Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), по данным литературы [1, 2], является одним из наиболее распространенных заболеваний, выявляемым у 10—15% населения. Одним из тяжелых и редко встречаемых осложнений ЖКБ считают холецистодуоденальный свищ (ХДС), который находят у 0,5—1,5% больных ЖКБ, его доля среди всех внутренних билиарных свищей составляет от 19 до 77% [3]. Чаще всего ХДС развивается у женщин в возрасте от 63 до 85 лет [4]. Еще реже встречаются случаи миграции билиарных конкрементов с развитием обтурационной тонкокишечной непроходимости — по данным отечественной литературы, от 0,05 до 0,8%, зарубежной — от 0,24 до 3,4% [5].

Аэробилия, атрофически измененный желчный пузырь, плотно прилегающий к соседним органам, а также спонтанное купирование механической желтухи в анамнезе у пациентов могут указывать на наличие ХДС [6]. Клинически данное осложнение проявляется болью в верхнем этаже живота, тошнотой и рвотой, дегидратацией, которые случаются внезапно на фоне длительно протекающего холелитиаза с частыми обострениями [7]. До операции диагноз устанавливают менее чем в 50% наблюдений [8].

Впервые билиодигистивный свищ описан Bartholin в 1654 г. Хирургическая тактика при наличии ХДС была основана на выполнении холецистэктомии и различных вариантов дуоденопластики из лапаротомного доступа, что значительно увеличивало частоту послеоперационных осложнений и сроки пребывания пациента в стационаре. В последнее время с развитием технологий большинство операций начинается из лапароскопического доступа, однако с учетом технической трудности сохраняется высокая частота конверсий [9, 10]. Интерес приводимого клинического случая заключается в том, что в лечении редкого осложнения ЖКБ — ХДС не потребовалось выполнения открытого хирургического вмешательства и удалось ограничиться применением лечебной эндоскопии. В отечественной литературе не описаны случаи применения внутрипросветной эндоскопии в лечении осложнения ХДС.

Материал и методы

Пациентка С., 65 лет, поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с направительным диагнозом «острый панкреатит» через 5 ч от начала заболевания.

Жалобы на резкую выраженную боль в верхних отделах живота, тошноту, рвоту желудочным содержимым, возобновляющуюся после приема пищи и жидкости, общую слабость.

Из анамнеза: за 3 мес до поступления проходила стационарное лечение, где был установлен диагноз «ХДС. Острая кишечная непроходимость (неопухолевая)», выполнена лапароскопическая операция — энтеротомия, удаление инородного тела из просвета тонкой кишки. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Настоящие жалобы появились в течение последних 14 дней, за медицинской помощью не обращалась. В течение последних 2 дней состояние пациентки ухудшилось: появились резкие выраженные боли в верхних отделах живота, рвота приняла беспрерывный характер, усилилась общая слабость.

Результаты

Данные трансабдоминального ультразвукового исследования: эхопризнаки диффузных изменений печени, хронического калькулезного холецистита, лимфаденопатии в воротах печени, воспалительных изменений желудка, пупочной грыжи без признаков ущемления.

Показатели лабораторного обследования: обращает на себя внимание повышение уровня С-реактивного белка до 20,5 мг/л, умеренный лейкоцитоз (14,3∙10⁹/л), повышение уровня ферментов — АЛТ 44 ЕД/л, АСТ 36 ЕД/л.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального, лабораторного, инструментального методов обследования выставлен диагноз «ЖКБ: хронический калькулезный холецистит».

Первым этапом решено выполнить диагностическую электрогидравлическую литотрипсию (ЭГДС), при которой в просвете желудка определялось большое количество желчи и 2 плотных конкремента неправильной формы размером 1,5×1 см. Выявлена также деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) из-за выступающего по задней стенке в просвет кишки крупного конкремента (видимая его часть диаметром около 2,5 см), вклиненного в устье ХДС размером 2,5×1,0 см (рис. 1). Из-за оттеснения конкрементом и выраженного отека слизистой оболочки просвет постбульбарного отдела ДПК сужен до щелевидного диаметром 0,4 см на протяжении 3 см.

Рис. 1. Эндофотография устья холецистодуоденального свища с вклиненным конкрементом (черными стрелками указаны границы устья — холецистодуоденального свища, красной — вклиненный конкремент).

Установлен диагноз «ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. ХДС. Вклинение конкремента в устье ХДС».

Решено выполнить эндоскопическую контактную ЭГДС конкремента и санацию полости желчного пузыря. Через инструментальный канал эндоскопа проведен зонд для выполнения электрогидравлической литотрипсии. При помощи эндоскопической помпы просвет луковицы ДПК постоянно наполняли физиологическим раствором. Через рабочий канал эндоскопа заведен зонд для ЭГДС от системы Autolith Touch фирмы «Boston Scientific», дистальный конец его располагался у конкремента на расстоянии 1—2 мм. Генерируемые электрической искрой (50—90 Вт) ударные волны на конце зонда распространялись в водной среде. Конкремент плотной консистенции, однако удалось его фрагментировать и извлечь фрагменты в просвет желудка при помощи корзины Дормиа (рис. 2—4). После этого стали видны слизистая оболочка желчного пузыря и конкременты в его просвете диаметром до 0,6 см. С учетом длительности вмешательства (2 ч 25 мин) принято решение выполнить операцию в 2 этапа. На 2-е сутки после операции пациентке выполнена ЭГДС в плановом порядке. В просвете желудка определен крупный фрагмент раздробленного конкремента размером 2,5×1,5 см, который захвачен и удален при помощи захвата для удаления инородных тел типа петля-сачок раскрытием 35 мм (рис. 5).

Рис. 2. Эндофотография фрагментов раздробленного конкремента.

Рис. 3. Эндофотография удаления фрагментов раздробленного конкремента из желчного пузыря корзиной Дормиа.

Рис. 4. Эндофотография мелких фрагментов раздробленного конкремента в просвете желудка.

Рис. 5. Эндофотография удаления крупного фрагмента раздробленного конкремента захватом для удаления инородных тел типа петля-сачок.

В просвете желчного пузыря определялись единичные мелкие конкременты диаметром до 0,5 см (рис. 6). Выполнена санация полости желчного пузыря стерильным физиологическим раствором.

Рис. 6. Эндофотография единичных мелких конкрементов в устье холецистодуоденального свища.

Отмечена положительная динамика в виде восстановления просвета постбульбарного отдела ДПК диаметром до 2,0 см за счет уменьшения отека слизистой оболочки кишки и устранения оттеснения ее стенки ранее вклиненным в устье ХДС конкрементом.

В послеоперационном периоде больной выполняли инфузионную (раствор натрия хлорида 1000 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно 3 дня), антибактериальную (цефтриаксон 1000 мг внутримышечно 2 раза в сутки 10 дней), противовоспалительную (дексаметазон 8 мг внутривенно 1 раз в сутки 1 день, диклофенак 75 мг внутримышечно 2 раза в сутки 10 дней, кетопрофен 100 мг внутримычено 3 раза в сутки 10 дней) терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений (раствор Рингера 500 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно 3 дня), симптоматическое (омепразол 20 мг per os 2 раза в сутки 10 дней, метоклопрамид 10 мг 1 раз в сутки 1 день, висмута трикалия дицитрат 120 мг per os 3 раза в сутки 3 дня) лечение. Болевой синдром был полностью купирован, прием пищи более не сопровождался тошнотой и рвотой, по результатам лабораторного обследования: С-реактивный белок 6,5 мг/л, л. 7,8∙10⁹/л, АЛТ 17,7 ЕД/л, АСТ 15,2 ЕД/л. На 6-е сутки после операции пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Заключение

ЖКБ, осложненная ХДС и тонкокишечной билиарной непроходимостью, является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Современные возможности внутрипросветной эндоскопии (электрогидравлическая литотрипсия) позволили фрагментировать желчные камни и разрешить кишечную непроходимость, что дало возможность избежать выполнения внутрибрюшного доступа (лапаротомия, лапароскопия) и привело к быстрой реабилитации, послеоперационные осложнения отсутствовали.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.