Введение
По данным Главного хирурга МЗ РФ, доля острого аппендицита среди всех ургентных заболеваний органов брюшной полости в 2020 г. составила 25%, удельный вес выполненных при нем операций — 33,1% [1]. Аппендикулярный перитонит, по данным литературы, развивается в 22,3—26,7% случаев острого аппендицита. В этой группе пациентов преобладают мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему их скорейшей социальной и трудовой реабилитации особенно актуальной [2, 3].
В настоящее время методом выбора лечения острого аппендицита является лапароскопическая аппендэктомия. И если при остром аппендиците вопрос выбора доступа не обсуждается, то при распространенном аппендикулярном перитоните ряд исследователей сохраняют приверженность к срединной лапаротомии, аргументируя это более «полноценной» санацией брюшной полости, возможностью тотальной назоинтестинальной интубации и сокращением длительности оперативного вмешательства. Однако все больше хирургов используют лапароскопический доступ при распространенном перитоните аппендикулярного генеза, считая его эффективной альтернативой [4—8]. Вероятнее всего, неудовлетворительные результаты лечения больных после выбора лапароскопического доступа в более ранних публикациях связаны с недостаточным опытом выполнения таких вмешательств [9, 10]. В различных источниках приводят следующие данные: продолжительность операции при лапароскопическом и открытом доступах аналогична (74,6±19,6 и 82,2±24,7 мин соответственно; p=0,19); срок стационарного лечения меньше после лапароскопии (6,4±2,8 и 8,9±4,8 сут); отмечаются более ранние сроки разрешения послеоперационного пареза кишечника после эндохирургической операции (2,7±0,9 и 3,7±1,1 сут) [11—17]. При этом встречаемость послеоперационных интраабдоминальных абсцессов (POIAA) после лапароскопического доступа сопоставима с открытым доступом и достигает 10,2% [18]. При этом лапароскопический метод ассоциируется с более низкой частотой раневой инфекции [19, 20]. В литературе указывают, что открытый доступ при распространенном аппендикулярном перитоните достоверно увеличивает частоту развития эвентраций, которая может достигать 4%, а также увеличивает риск формирования послеоперационных вентральных грыж [21—23]. Таким образом, стандартизация хирургической тактики при этом осложнении острого аппендицита является актуальной.
С целью прогнозирования исходов лечения аппендикулярного перитонита представляется целесообразным использование оценочных шкал, которые включают в себя интраоперационные показатели степени поражения и распространенности процесса, а также данные о пациенте [24—27]. Для оценки распространенности перитонита общепринята классификация из российских национальных клинических рекомендаций от 2017 г. [1]. Известными и общепринятыми прогностическими шкалами являются: индекс перитонита Мангейма (МИП), индекс перитонита Altona, шкала WSI и др. [24]. Среди российских шкал и систем оценки тяжести перитонита большее распространение в практике получили индекс брюшной полости (ИБП) и классификация перитонита К.С. Симоняна по фазам течения [7]. Однако приведенные шкалы и системы оценки созданы для прогнозирования вероятности развития послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода заболевания и не адаптированы под определенную нозологию (в частности, острый аппендицит) [7, 28—30].
Цель исследования — создание унифицированной шкалы интраоперационной оценки тяжести перитонита и объективизация выбора хирургической тактики лечения.
Актуальность проблемы определяется еще и тем, что при развитии распространенного аппендикулярного перитонита летальность в послеоперационном периоде может достигать 3%. При фибринозно-гнойном характере выпота, по данным литературы, этот показатель может достигать от 4,5—58%, а при исходе в сепсис и полиорганную недостаточность — превышать 70%. Послеоперационная летальность при остром аппендиците в 2020 г. в России составила 0,17% [1—6].
Таким образом, мы предполагаем, что применение дифференцированной тактики хирургического лечения с применением минимально инвазивных методов может являться ключевым моментом для сокращения частоты послеоперационных осложнений и летальности. Однако необходимо провести сравнительный анализ результатов лечения больных аппендикулярным перитонитом, оперированных из лапароскопического и открытого доступа, что также определило одно из направлений нашего исследования.
Цель работы — улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом, путем создания эффективной и безопасной дифференцированной тактики хирургической помощи.
Материал методы
За период с 2009 по 2021 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено 5423 диагностические лапароскопии, в ходе которых установлен диагноз острого аппендицита. В 27,2% наблюдений острый аппендицит был осложнен различными формами перитонита. В соответствии с целью нашего исследования проведен анализ результатов лечения 165 пациентов с острым аппендицитом, осложненным распространенными формами перитонита. Исследование одномоментное, ретропроспективное, одноцентровое.
Критерии включения в исследование: острый аппендицит, осложненный распространенным перитонитом; I—II степень тяжести по МИП в реактивной или токсической фазе по К.С. Симоняну, не более 16 баллов по интегральной шкале ИБП, возраст пациентов от 18 до 80 лет; лапароскопический доступ как метод верификации диагноза (n=146).
Критерия исключения: III степень тяжести по МИП, терминальная фаза по классификации К.С. Симоняна, 17 баллов и более по шкале ИБП, спаечный процесс в брюшной полости III—IV степени по Блинникову [31] (n=19). Пациенты этой группы были включены в исследование, но их данные не использовались для сравнительного анализа.
Определение операционного доступа до 2016 г. оставалось в компетенции ответственного хирурга. По мере накопления опыта в дальнейшем количество лапароскопических вмешательств стало превалировать над открытыми.
Среди 146 больных было 103 (70,5%) мужчины и 43 (29,5%) женщины. Средний возраст составил 42,3±17,2 года. У 90 (61,6%) пациентов источником перитонита был острый флегмонозный аппендицит, у 56 (38,4%) — гангренозный. На фоне гангренозных изменений перфорация аппендикса отмечена у 32 (57,1%) пациентов. Диффузная форма перитонита диагностирована у 143 (98%) больных, разлитая — у 3 (2%). Во временном промежутке от 7 до 24 ч госпитализировано 54 (37%) больных. Позднее 24 ч в стационар госпитализировано 92 (63%) пациента. Соотношение женщины/мужчины составило 1,03:0,43. Летальных исходов не было.
Для сравнительного анализа результатов лечения пациенты разделены на две группы. Основную группу (1-я группа) составили 102 (69,8%) больных, у которых операцию завершили из лапароскопического доступа, в том числе с выполнением программных релапароскопических санаций (n=3). Группу сравнения (2-ю) составили 44 (30,2%) пациента, которым выполнили срединную лапаротомию. Средний возраст пациентов основной группы 42,1±17,4 года, группы сравнения — 43,4±17,1 года (p=0,61929). У 75 (73,5%) пациентов 1-й группы выставлена 1-я степень тяжести по шкале МИП, у 27 (26,5%) — 2-я, во 2-й группе — соответственно у 29 (65,9%) и 15 (34,1%) (p=0,46712). Оценка по шкале МПИ в основной группе составила в среднем 14,4±5,2 балла, в группе сравнения — 15,5±5,2 балла (p=0,41653), по шкале ИБП — соответственно 12,2±2,7 и 12,1±2,6 балла (p=0,5619). В 1-й группе в реактивной фазе было 83 больных, в токсической — 19, во 2-й группе — соответственно 37 и 7 (p=0,123). Сопутствующие заболевания в основной группе отмечены у 21 (20,6%) пациента, в группе сравнения — у 16 (36,4%) (p=0,071).
Таким образом, исследуемые группы сопоставимы между собой по основным параметрам.
После принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии, до изменения положения тела пациента на операционном столе производили аспирацию выпота из брюшной полости, в том числе взятие пробы для микробиологического исследования. Далее выполняли типичную аппендэктомию; мукоклазию или обработку марлевым шариком с йодопироном культи отростка не производили. При наличии перфорации в области основания червеобразного отростка выполняли дополнительную перитонизацию швом по Русанову интракорпорально. Санация брюшной полости не являлась облигатной, ее выполняли исключительно в случаях фибринозно-гнойного характера экссудата при неэффективности простой аспирации. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости с помощью трубок медицинских многоканальных №24 в соответствии с распространенностью перитонита. При необходимости (симптомы энтеральной недостаточности, выраженный парез кишечника) в конце операции производили эндоскопическую назоинтестинальную интубацию.
Открытый метод выполняли из срединной лапаротомии по общепринятой методике: аппендэктомия погружным методом, санация и дренирование брюшной полости, выполнение назоинтестинальной интубации по показаниям.
Результаты
При сравнительном анализе результатов лечения пациентов в послеоперационном периоде корреляции между хирургическим доступом и частотой послеоперационных интраабдоминальных абсцессов (POIAA) и инфильтратов (IAI) не выявлено. В основной группе частота POIAA составила 4,9% (n=5), IAI — 12,8% (n=13), в группе сравнения — соответственно 4,6% (n=2) и 18,2% (n=8). При статистическом анализе полученных результатов для POIAA p=0,289, для IAI p=0,156. Данный факт доказывает безопасность лапароскопического доступа по сравнению с открытым.
При анализе таких параметров, как частота инфекции хирургического доступа (SSI), развитие пневмонии, послеоперационной кишечной непроходимости и т.д., наглядно продемонстрированы преимущества лапароскопического доступа (рис. 1, табл. 1). В группе сравнения большая часть осложнений относится к гипостатическим, SSI и парезу кишечника.
Рис. 1. Структура и частота послеоперационных осложнений.
Таблица 1. Послеоперационные осложнения по классификации Клавьен—Диндо
| Тип осложнения | Лапароскопия (n=102) | Лапаротомия (n=44) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| I | 12 | 11,76 | 9 | 20,45 |
| II | 3 | 2,94 | 17 | 38,64 |
| IIIa | 5 | 4,9 | 6 | 13,64 |
| IVa | 1 | 0,98 | 4 | 9,09 |
| Всего осложнений | 21 | 20,59 | 36 | 81,82 |
При анализе таких данных, как длительность стационарного лечения (LOS), нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии, продолжительность антибактериальной терапии, выявлена статистически значимая разница в пользу 1-й группы больных: LOS в основной группе составила 8,02±3,88 дня, в группе сравнения — 16,27±7,2 дня (p=0,00000), количество дней в отделении реанимации и интенсивной терапии — соответственно 0,39±0,8 и 2,68±1,55 (p=0,00000), длительность антимикробной терапии — 6,39±2,09 и 9,59±3,53 дня (p=0,00000).
После анализа результатов лечения больных распространенными формами аппендикулярного перитонита для оптимизации алгоритма мы разработали и внедрили в круглосуточную практику дифференцированный способ выбора тактики хирургического лечения при распространенном аппендикулярном перитоните на основании результатов диагностической лапароскопии. В ходе нее интраоперационно, согласно предложенным нами критериям, оценивали состояние брюшной полости, при этом полученные данные соотносили с давностью заболевания. Предложенный способ включал оценку 5 основных критериев с установлением соответствующих баллов (табл. 2).
Таблица 2. Шкала оценки тяжести аппендикулярного перитонита
| Критерий | Градация | Баллы |
| 1. Длительность от начала заболевания (Т) | <24 ч | 1 |
| 24—72 ч | 2 | |
| >72 ч | 3 | |
| 2. Распространенность процесса (Д) | До 4 областей включительно | 0 |
| 5 областей и более | 2 | |
| 3. Характер экссудата (Э) | Серозный экссудат | 0 |
| Серозно-фибринозный выпот | 1 | |
| Фибринозно-гнойный выпот | 2 | |
| Наличие межкишечных абсцессов и не снимающихся наложений фибрина | 3 | |
| 4. Выраженность пареза тонкой кишки (П) | Петли кишки не расширены, отечные, перистальтика сохранена | 1 |
| Петли кишки расширены, диаметром до 3 см, перистальтика ослаблена | 2 | |
| Петли кишки расширены, диаметром более 3 см, отечная, пастозная, перистальтика не прослеживается | 3 | |
| 5. Состояние висцеро-париетальной брюшины (Б) | Гиперемирована, с петехиальными кровоизлияниями | 1 |
| Утолщена, тусклая, наложения фибрина | 2 | |
| Выраженный адгезивный процесс между органами и брюшиной с формированием гнойных карманов | 3 |
Полученные в результате оценки 5 критериев баллы суммировали. Минимальное количество баллов 3, максимальное — 14.
При количестве баллов от 3 до 8 включительно операцию выполняли из лапароскопического доступа. При сумме баллов от 9 до 11 включительно оперативное вмешательство выполняли лапароскопическим доступом с последующей программированной релапароскопией: пациента после операции переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводили антибактериальную, инфузионную терапию, сеансы экстракорпоральной детоксикации. В сроки от 24 до 72 ч от момента завершения первичной операции и в зависимости от тяжести состояния, выполняли программную релапароскопическую санацию. Интраоперационно оценивали состояние органов брюшной полости и область операции, производили санацию брюшной полости, коррекцию дренажей при необходимости.
При сумме баллов от 12 и выше выполняли интраоперационную конверсию и открытое вмешательство.
На этот алгоритм подана заявка на изобретение №2021131328 от 26.10.21.
Для демонстрации представленных результатов приведем несколько примеров применения дифференцированной тактики лечения больных с аппендикулярным перитонитом.
Клинический пример 1
Больной Б., 35 лет, поступил в приемное отделение через 36 ч от начала заболевания (Т=2). При клинико-инструментальном исследовании заподозрена осложненная форма острого аппендицита. С целью уточнения диагноза, определения распространенности процесса и дальнейшей хирургической тактики в экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно выявлено, что в правом латеральном канале, правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу мутный выпот с фибрином (Э=2). В данных областях также гиперемия висцеро-париетальной брюшины (Д=0, Б=1). Петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой, диаметр менее 3 см (П=2). Обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток. Интраоперационный диагноз: острый гангренозный аппендицит, диффузный серозно-фибринозный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=7) установлены показания к лапароскопическому методу операции. Выполнены лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 5-е сутки (рис. 2).
Рис. 2. Аппендикулярный перитонит 1-й группы (по разработанной нами шкале).
а — обзорная рентгенограмма органов брюшной полости; б —ультрасонограмма органов брюшной полости; в — интраоперационная эндофотография.
Клинический пример 2
Больной Б., 48 лет, поступил в приемное отделение через 90 ч (Т=3) от начала заболевания. Клиническая картина и данные УЗИ соответствовали распространенной форме перитонита. Для определения хирургической тактики и верификации диагноза назначена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии по правому латеральному каналу, в правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу и межпетельно мутный выпот с нитями фибрина (Э=2). Висцеро-париетальная брюшина в этих областях утолщена, тусклая, с массивными наложениями фибрина (Д=2, Б=2). Тонкая кишка пневматизирована до 3 см, отечная, перистальтика ослаблена (П=2). Обнаружен аппендикс багрово-черного цвета с перфоративным отверстием в области верхушки. Интаоперационный диагноз: острый гангренозный аппендицит. Перфорация червеобразного отростка. Распространенный диффузный фибринозно-гнойный перитонит.
С уччтом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=11) установлены показания к лапароскопическому методу операции с программной релапароскопической санацией через 24 ч. Выполнена релапароскопия, санированы отлогие места брюшной полости. Послеоперационный период без особенностей. Проведен 1 сеанс экстракорпорального метода детоксикации. Спустя 60 ч от первого вмешательства, по стабилизации состояния, пациент переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения в госпитальное отделение. На 11-е сутки госпитализации пациент выписан на амбулаторное лечение (рис. 3).
Рис. 3. Аппендикулярный перитонит 2-й группы (по разработанной нами шкале).
а — обзорная рентгенограмма органов брюшной полости; б — ультрасонограмма органов брюшной полости; в — интраоперационная эндофотография.
Клинический пример 3
Больная Б., 26 лет, поступила в примное отделение через 60 ч (Т=2) от начала заболевания. Клиническая картина соответствовала распространенной форме перитонита, по данным УЗИ, источником являлась деструктивная форма острого аппендицита. Для определения хирургической тактики назначена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии по правому и левому латеральным каналам, в правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу мутный выпот с нитями фибрина (Э=2). Висцеро-париетальная брюшина в данных областях утолщена, тусклая, с массивными наложениями фибрина и формированием гнойных карманов (Д=2, Б=3). Тонкая кишка пневматизирована более 3 см, отечная, спонтанная перистальтика не прослеживается (П=3). Обнаружен аппендикс багрово-черного цвета с перфоративным отверстием в области основания. Интаоперационный диагноз: острый гангренозный аппендицит. Перфорация червеобразного отростка. Распространенный диффузный фибринозно-гнойный перитонит.
С учетом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=12) установлены показания к лапаротомии. Послеоперационный период протекал без особенностей. Первые 72 ч после операции пациентка провела в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проведен 1 сеанс экстракорпорального метода детоксикации. На 10-е сутки госпитализации,пациентка выписана на амбулаторное лечение (рис. 4).
Рис. 4. Аппендикулярный перитонит 3-е группы (по разработанной нами шкале).
а — ультрасонограмма органов брюшной полости; б — интраоперационная эндофотография.
Заключение
При соблюдении правил оперативного вмешательства частота интраабдоминальных осложнений между лапароскопическим и открытым методами уравнивается. Завершение операции из лапароскопического доступа при распространенном аппендикулярном перитоните I—II степени тяжести по МИП и ИБП не более 16 баллов, в реактивной или токсической фазах, что соответствует сумме баллов от 3 до 11 по разработанной нами шкале, допустимо и безопасно. Разработанная дифференцированная тактика лечения больных с аппендикулярным перитонитом эффективна и способствует сокращению частоты раневой инфекции и экстраабдоминальных осложнений, снижению сроков стационарного лечения, ранней социальной и трудовой реабилитации пациентов. При перитоните III степени тяжести по МИП, ИБП более 16 баллов и терминальной его фазе, что соответствует сумме баллов более 12 согласно разработанной нами шкалой, необходимо выполнение операции из лапаротомного доступа. При этом лапароскопический доступ при распространенном аппендикулярном перитоните и отсутствии противопоказаний должен являться методом выбора.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.