоперационного рубца в месте ранее закрытой дисцендостомы. Пациент был оперирован повторно, частично иссечен сетчатый имплантат, выписан с выздоровлением. У другого больного сформировалась послеоперационная гематома в ретромускулярном пространстве. Ему проводили пункционную эвакуацию гематомы, выписан с выздоровлением. Во 2-й группе после данной операции осложнения отмечены у 5 (38%) лиц (p=0,050).
Заключение
Таким образом, внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма периоперационного ведения пациентов с грыжами ПБС позволило достоверно снизить частоту развития раневых осложнений после герниопластики sublay и задней сепарационной герниопластики TAR.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.