Введение

В 1796 г. A. Ludlow впервые описал образование с локализацией в области перехода глотки в пищевод, позже названное дивертикулом Ценкера по имени немецкого патолога F. Zenker, который в 1877 г. раскрыл основные этиологические и патофизиологические особенности его развития [1, 2]. Дивертикул Ценкера выявляется редко: по данным статистики, он составляет всего 1,5—5% всех дивертикулов пищевода. У мужчин он встречается в 2—3 раза чаще, чем у женщин. Размеры дивертикула могут быть различными — от 1 см до 20 см и более [3].

Рак пищевода с локализацией в глоточно-пищеводном дивертикуле встречается еще реже и может по праву называться уникальным феноменом. Впервые плоскоклеточная карцинома в дивертикуле Ценкера описана в 1933 г. Pitt [2—4]. В литературе крайне мало сообщений об этом заболевании. Очевидно отсутствие крупных клинических исследований. Системный анализ источников литературы проведен группой ученых во главе с A.S. Khan (2011). По итогам данной работы выделено всего 60 публикаций, собранных с 1896 по 2008 г. Авторы отметили следующие тенденции: у мужчин рак дивертикула Ценкера встречается в 4—8 раз чаще, чем у женщин, средний возраст постановки диагноза составляет 68,8 года, а вероятность злокачественного образования коррелирует с возрастом пациентов [2]. Интересно, что у лиц моложе 65 лет наблюдают самое агрессивное клиническое течение заболевания и неблагоприятный прогноз, чему пока не найдено убедительного обоснования. Клинические симптомы рака дивертикула Ценкера не отличаются специфичностью, однако заподозрить наличие злокачественного процесса можно по нарастанию интенсивности дисфагии, регургитации, боли в груди, ощущений жара и жжения в шее, страха смерти, по быстрой потере массы тела [4, 5]. Несмотря на локализацию опухоли в пищеводе, средний срок ее развития составляет до 10 лет с момента появления самого дивертикула.

Клинический случай

Пациент К., 61 год, обратился в НМИЦ онкологии г. Ростов-на-Дону в октябре 2020 г. с жалобами на абсолютную дисфагию, повышенное слюноотделение, похудение, слабость. Из анамнеза известно, что в течение предшествующих 8 лет пациент отмечал у себя периодические затруднения прохождения пищи. Симптомы дисфагии были вариабельны по интенсивности, не снижали качество жизни, поэтому пациент за медицинской помощью не обращался и лечился самостоятельно спазмолитическими и антацидными препаратами с временным эффектом. В июле 2020 г. затруднения при прохождении пищи стали прогрессивно нарастать, появилась боль в области верхней трети грудной клетки. В центральной районной больнице по месту жительства была сформирована гастростома для питания. С предварительным диагнозом злокачественного новообразования пищевода пациент направлен на консультацию в НМИЦ онкологии, где выполнен полный комплекс инструментальных исследований. На рентгенограмме визуализировалось мешковидное выпячивание верхнегрудного отдела пищевода размером до 4,6 см на протяжении 5,6 см с утолщением стенок пищевода до 1,3 см (рис. 1). При фиброэзофагоскопии в области глоточно-пищеводного соустья (18 см от резцов), по задней стенке, выявлен дивертикул больших размеров (диаметр около 4 см, глубина 3 см). Заключение компьютерной томографии органов грудной клетки не противоречило предыдущим исследованиям — наличие дивертикула верхнегрудного отдела пищевода размером до 4,5×3,5 см. На основании полученных данных поставлен диагноз: «Глоточно-пищеводный дивертикул (дивертикул Ценкера), дисфагия IV степени. Состояние после гастростомии (15.09.20)». Консилиумом врачей НМИЦ онкологии принято решение о хирургическом лечении в объеме дивертикулэктомии. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом из цервикотомного доступа слева. Произведен доступ к шейному отделу пищевода, где по заднелевой стенке выявлено устье дивертикула, располагающегося параллельно пищеводу в заднем средостении на протяжении до 4,5 см. Выполнены мобилизация дивертикула и извлечение его в операционную рану (рис. 2, а). Дивертикул отсечен на уровне основания линейным сшивающим аппаратом (см. рис. 2, б). Послеоперационный период протекал без осложнений. С 3-х суток пациенту разрешено пить, а также принимать смеси для энтерального питания. На 8-е сутки удалена гастростомическая трубка.

Рис. 1. Рентгенограммы пищевода больного К. в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Рис. 2. Дивертикул пищевода выведен в операционную рану (а), на устье его наложен сшивающий аппарат (б). Интраоперационные фотографии.

Патоморфологическое исследование операционного материала: в стенке дивертикула наличие на ограниченном участке изъязвленной слизистой оболочки плоскоклеточной карциномы с признаками ороговения размером до 0,2 мм и толщиной 0,1 мм с прорастанием до мышечной оболочки без признаков сосудистой и периневральной инвазии; в строме выраженная воспалительная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, гигантскими многоядерными клетками (рис. 3).

Рис. 3. Микрофотография гистологического препарата больного К. Плоскоклеточная карцинома с ороговением.

Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

Выставлен окончательный диагноз: рак пищевода рТ2N0M0, St IIA, клиническая группа 2. По заключению онкологического консилиума проведение других видов специального лечения (лучевого и химиотерапевтического) не показано. Пациент выписан из хирургического стационара в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции с полностью купированными явлениями дисфагии и питанием, осуществляемым в полном объеме перорально. Осмотрен через 3 мес после операции: жалоб не предъявляет, дисфагии не отмечает, прибавка в массе тела до 6 кг.

Обсуждение

Описанное клиническое наблюдение, с нашей точки зрения, представляет интерес с двух позиций. Во-первых, даже выполненное в полном объеме инструментальное исследование, включающее рентгенологические и эндоскопические методики, не позволило диагностировать рак пищевода до операции, в результате диагноз установлен только по итогам патоморфологического исследования. Вероятно, выполнение многофокусной биопсии слизистой оболочки выявленного при эндоскопическом исследовании дивертикула пищевода позволит улучшить результаты дооперационной диагностики злокачественного новообразования столь редкой локализации [5]. Во-вторых, предметом для дискуссии является выбор объема оперативного вмешательства при раке в дивертикуле Ценкера. Несмотря на то что анатомические особенности глоточно-пищеводного дивертикула вследствие отсутствия полноценного мышечного слоя способствуют более быстрой опухолевой инфильтрации и прорастанию в подлежащие ткани и органы, большинство хирургов отдают предпочтение выполнению простой трансцервикальной дивертикулэктомии, хотя, на первый взгляд, такая операция не может соответствовать принципу радикальности. Так, G. Dionigi и соавт. опубликовали результаты лечения пациента, которому в 1995 г. выполнили операцию в объеме дивертикулэктомии по поводу рака пищевода в дивертикуле Ценкера. За 10-летний период наблюдения соматический статус пациента оставался удовлетворительным, признаков рецидива не обнаружено [6]. В свою очередь, B.S. Huang и соавт. представили описание двух клинических случаев cancer in situ и инвазивного рака в дивертикуле Ценкера, по поводу которых также была выполнена дивертикулэктомия. В случае cancer in situ в дивертикуле Ценкера безрецидивая выживаемость составила 8 лет, при инвазивной карциноме — 4 года [7]. Системный анализ литературы, проведенный A.S. Khan и соавт., позволил установить, что при раке пищевода в глоточно-пищеводном дивертикуле в среднем 20% пациентов пролечены комплексным методом в объеме дивертикулэктомии с курсом лучевой терапии в адъювантном режиме, около 10% пациентов прошли курс только лучевой терапии, 17% пациентов отказано в проведении лечения. При этом оставшимся пациентам выполнена только дивертикулэктомия. Интересно, что 3-летняя и 5-летняя выживаемость пациентов составила 39% и 14% соответственно [2]. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, которым выполнено только хирургическое удаление опухоли, продемонстрировали лучшие показатели выживаемости. По данным других авторов, в некоторых случаях простая дивертикулэктомия позволяет добиться 100% 10-летней выживаемости [3, 5].

С учетом незначительной распространенности злокачественного процесса с прорастанием опухоли лишь до мышечной оболочки без признаков сосудистой и периневральной инвазии, а также неудовлетворительного соматического статуса больного объем операции в пределах дивертикулэктомии сочтен достаточным. Пациента выписали под наблюдение онколога по месту жительства с обязательным динамическим контролем состояния.

Однако однозначно говорить об оптимальной тактике лечения пациентов этой категории не представляется возможным на данном этапе развития онкологии. На наш взгляд, эта проблема требует дальнейшего изучения с привлечением методов молекулярной генетики. Хотя основная проблема заключается в исключительно малой выборке пациентов, Z. Noel и соавт. в 2020 г. удалось идентифицировать две драйверные мутации генов ТР53 и PTEN в плоскоклеточной карциноме дивертикула Ценкера [8]. По мнению авторов, мутационный статус опухоли имеет много общего с HPV- негативной плоскоклеточной карциномой головы и шеи, что наводит на мысль об общих путях канцерогенеза. Установлено, что для HPV-негативной плоскоклеточной карциномы мутации генов ТР53 и PTEN являются прогностическим маркером неблагоприятного исхода заболевания, а также резистентности к лучевой терапии. Практическое значение выявления данных мутаций в плоскоклеточной карциноме дивертикула Ценкера может способствовать оптимизации лечения пациентов, что на данный момент представляется достаточно перспективным.

Заключение

В представленном клиническом сообщении продемонстрирован случай плоскоклеточной карциномы, обнаруженной в дивертикуле Ценкера, и наглядно показаны сложности, обычно возникающие на диагностическом этапе. Освещение проблемы столь редкого заболевания необходимо с целью передачи клинического опыта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.