Введение

Артериовенозные мальформации (АВМ) встречаются довольно редко и представляют собой аномальные соединения между артериальной и венозной системами [1—3]. Большинство сообщений посвящены различным методам диагностики и лечения АВМ церебральной локализации начиная от спинного мозга и заканчивая головным [4—8]. Периферические же формы диагностируются лишь тогда, когда появляются клинические проявления [9, 10]. Среди них выделяют как изолированные АВМ разных областей, так и АВМ в рамках различных синдромов [11—13]. Например, Р.С. Тарасов и А.Н. Казанцев описали успешное эндоваскулярное лечение синдрома Паркса — Вебера — Рубашова, анатомическая характеристика которого заключалась в наличии АВМ периферического сосудистого русла и спинного мозга [13].

В настоящее время ввиду редкости АВМ каких-либо крупных рандомизированных исследований по выбору оптимальной стратегии лечения этой когорты больных не проводилось [1—5]. В связи с этим единого подхода к ведению таких пациентов не существует [6—10]. Выделяют консервативную, радикальную хирургическую и эндоваскулярную методики коррекции заболевания [9—13]. Каждая из них имеет свои показания, что чаще всего обусловлено особенностями локализации, топографическими связями с окружающими сосудисто-нервными образованиями [9—13].

Цель работы — описание клинического примера радикального хирургического удаления АВМ поясничной области.

Клинический пример

Пациентка С., 64 года, поступила в Научно-исследовательский институт — Краевую клиническую больницу №1 им. проф. С.В. Очаповского в плановом порядке с жалобами на крупное пульсирующее образование в поясничной области. Из анамнеза известно, что оно является врожденным. Однако 3 мес назад после падения на спину размер образования значительно увеличился, что создает дискомфорт во время сна на спине.

Status localis: в области L3—L5 определяется опухолевидное образование диаметром 5 см, возвышающееся над поверхностью тела на 4 см. При пальпации — эластичное. При сдавлении полностью не исчезает из-за большого количества соединительной ткани.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией: от задней полуокружности нисходящей аорты перед бифуркацией и от общей подвздошной артерии справа отходят дополнительные артерии, являющиеся афферентами для артериовенозной мальформации (АВМ) размером 22×35×50 мм; диаметр артерий от 3,5 до 4,5 мм, АВМ распространяется по боковой поверхности тел позвонков L3—L5 остистых отростков в мягкие ткани и подкожно, что установлено на аксиальных и коронарных срезах компьютерных томограмм. Преобладает артериальный тип кровотока.

Костные структуры просмотрены на специальном окне. Остеолитических, остеопластических очагов не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма с ангиограммой.

1 — артериовенозная мальформация поясничной области.

Выполнена селективная ангиография: определяется АВМ поясничной области в проекции позвонков L3—L5 размером 40×35 мм с афферентом из правой и левой поясничных артерий соответствующего уровня и эфферентом в левую общую подвздошную вену (рис. 2).

Рис. 2. Селективные ангиограммы.

1 — артериовенозная мальформация поясничной области.

Мультидисциплинарным консилиумом (сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, нейрохирург, реаниматолог, анестезиолог) принято решение о выполнении оперативного вмешательства — удалении АВМ.

Ход операции. Под эндотрахеальным наркозом произведен S-образный разрез длиной 10 см в поясничной области. При помощи электрокоагуляции выделена АВМ (рис. 3).

Рис. 3. Выделение артериовенозной мальформации поясничной области (интраоперационная фотография).

Выделены 2 афферентных сосуда (поясничные артерии), взяты на зажимы, пересечены, лигированы дважды с прошиванием. Произведено иссечение АВМ в пределах неизмененных тканей (рис. 4).

Рис. 4. Удаленная артериовенозная мальформация поясничной области (послеоперационная фотография).

Гемостаз с послойным ушиванием раны.

Послеоперационный период без особенностей. Пациентка выписана из учреждения на 7-е сутки после операции.

Обсуждение

Необходимость в ликвидации периферических АВМ чаще всего обусловлена двумя причинами — риском кровотечения при травматизации и/или косметическим дефектом [2, 13—15]. В некоторых случаях заболевание вызывает местную симптоматику (например, отек конечности в случае синдрома Паркса—Вебера—Рубашова), что значимо снижает качество жизни пациента [13]. В подобных ситуациях консервативная тактика ведения не всегда демонстрирует оптимальные исходы, поэтому возникает необходимость в реализации инвазивных методов лечения [13]. Среди них выделяют 2 основных направления — эмболизация артерии и радикальное хирургическое иссечение [13, 16—19].

В рамках представленного клинического примера эндоваскулярные технологии менее предпочтительны ввиду наличия крупного опухолевидного образования. Эмболизация не позволила бы полностью ликвидировать данный косметический дефект. К тому же при «выключении» питающих сосудов наличие крупного участка ишемизированных тканей могло спровоцировать некроз последних, что стало бы показанием для последующей некрэктомии. Риск кровотечения, который всегда сопровождает открытое хирургическое удаление АВМ, в данном случае был минимальным в связи с поверхностным расположением афферентной артерии [20]. Ее выделение и лигирование позволило полностью выключить приток крови и обеспечить безопасное удаление АВМ. Таким образом, в рамках настоящего клинического примера выбранная стратегия лечения стала оптимальным методом коррекции этого нестандартного состояния.

Заключение

Хирургическое удаление АВМ поясничной области является предпочтительным ввиду необходимости ликвидировать данное опухолевидное образования, создающее косметический дефект, без риска развития некроза мягких тканей. Подобное инвазивное вмешательство может быть выполнено при наличии поверхностно расположенного афферентного сосуда, перевязка которого снизит риск интраоперационного кровотечения.

Работа не имеет финансирования

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.