Острый панкреатит (ОП) развивается у 32—389 человек на 1 млн населения, а смертность от него составляет от 6 до 12 человек на 1 млн населения. При этом во всем мире отмечают рост основных причин развития ОП, таких как желчнокаменная болезнь и злоупотребление алкоголем, по этим причинам панкреатит входит в первую тройку ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 2].

Некротический панкреатит проявляется как диффузным или очаговым поражением паренхимы поджелудочной железы, так и повреждением протоковой системы. Повреждение панкреатического протока при некрозе поджелудочной железы выявляется в 10% исследований при интраоперационной панкреатикографии и в 100% наблюдений при рентгенфистулографии у пациентов с инфицированным парапанкреатитом, оперированных с применением чрескожного дренирования [3—7].

Считается, что повреждение панкреатического протока при функционально сохраненной дистальной части поджелудочной железы приводит к уклонению панкреатического сока за пределы протоковой системы, формируя внутренний свищ и патологические жидкостные скопления, что значительно удлиняет сроки лечения и ухудшает его результаты [1, 8, 9].

Цель исследования — оценить использование эндоскопического ретроградного стентирования панкреатического протока как метода, улучшающего результаты лечения больных острым тяжелым панкреатитом.

Материал и методы

С 2018 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского пролечены 103 пациента с острым тяжелым панкреатитом. Мужчин было 67 (65,0%), средний возраст 47,3±13,5 года, женщин — 36 (35,0%), средний возраст 55,4±17,4 года. Алиментарная этиология ОП отмечена у 69 (67,0%) пациентов, билиарная — у 34 (33,0%). По данным КТ мелкоочаговый панкреонекроз выявлен у 20 (19,4%) пациентов, крупноочаговый — у 51 (49,5%), субтотальный — у 30 (29,1%), тотальный — у 2 (1,9%). От панкреатогенного эндотоксического шока и ранней полиорганной недостаточности без хирургических и эндоскопических вмешательств умерли 9 (8,7%) пациентов, которые не были включены в исследование. В исследование включены 94 пациента с острым тяжелым панкреатитом, перенесшие хирургические вмешательства (87/92,6%) и эндоскопическое ретроградное панкреатическое стентирование (28/29,8%).

Для подтверждения диагноза и степени тяжести ОП использовали критерии национальных и международных клинических рекомендаций. Основным показанием для хирургического вмешательства являлось инфицирование жидкостных скоплений и панкреатогенных некрозов [1, 10].

С учетом устоявшегося представления о фазовом течении ОП и регламентации хирургических вмешательств по фазам мы разделили пациентов на группы, которым вмешательства выполняли дифференцировано:

В первую группу включили 15 (16%) пациентов, которым эндоскопическое стентирование панкреатического протока выполнили в асептическую фазу ОП. Показанием для стентирования служило прогнозирование внутреннего панкреатического свища в связи с КТ-конфигурацией некроза поджелудочной железы, которая предполагала повреждение панкреатического протока.

Во вторую группу вошли 13 (13,8%) пациентов, которым эндоскопическое стентирование панкреатического протока выполнили в фазу секвестрации и инфицирования. Показанием для стентирования панкреатического протока был подтвержденный наружный панкреатический свищ с большим дебитом панкреатического секрета по чрескожными дренажным трубкам.

Третья группа состояла из 66 (70,2%) пациентов, которым не выполняли эндоскопическое стентирование панкреатического протока, а применили только чрескожные (76), эндоскопические (13) и открытые (9) хирургические методы лечения.

Все пациенты находились на лечении в условиях реанимационного отделения. Всем пациентам с момента стентирования панкреатического протока, или чрескожного дренирования, или транслюминального дренирования проводили антибиотикотерапию комбинированными антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения + ингибиторы бета-лактамаз).

Инфицирование зоны некрозов выявлено у 81 (86,2%) пациента.

Группы пациентов были сопоставимы по этиологии панкреатита, объему некроза поджелудочной железы и срокам госпитализации без значимых различий (p<0,05).

Для лечения местных осложнений ОП использовали чрескожное дренирование под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) и транслюминальное дренирование под контролем эндоскопического УЗИ, дополненное эндоскопической секвестрэктомией. Для выполнения вмешательств применяли ультразвуковые сканеры с конвексными трансабдоминальными датчиками 3,5 МГц, рентгентелевизионную установку с С-дугой, видеофиброэндоскопы, ультразвуковую эндоскопическую систему, конвексный эхоэндоскоп, наборы для одноступенчатого трансдермального дренажа со стилетом и трубками типа pig-tail диаметром 9—12 Fr, сверхжесткие проводники Lunderquist, ультражесткие проводники Amplatz, эндоваскулярные мягкие проводники 0,89 мм, цистотомы, саморасширяющиеся покрытые нитиноловые стенты диаметром 1,2—1,4 см и длинной 20—40 мм, перфорированные пластиковые панкреатические стенты диаметром 5— Fr и длиной 70—100 мм.

Статистический анализ данных выполняли с использованием программы Statistica 10. Для проверки гипотезы о соответствии данных нормальному распределению использовали критерий Шапиро—Уилка. Для сравнения количественных данных применяли критерии Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса, для сравнения качественных данных — критерий c². Данные представлены в виде M±s (Me [Q1; Q3]).

Результаты

Всем 15 пациентам первой группы эндоскопическое ретроградное стентирование панкреатического протока выполнили в асептическую фазу панкреатита в среднем на 4, 6-е [3; 7] сутки от начала заболевания. Установкой стента реканализировали зону некроза до дистальной функционирующей части поджелудочной железы (рис. 1 и 2). Эндоскопическая ретроградная холедохолитоэкстракция выполнена у 4 (4,3%) пациентов, со стентированием холедоха — у 3 (3,2%).

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением.

КТ-признаки полного поперечного некроза на уровне перешейка/тела поджелудочной железы, парапанкреатита у пациента первой группы: а — аксиальная проекция, артериальная фаза внутривенного контрастирования, 5-е сутки от начала заболевания, 1 — некроз на уровне перешейка/тела поджелудочной железы; б — реформация в коронарной проекции, артериальная фаза внутривенного контрастирования, 7-е сутки от начала заболевания, после установки стента с реканализацией некроза, 2 — перфорированный пластиковый стент диаметром 7 Fr и длиной 100 мм в панкреатическом протоке, 3 — зонд в двенадцатиперстной кишке.

Рис. 2. Рентгенограмма органов брюшной полости на этапе установки панкреатического стента у пациента первой группы без рентгенологических признаков нарушения целостности протока.

1 — перфорированный пластиковый стент диаметром 7 Fr и длиной 100 мм в панкреатическом протоке.

После стентирования панкреатического протока инфицирование выявлено у 14 из 15 пациентов. Это потребовало хирургического лечения у 13 (86,7%) пациентов: чрескожное дренирование забрюшинных жидкостных скоплений у 12 (80,0%) пациентов, у всех с последующей заменой трубок на дренажи большего диаметра и с эндоскопической чресфистульной секвестрэктомией у 9 (60,0%). Эндоскопическое транслюминальное дренирование с секвестрэктомией выполнено 3 (20,0%) пациентам. У 2 из них лечение дополнено чрескожными методами.

Эрозивное кровотечение из зон некроза на этапах хирургического лечения произошло у 3 (20,0%) из 15 пациентов. В 2 случаях гемостаз тампонированием полости от дна через чрескожные каналы, дополненный рентгенохирургической эмболизацией связанной артерии, был эффективным. В 1 случае во время чресфистульной секвестрэктомии массивное артериальное кровотечение потребовало перехода на лапаротомию.

Свищи полых органов выявлены у 5 (33,3%) из 15 больных: желудка у 2 пациентов, двенадцатиперстной кишки у 2, толстой кишки у 1. Во всех наблюдениях свищи были трубчатыми, без значимого отделяемого, выявлялись исключительно при рентгенфистулографии, не требовали дополнительных хирургических вмешательств и закрылись самостоятельно после санации и облитерации постнекротических полостей.

Не осложненное инфицированием течение острого панкреатита после стентирования панкреатического протока отмечено у 1 (6,7%) пациентки из 15. Тем не менее у нее выявили внутренний панкреатический свищ с формированием панкреатогенного асцита, который чрескожно дренировали под УЗИ. В жидкости из брюшной полости уровень амилазы составил 12068 ЕД/л с дебитом до 700 мл/сут. После терапии октреотидом 900 мг/сут свищ закрылся через 13 сут.

Персистирующую недостаточность одного органа наблюдали у 2 (13,3%) пациентов, полиорганную недостаточность — у 7 (46,7%). Умерли 3 (20,0%) пациента. Причиной смерти были сепсис и прогрессирующая полиорганная недостаточность, в одном случае после массивной кровопотери и перенесенной лапаротомии. Умершие пациенты провели в стационаре 41 [14; 55] сутки, выписанные — 59 [45,5; 77] суток.

У всех 13 пациентов второй группы эндоскопическое ретроградное стентирование панкреатического протока выполнили в фазу инфицированного панкреатита в среднем на 38,6-е [29; 46] сутки от начала заболевания. Установкой стента перекрывали зону повреждения протока или восстанавливали отток секрета при дистальном дефекте. Показанием для панкреатического стентирования послужил наружный панкреатический свищ с поступлением панкреатического сока по чрескожным трубкам и подтвержденный рентгенфистулографией (рис. 3—5). Показанием для чрескожного дренирования жидкостных скоплений и некрозов послужили признаки инфицирования некрозов и прогрессирование парапанкреатита на фоне прогрессирующей органной дисфункции более 48 ч.

Рис. 3. РХП-граммы выявляют повреждение панкреатического протока некрозом на уровне перешейка у пациента второй группы.

а — диагностический этап ретроградной панкреатограммы; б — после стентирования панкреатического протока перфорированным пластиковым стентом диаметром 7 Fr и длиной 100 мм, 1 — панкреатический проток, 2 — затекание контрастного вещества за пределы панкреатического протока, 3 — стент в панкреатическом протоке с полным перекрытием зоны повреждения.

Рис. 4. Повреждение панкреатического протока некрозом на уровне головки и хвоста поджелудочной железы у пациента второй группы с большим дебитом панкреатического секрета из трубки у головки поджелудочной железы.

а — рентгенофистулограмма; б — ретроградная панкреатикограмма после стентирования панкреатического протока перфорированным пластиковым стентом диаметром 7 Fr и длиной 70 мм, 1 — панкреатический проток, 2 — трубка парапанкреатическая, 3 — стент в панкреатическом протоке с полным перекрытием зоны повреждения на уровне головки.

Рис. 5. Повреждение панкреатического протока некрозом на уровне перешейка и тела поджелудочной железы у пациента второй группы с большим дебитом панкреатического секрета.

а — рентгенфистулограмма назопанкреатического катетера; б — панкреатикограмма после удаления назопанкреатического катетера и эндоскопического ретроградного стентирования панкреатического протока перфорированным пластиковым стентом диаметром 7 Fr и длиной 70 мм, 1 — назопанкреатический катетер, 2 — трубка парапанкреатическая, 3 — контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке, 4 — стент в панкреатическом протоке с полным перекрытием зоны повреждения на уровне перешейка.

Инфицирование выявлено у 12 (92,3%) из 13 пациентов, что потребовало проведения им всем хирургического лечения: чрескожное дренирование забрюшинных жидкостных скоплений у 12 (92,3%), с последующей заменой на трубки большего диаметра у 7 (53,8%), эндоскопической чресфистульной секвестрэктомией у 7 (53,8%), у 1 пациента (7,7%) дополнено эндоскопическим транслюминальным дренированием с секвестрэктомией.

Эрозивное кровотечение из зон некроза на этапах хирургического лечения произошло у 2 (15,4%) пациентов. В обоих случаях для окончательного гемостаза было достаточно тампонировать полости от дна через чрескожные каналы.

Свищи двенадцатиперстной кишки выявлены у 3 (23,1%) пациентов. В 1 случае свищ был трубчатым, без значимого дуоденального отделяемого, выявлялся исключительно при рентгенфистулографии и дополнительных хирургических вмешательств не потребовал, закрывшись после санации и облитерации постнекротических полостей. В 2 наблюдениях отмечено выделение большого количества дуоденального содержимого по трубкам, что потребовало эндоскопической установки саморасширяющегося нитинолового дуоденального стента. После прекращения поступления дуоденального содержимого была продолжена эндоскопическая чрескожная санация полостей инфицированного некроза. Один пациент выздоровел, другой умер на фоне прогрессирующего сепсиса и полиорганной недостаточности.

Отсутствие инфицирования наблюдали у 1 (7,7%) пациента. Чрескожное дренирование под УЗИ выполнено при прогрессивном увеличении острой псевдокисты объемом 370 мл. В последующем по трубке отделялось до 500 мл панкреатического сока, дефект в протоке выявлен при рентгенфистулографии на уровне перешейка железы. Панкреатический стент длиной 7 см перекрыл зону повреждения, выделение секрета железы снизилось до 70 мл/сут. После начала антисекреторной терапии октреотидом 900 мг/сут отделяемое по трубке уменьшилось до 20 мл/сут, после увеличения дозы до 1200 мл/сут отделяемого по трубке не наблюдали. Трубка удалена через 3 сут после прекращения выделения секрета, терапия октреотидом продолжена в течение 5 сут. Пациент выписан со стентом. При контрольном осмотре через 6 мес рецидива псевдокисты не выявлено, стент удален. При контрольном обследовании еще через 3 мес рецидива псевдокисты не выявлено.

Персистирующая недостаточность одного органа наблюдалась у 4 (30,8%) пациентов, полиорганная недостаточность — у 7 (53,8%). Умерли 2 (15,4%) пациента. Причина смерти — прогрессирующий сепсис и полиорганная недостаточность. Умершие пациенты провели в стационаре 37,5 [35; 40] суток, выписанные — 74 [47; 90] суток.

У 66 пациентов третьей группы эндоскопическое ретроградное стентирование панкреатического протока не выполняли. У 9 (13,6%) пациентов при рентгенфистулографии через чрескожные трубки выявлено попадание контрастного вещества через поврежденный, как правило, в дистальных отделах панкреатический проток в поджелудочную железу и в двенадцатиперстную кишку (рис. 6). Поступления панкреатического секрета по дренажным трубкам не отмечено, поэтому показаний для панкреатического стентирования не было.

Рис. 6. Рентгенфистулограграммы повреждения панкреатического протока некрозом на уровне хвоста поджелудочной железы через чрескожные дренажи у пациента третьей группы на этапах чрескожного хирургического лечения.

Панкреатический свищ дистальный, без выделения панкреатического секрета по трубкам, закрылся после облитерации зон некроза без стентирования панкреатического протока. а — рентгенфистулограграмма на 28-е сутки от первого чрескожного дренирования через трубки диаметром 30 Fr, б — на 46-е сутки от первого чрескожного дренирования через трубку диаметром 9 Fr, 1 — контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке, 2 — панкреатический проток с контрастным веществом, 3 — трубка парапанкреатическая.

Эндоскопическая ретроградная холедохолитоэкстракция выполнена у 3 (4,5%) пациентов, со стентированием холедоха — у 1 (1,5%).

Инфицирование выявлено у 55 (83,3%) пациентов. Хирургическое лечение произведено 59 (89,4%) пациентам на основании признаков инфицирования некрозов и прогрессирования парапанкреатита на фоне прогрессирующей органной дисфункции более 48 ч. Чрескожное дренирование забрюшинных жидкостных скоплений выполнено у 51 (77,3%) пациента, с последующей заменой трубок на больший диаметр у 46 (69,7%), эндоскопической чресфистульной секвестрэктомией у 22 (33,3%). Эндоскопическое транслюминальное дренирование с секвестрэктомией дополнило чрескожные методы у 5 (7,6%) пациентов. У 3 (4,5%) больных транслюминальный метод послужил единственным окончательным методом хирургического лечения, у 2 (3,0%) больных он был дополнен чрескожным дренированием.

Эрозивное кровотечение из зон некроза возникло только на этапах чрескожного хирургического лечения у 12 (18,2%) пациентов. В 11 наблюдениях первоначальный гемостаз выполняли тампонированием полости от дна через чрескожные каналы. В 3 наблюдениях с целью гемостаза выполнена лапаротомия во время чресфистульной секвестрэктомии из-за массивного артериального кровотечения. Один больной умер. Окончательный гемостаз дополнен рентгенэндоваскулярной эмболизацией селезеночной артерии в 7 наблюдениях, левой желудочной артерии в 1 наблюдении.

У 3 (4,5%) пациентов произведена лапаротомия: с целью секвестрэктомии из труднодоступных зон у 2, из-за тонкокишечной непроходимости в связи с ущемлением тонкой кишки в окне брюшины задней брюшной стенки над зоной некроза и миграции петли кишки в постнекротическую полость у 1.

Выявлены свищи полых органов: желудка — у 6 (9,1%) пациентов, двенадцатиперстной кишки — у 11 (16,7%), тонкой кишки — у 5 (7,6%), толстой кишки — у 5 (7,6%).

Все свищи желудка и тонкой кишки, двенадцатиперстной кишки в 9 наблюдениях, толстой кишки в 3 наблюдениях были трубчатыми, без значимого желудочного, дуоденального или кишечного отделяемого, выявлялись исключительно при рентгенфистулографии и дополнительных хирургических вмешательств не требовали и закрылись после санации и облитерации постнекротических полостей.

В 2 (3,0%) наблюдениях свищи двенадцатиперстной кишки характеризовались большим дебитом дуоденального содержимого по трубкам, что потребовало эндоскопической установки саморасширяющегося нитинолового покрытого стента. После прекращения поступления кишечного содержимого продолжили эндоскопическую чрескожную санацию полостей инфицированного некроза. Однако оба пациента умерли на фоне прогрессирующего сепсиса и полиорганной недостаточности.

Всего инфицирования не отмечено у 11 (16,7%) из 66 пациентов, однако тяжесть состояния пациентов была обусловлена персистирующей органной дисфункцией: недостаточность одного органа наблюдали у 17 (25,8%) пациентов, полиорганную недостаточность — у 26 (39,4%). Умерли 12 (18,2%) пациентов. Причины смерти — прогрессирующий сепсис и полиорганная недостаточность. Умершие пациенты провели в стационаре 17 [10; 31,5] суток, выписанные — 48 [35; 65] суток.

Обсуждение

Хирургическое и эндоскопическое лечение местных осложнений ОП, в том числе эндоскопическое ретроградное стентирование панкреатического протока, определено национальными клиническими рекомендациями и не противоречит международными документам [1, 11—13].

По инфицированию некрозов, типам и количеству выполненных операций, видам и количеству основных осложнений, послеоперационной летальности, срокам госпитализации (медиана средней продолжительности нахождения в стационаре) различий между группами не выявлено (p<0,05).

Установлены различия в сроках выполнения панкреатического стентирования между первой и второй группами (p<0,05), что объясняется различием в показаниях к выполнению манипуляции в первой и второй группах.

К сожалению, панкреатическое стентирование в первой группе больных острым тяжелым панкреатитом в ранние сроки асептической фазы не предотвратило инфицирование и не улучшило исход лечения. Положительный эффект от стентирования панкреатического протока получен только у пациентов второй группы, когда стентирование выполняли в фазе секвестрации и инфицирования, при наличии панкреатического свища после чрескожного дренирования, при высоком дебете сока наружу по трубкам. Только стентированием протока добиться полного прекращения поступления секрета поджелудочной железы по дренажам не удавалось и приходилось дополнять терапию введением октреотида в прогрессивно повышаемых дозах, в пределах максимально разрешенной суточной дозы, до полного прекращения выделения сока по дренажным трубкам.

Инфицирование жидкостных скоплений и некрозов в первой группе после стентирования могло быть обусловлено многими причинами. Существует отрицательное воздействие панкреатико-дуоденального стентирования в виде заброса дуоденального содержимого в протоковую систему железы, что может повышать внутрипротоковое давление и препятствовать закрытию свища. Желчь, попадающая в панкреатический проток, активизирует ферменты панкреатического сока и усугубляет некроз, а стенты могут обтурироваться, приводя к соответствующим последствиям, что усугубляется высоким внутрибрюшным давлением [14].

При асептичных некрозах нарушение биологической герметичности протоковой системы эндоскопической папиллосфинктеротомии также может способствовать инфицированию. Сама процедура эндоскопии с инсуфляцией воздуха усугубляет синдром высокого внутрибрюшного давления, непосредственно приводит к попаданию воздуха с дуоденальным содержимым в панкреатические протоки, что активирует ферменты панкреатического секрета, способствуя прогрессированию некроза и инфицированию. Наряду с известной микробной транслокацией из просвета кишечника это усугубляет микробную агрессию, приводит к инфицированию некрозов в более ранние сроки, чем 3-я неделя заболевания, что является привычным в естественном течении ОП.

Поскольку не всякий крупноочаговый некроз приводит к повреждению панкреатического протока, не каждое повреждение протока может приводить к утечке панкреатического сока, то не каждое повреждение протока требует применения каких-либо способов его устранения.

В исследованиях, в которых всем пациентам с панкреонекрозом выполняли РХПГ, МРХГ или наружное дренирование, выявлено, что нарушение целостности протока поджелудочной железы — частое явление: у не оперированных пациентов в 5,7% случаев, при среднетяжелом панкреатите в 15%, при тяжелом в 31—44%, а у оперированных пациентов с тяжелым ОП до 100%. Следовательно, нарушение целостности панкреатического протока не должно рассматриваться как абсолютное показание к стентированию протока у пациентов со стерильным некрозом, поскольку большинству из них можно безопасно и эффективно помочь без хирургического вмешательства или только чрескожным дренированием, переводя внутренний свищ в наружный [3, 5].

При дренировании жидкостных скопленией предпочтительней ориентироваться на динамику их размеров на фоне меняющихся клинических показателей и на инфицирование [9]. Внедрение нами транслюминального дренирования парагастральных и парадуоденальных жидкостных скоплений у пациентов с панкреонекрозом поменяло взгляд на роль панкреатического стентирования. В любой фазе панкреатита как при прогрессирующей острой псевдокисте, так и при инфицировании жидкостных скоплений транслюминальное дренирование переводит потенциальный внутренний панкреатический свищ из неполного в полный, с отведением секрета в просвет двенадцатиперстной кишки или желудка, что не требует стентирования панкреатического протока.

Заключение

Улучшение результатов хирургического лечения острого тяжелого панкреатита отмечено у пациентов с повреждением панкреатического протока, с выделением панкреатического секрета по чрескожным дренажам, установленным на первом этапе лечения и подтвержденным рентгенфистулографией.

Показанием для стентирования панкреатического протока явился наружный панкреатический свищ с большим дебитом панкреатического секрета. Антисекреторная терапия способствовала снижению дебета наружного панкреатического свища в зоны некроза и его закрытию. При выявлении связи жидкостных скоплений и зон инфицированного некроза с протоковой системой поджелудочной железы в ходе рентгенологического исследования целесообразно стентировать панкреатический проток.

Стентирование панкреатического протока первым этапом в ранние сроки асептического острого тяжелого панкреатита не привело к значимому улучшению результатов лечения. Предположительно, оно способствовало раннему инфицированию некрозов железы и забрюшинной клетчатки. При подозрении на повреждение панкреатического протока в асептическую фазу заболевания наиболее обоснованным остаются транслюминальное дренирование острой прогрессирующей псевдокисты или чрескожное дренирование парапанкреатита с прогрессирующими острыми жидкостными скоплениями и при их инфицировании. Проблема стентирования панкреатического протока в раннюю асептическую фазу ОП требует дальнейшего изучения и имеет важное значение для успешного лечения острого тяжелого панкреатита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.