Введение

Заболевания поджелудочной железы (ПЖ) представляют собой одну из актуальных проблем современной клинической медицины, поскольку их ранняя диагностика на стадии обратимых патологических процессов крайне затруднительна. По данным на 2020 г., на территории Российской Федерации заболеваемость острым панкреатитом составила 131,2 случая на 100 тыс. населения, а частота выявления злокачественных образований ПЖ на 2023 г. — 13,6 на 100 тыс. населения [1—3]. При этом выявление указанных нозологий часто происходит в терминальных стадиях заболевания, особенно в случае злокачественных образований [4]. Согласно данным литературы современное лечение заболеваний ПЖ имеет множество неоднозначных решений в тактике ведения пациента на этапе консервативной терапии, а также на этапе хирургических вмешательств, что обусловливает мотивацию клиницистов, в частности хирургов и диагностов, к более детальному изучению топографии органа [4, 5]. Особенно пристальное внимание заслуживает кровоснабжение ПЖ, где вариантная анатомия может сыграть порой ключевую роль в ходе выполнения хирургических вмешательств [6]. Наиболее актуальным вопросом ангиоархитектоники ПЖ может считаться вариантная анатомия задней панкреатической артерии (ЗПА; артерия Галлера), являющейся одним из основных сосудов, участвующих в кровоснабжении большей части органа [7, 8]. Вовлечение этой артерии в опухолевый процесс может существенно влиять на прогноз выживаемости пациентов [9, 10]. Исследование сосудов органа пациента с помощью компьютерной томографии (КТ) с контрастированием позволяет оценить вариативность кровоснабжения органа и выбрать наиболее рациональный хирургический подход на этапе предоперационной подготовки. Однако этот метод диагностики не прост в выполнении, а результаты часто не удовлетворяют потребности хирургов в полноте картины. Проблемы визуализации артерий ПЖ при указанном виде исследования обусловлены рядом условий, преимущественно связанных с недостаточным контрастированием сосудов либо отсутствием единой методики исследования у специалистов [11—15]. Таким образом, несмотря на высокую эффективность метода, для оценки положения основных крупных артерий ПЖ часто не удается определить топографию ветвей найденных артерий и формируемых между ними анастомозов.

Указанный факт актуализирует поиск альтернативных методов в изучении особенностей кровоснабжения ПЖ, в том числе конституциональный подход. Исследований на эту тему обнаружено немного, а имеющиеся не систематизированы в силу фокусированности на возможностях современной диагностики [16—19]. Наши наблюдения посвящены изучению деталей топографии задней панкреатической артерии (ЗПА) в связи с объемными параметрами органа и конституциональными особенностями человека.

Цель исследования — определение морфометрических параметров ЗПА и ПЖ, выявление корреляций между объемом ПЖ, возрастом, источником и диаметром дорсальной панкреатической артерии, а также закономерностей ее ветвления.

Материал и методы

Исследование проведено на основании анализа КТ-ангиограмм и кадаверного материала коллекции кафедры анатомии с одобрения ЛЭК ФГБОУ ВО «РязГМУ» Минздрава России (протокол №9 от 10.02.2026 г.).

При изучении КТ-сканов использованы данные КТ с контрастированием сосудистой сети 84 человек (49 женщин и 35 мужчин) разного возраста (от 29 до 87 лет), не имеющих признаков заболеваний ПЖ и печени. При помощи инструментов программ RadiAnt DICOM Viewer (64-bit) и Vidar Dicom Viewer 3 изучали анатомию дорсальной панкреатической артерии (ЗПА). На КТ-сканах определяли тип ветвления чревного ствола (ЧС) с последующей отметкой о местах отхождения ЗПА, после чего измеряли ее диаметр и длину.

Объем ПЖ определяли с использованием формулы объема цилиндра V = πr²h, которую применяли не ко всему органу сразу, а к отдельным его участкам, форма которых наиболее схожа с цилиндром (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое представление методики определения объема поджелудочной железы (а) и процесс измерения параметров отдельного участка поджелудочной железы в поперечной (б) и фронтальной (в) плоскостях.

Способ заключался в построении срединной оси выбранного участка органа и перпендикулярных ей диаметров, тем самым выполняли сегментацию изображений железы на цилиндры. Важно отметить, что диаметры определяли в поперечном и фронтальном срезах, так как их значения могли различаться в 2 раза. В итоге получалось сформировать определенное число цилиндров, полностью соответствующих размеру и форме ПЖ на протяжении расстояния от хвоста до головки. Полученные значения использовали в формуле объема цилиндра, предварительно вычислив среднее арифметическое измеренных диаметров (обычно среди 4—6 диаметров). Таким способом исследовали всю железу, получая значение объема органа путем сложения результатов каждого его участка.

Для оценки типа телосложения использовали индекс Пинье по формуле: индекс Пинье = рост (см) − (масса тела, кг) + окружность грудной клетки, см), с последующим составлением антропометрических групп.

Кадаверный материал включал 60 образцов (28 женщин, 32 мужчин) в возрасте от 49 до 94 лет, не имевших при жизни заболеваний ПЖ и печени. При работе с биологическим материалом учитывали требования ст. 5 ФЗ №8 «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996. Комплекс органов включал ПЖ с двенадцатиперстной кишкой, селезенку, часть паренхимы печени в области ее ворот вместе с печеночно-двенадцатиперстной связкой и соответствующий участок брюшной аорты с ее непарными висцеральными ветвями.

Указанный материал подвергали первичному препарированию, затем выполняли инъекцию сосудистого русла ПЖ контрастным веществом на основе клея, желатина и колерной краски. Далее, после фиксации материала в 10% кислом растворе формалина, осуществляли второй этап препарирования, позволяющий выявить детали топографии задней панкреатической артерии: ее диаметр, источник происхождения, топографию ветвей задней панкреатической артерии и их диаметр (рис. 2).

Рис. 2. Варианты отхождения задней панкреатической артерии (указаны стрелкой) по данным кадаверного материала.

а — селезеночная артерия; б — верхняя брыжеечная артерия; в — общая печеночная артерия; г — чревный ствол.

Статистическая обработка данных. Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе более 50). При результатах, отличных от нормального распределения, данные представляли медианой с указанием 25-го и 75-го перцентилей (Me [25-й процентиль; 75-й процентиль]). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей, 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывали по методу Клоппера—Пирсона. Для оценки статистической значимости и подтверждения корреляции использовали критерий Манна—Уитни, коэффициент корреляции Спирмена. Тесноту связи оценивали с применением шкалы Чеддока. Сравнение трех групп и более по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела—Уоллиса. Для расчета вероятности наступления события использовали критерий сопряженности Пирсона (χ²). Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTechv. 4.8.0 (ООО «Статтех», Россия).

Результаты

Объем ПЖ варьировал от 30 до 106,7 см³, в среднем составил 58,76 [44,1; 66,75] см³. При этом выявлена статистически значимая обратная связь между объемом ПЖ и возрастом. Таким образом, при увеличении возраста на 1 год следует ожидать уменьшение объема ПЖ на 0,998 см³. Полученная модель объясняет 42,7% наблюдаемой дисперсии объема ПЖ. При сравнении значений объема ПЖ с полом, телосложением, вариантами источника ЗПА не получено статистически значимых результатов.

По данным КТ, ЗПА была выявлена во всех случаях. При этом распределение вариантов отхождения ЗПА от различных источников среди настоящей выборки было следующим: селезеночная артерия (СА) — 67 (56,28%), верхняя брыжеечная артерия (ВБА) — 13 (10,92%), общая печеночная артерия (ОПА) — 3 (2,52%), ЧС — 1 (0,84%). Диаметр ЗПА в среднем составил 2,12±0,70 мм вне зависимости от пола. Вместе с тем наибольший диаметр ЗПА выявлен при отхождении ее от ЧС и верхней брыжеечной артерии, а наименьший — при отхождении от СА и ОПА (табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязь диаметра задней панкреатической артерии (ЗПА) и ее источника по данным компьютерной томографии

Примечание. Здесь и в табл. 2: СА — селезеночная артерия; ОПА — общая печеночная артерия; ЧС — чревный ствол; ВБА — верхняя брыжеечная артерия.

При оценке связи диаметра ЗПА и объема ПЖ установлена статистически значимая прямая слабая связь (ρ=0,260; p=0,017). При этом не получено достоверных данных о связи длины ЗПА с объемом железы (ρ=-0,168; p=0,128).

Можно отметить, что наименьший объем ПЖ, по данным имеющейся выборки КТ, выявлен при отхождении ЗПА от ОПА (2,52% во всех случаях), тогда как наибольший объем органа определялся в единственном случае отхождения ЗПА от ЧС.

При анализе данных, собранных при изучении кадаверного материала, мы обнаружили ЗПА также в 100% случаев. В качестве ее источников были выявлены: СА в 66,7% случаев, верхняя брыжеечная артерия (ВБА) — в 11,7%, ОПА — в 10%, ЧС — в 8,3% и лишь в 3,3% — гастродуоденальная артерия. Средний диаметр ЗПА составил 3,10 [2,40; 4,00] мм. При этом, как и по данным КТ, выявлены статистически значимые различия диаметра ЗПА относительно ее источника (табл. 2).

Таблица 2. Взаимосвязь диаметра задней панкреатической артерии (ЗПА) и ее источника по данным кадаверного материала

Примечание. ГДА — гастродуоденальная артерия.

По нашим данным, ЗПА, находясь на границе перешейка и тела железы, отдавала от одной до трех ветвей в каждую сторону (к головке и к телу). При этом во всех образцах выявлена ветвь, проходившая в нижней части перешейка позади воротной вены и направляющаяся к головке (условно обозначили как ветвь №1). В 63,3% случаев определялась ветвь, проходящая позади селезеночной вены, направляющаяся к телу (условно обозначили как ветвь №2). Описанные ветви обнаруживались чаще других ветвей ЗПА, а также отличались от них большим диаметром. При этом если ветвь №1 выявляли во всех случаях, то частота выявления ветви №2, кровоснабжающей тело ПЖ, увеличивалась при большем диаметре ЗПА. При диаметре ЗПА 3,20 [2,60; 4,00] мм во всех случаях регистрировали наличие ветви №2. Кроме того, при оценке связи диаметров ЗПА и ее ветви №2 установлена тесная прямая связь (ρ=0,779; p<0,001). Применение метода линейной регрессии показало, что при увеличении диаметра ЗПА на 1 мм следует ожидать увеличение диаметра ветви №2 на 0,561 мм.

Обсуждение

По данным литературы, ЗПА определяется в 58—96%, а вариативность ее источников распределяется следующим образом: СА 32—37%, ВБА 24—38%, ОПА 7— 14% ЧС 11—12%, множественные задние артерии ПЖ — 2—7% [8, 9, 21]. Повышенное внимание к вариабельности топографии артерии сопряжено со степенью риска ее травмирования при выполнении резекционных вмешательств на ПЖ и вмешательств, выполняемых при трансплантации органа. Так, редкий вариант топографии сосудов железы может существенно влиять на качество забора органа от посмертного донора или повлечь за собой ее пересечение с последующим нарушением перфузии тела и хвоста ПЖ при трансплантации [22—25]. Из наблюдений известно, что чаще ЗПА более значима при кровоснабжении именно тела и хвоста ПЖ, тогда как питание головки и перешейка происходит преимущественно за счет панкреатикодуоденальных артерий [14, 15]. Однако необходимо учитывать сложность визуализации ЗПА и ее ветвей при КТ с контрастированием. По данным G. Ozdemir и соавт. [15], из всей выборки исследований пациентов с помощью КТ с контрастированием ЗПА удалось визуализировать только у 55,98%, а интрапанкреатические — лишь у 25%. Нам удалось обнаружить ЗПА во всех случаях нашей выборки от четырех наиболее регулярных источников, однако топография ее ветвей была недоступна визуализации на КТ-сканах.

Известно, что выявление закономерностей между развитием органов и конституциональными особенностями человека может способствовать стандартизации вариантной анатомии органов и их структур [16, 17]. Учитывая это, многие современные специалисты изучают связь конституциональных особенностей человека и развития ПЖ. К примеру, имеются данные, что длина и масса ПЖ человека могут быть обусловлены различным типом его телосложения [18]. По данным других исследователей, наибольших размеров ПЖ достигает в возрасте от 20 до 60, после чего уменьшается под влиянием инволюционных процессов [19]. Группа других ученых отмечают различия в размерах отдельных частей ПЖ в зависимости от пола и возраста [20]. Данные нашего исследования, полученные при анализе результатов КТ с контрастированием, демонстрируют обратную зависимость между объемом ПЖ и возрастом человека и отсутствие зависимости между объемом железы и полом. Кроме того, попытка объединить конституциональные сведения и выявленные параметры ЗПА позволила обнаружить статистически значимые различия, отражающие зависимость объема ПЖ от диаметра источника ЗПА и от диаметра самой ЗПА. При анализе ветвей ЗПА на кадаверном материале выявлено, что чем больше диаметр ЗПА, тем более вероятно наличие отходящей от нее крупной ветви в сторону тела и хвоста ПЖ (в результатах ветвь №2). Сравнив данные других авторов, публиковавших результаты исследований по теме топографии ЗПА [8, 21], мы полагаем, что выявленная нами ветвь №2 является нижней панкреатической артерией в случаях ее отхождения от ЗПА. При этом одни из исследователей отмечают более мощную нижнюю панкреатическую артерию в случае слабо выраженной большой панкреатической артерии [21]. Другими авторами отмечается также, что при наличии таких длинных крупных ветвей ЗПА в области тела ПЖ высок риск их повреждения в процессе хирургического вмешательства и последующего кровотечения, а также некроза паренхимы железы [26]. Таким образом, можно предположить, что диаметр ЗПА в той или иной степени может влиять на формирование типа кровоснабжения тела и хвоста ПЖ, что может помочь в оценке риска развития осложнений планируемого хирургического вмешательства.

Заключение

Результаты нашего исследования дополняют имеющиеся данные о конституциональных особенностях поджелудочной железы, топографии задней панкреатической артерии и подчеркивают наличие связей между некоторыми внешними параметрами органа и особенностями интрапанкреатических артерий. Материалы могут быть полезны для анатомов, врачей сферы диагностики и абдоминальных хирургов, так как ангиоархитектоника тела и хвоста поджелудочной железы вариативна и ее детальное изучение может способствовать повышению профессионального уровня специалистов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Павлов А.В.

Сбор и обработка материала — Ефратов А.Ю., Секисова Е.В., Полудкин И.А.

Статистическая обработка данных — Полудкин И.А.

Написание текста — Павлов А.В., Ефратов А.Ю., Пронин Н.А., Тимофеев В.Е., Дьячкова Е.Ю.

Редактирование — Павлов А.В., Ефратов А.Ю., Жеребятьева С.Р., Бирченко Н.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Pavlov A.V.

Data collection and processing — Efratov A.Yu., Sekisova E.V., Poludkin I.A.

Statistical processing of the data — Poludkin I.A.

Text writing — Pavlov A.V., Efratov A.Yu., Pronin N.A., Timofeev V.E., Diachkova E. Yu.

Editing — Pavlov A.V., Efratov A.Yu., Zherebyateva S.R., Birchenko N.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.