Естественное течение цирроза печени (ЦП) характеризуется высоким риском развития осложнений, смерти и ростом затрат системы здравоохранения при оказании медицинской помощи этому сложному контингенту больных [1]. Даже мини-инвазивные хирургические вмешательства у таких пациентов сопряжены с опасностями периоперационных кровотечений, замедленного заживления операционной раны и нарушениями печеночно-почечного клиренса медикаментов [2]. Разработанные шкалы по оценке факторов риска оперативного вмешательства у пациентов с ЦП зачастую основываются на исследованиях, проведенных в одном центре применительно к определенной группе операций, и на экспертном мнении [3—7].

Цель исследования — оптимизировать отбор пациентов для оперативного лечения цирроза печени на основании анализа факторов риска хирургического вмешательства.

Материал и методы

Проанализирован опыт оказания специализированной медицинской помощи больным ЦП в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. За период с 2015 по 2021 г. хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии выполнено у 610 пациентов с ЦП, причем у 30 (4,9%) зафиксирован летальный исход. У 33 (5,4%) пациентов за одну госпитализацию выполняли 2 и более оперативных вмешательства.

ЦП на момент поступления в стационар для оперативного лечения был компенсирован (класс А по Чайлду—Пью) у 117 (19,2%) пациентов, субкомпенсирован (класс В) у 345 (56,5%) и декомпенсирован (класс С) у 148 (24,3%). Наиболее частыми осложнениями ЦП в группе больных, потребовавших хирургического лечения, были: варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) — у 585 (95,9%), асцит — у 435 (71,3%), печеночная энцефалопатия (ПЭ) — у 447 (73,3%). Диагностику этих осложнений, медикаментозное и хирургическое лечение осуществляли в соответствии с национальными [8—10] и международными [1, 11, 12] клиническими рекомендациями.

До проведения операции к III классу, согласно оценке Американского общества анастезиологов (ASA), причислены 578 пациентов, к IV классу — 32 пациента [13]. Для предсказания риска послеоперационной летальности использовали онлайн-калькулятор Mayo Postoperative Surgical Risk Score [14] и шкалу MELD [1, 15], а также оценивали индекс коморбидности по Чарлсону [16].

Статистическую обработку проводили, используя программы MS Excel 10 и Wizard-Statistics (США) с предварительной оценкой правильности математического распределения в соответствующих выборках (критерий Колмогорова). При оценке статистической значимости различий показателей в выборках применяли критерий χ².

Результаты

Как видно из табл. 1, высоким риском летального исхода сопровождалось лигирование ВРВП на высоте кровотечения, в то время как при проведении профилактического лигирования летальные исходы отсутствовали. Важно отметить, что в группе умерших превалировали пациенты с резистентным асцитом, подвергшиеся лечебному лапароцентезу и дренированию плевральной полости. Высокая частота летальных исходов в этой группе объясняется тем, что это были пациенты с декомпенсированным ЦП класса С по Чайлду—Пью.

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств у пациентов с циррозом печени

Примечание. ВРВП — варикозное расширение вен пищевода. Здесь и в табл. 2, 3 звездочкой отмечены достоверные отличия от группы выживших (p<0,05).

Согласно данным табл. 2, среди выживших пациентов преобладали женщины — 73,3%, а в группе умерших бóльшую половину составили мужчины — 58,2%. Достоверным фактором риска летального исхода выступают сопутствующие заболевания, такие как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, алкогольная полинейропатия. Более трети пациентов (40%) с летальным исходом не подвергались лигированию ВРВП, а у 43,3% больных выполнена лишь одна процедура лигирования, несмотря на высокую частоту рецидива кровотечения и диагноз ВРВП II—III степени. Прогностически неблагоприятное значение имела печеночная энцефалопатия (только у 1 пациента в группе умерших не диагностировано это осложнение ЦП). Важное прогностическое значение имеют также показатели компенсации ЦП: среди лиц с компенсированным ЦП (класс А по Чайлду—Пью) при проведении оперативных вмешательств летальных исходов не зафиксировано, в то время как среди умерших после проведенных операций преобладали лица с декомпенсацией ЦП — 73,4%.

Таблица 2. Демографическая и клиническая характеристика пациентов с циррозом печени

Представленные данные свидетельствуют о том, что высокий риск смерти при проведении оперативных вмешательств ассоциирован с осложнениями ЦП (кровотечение, резистентный асцит и энцефалопатия) и декомпенсацией функций печени.

Проведенный анализ продемонстрировал (табл. 3), что в группе с летальным исходом при поступлении отмечены более высокие показатели по шкале MELD (p<0,05), а согласно калькулятору клиники Mayo определялись достоверно более высокие риски смерти в течение 7 дней (3,6% против 1,3%), 30 дней (14% против 5,4%), 90 дней (21,6% против 8,6%), 1 года (38,4% против 19,9%), 5 лет (73,8% против 46%). Полученные данные подтверждают высокую прогностическую ценность используемых шкал. Вместе с тем следует отметить, что оценка в прогностических целях по шкале Чайлда—Пью, широко применяемой в стационарах для оценки компенсации цирроза печени, может иметь значимую погрешность. Это связано с включением в эту шкалу субъективных показателей, широкой вариабельностью клинической картины и нарушений функции печени в пределах одного класса, например класса В, а также с вероятностью изменения состояния пациента в предоперационном периоде на фоне проводимого лечения или при прогрессировании заболевания.

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов с циррозом печени

При поступлении в стационар клинические и биохимические показатели крови умерших впоследствии больных достоверно отличались от показателей выживших пациентов (см. табл. 3). В группе умерших отмечены достоверно более высокие уровни билирубина (прямого и общего), мочевины и креатинина, в то время как содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и альбумина оказалость достоверно ниже. Из представленных данных следует, что комплексный учет гематологических и биохимических показателей позволяет объективно оценить тяжесть пациента, оптимизировать отбор лиц для оперативного вмешательства и тактику периоперационного ведения.

Обсуждение

Наши исследования и данные литературы свидетельствуют о том, что послеоперационная летальность у пациентов с ЦП четко коррелирует с выраженностью портальной гипертензии, которая служит индикатором прогрессирования заболевания [11]. Наличие и степень выраженности портальной гипертензии являются важными факторами риска развития кровотечений из ВРВП, асцита и ПЭ. Не вызывает сомнений, что своевременная диагностика осложнений ЦП и их патогенетически обоснованная терапия направлены на улучшение результатов хирургического лечения.

Наше исследование продемонстрировало высокую прогностическую значимость шкал Чайлда—Пью, MELD и подсчетов с использованием онлайн-калькулятора Mayo Postoperative Surgical Risk Score [14, 15].

Важно помнить, что шкала Чайлда—Пью имеет ряд ограничений. Во-первых, она характеризуется ограниченными дискриминативными возможностями — недостаточно адекватно разделяет пациентов с прогрессивным ухудшением лабораторных результатов [17]. Например, пациент с уровнем билирубина 200 мг/л получит такое же количество баллов, как и пациент с уровнем билирубина в крови 300 мг/л, несмотря на то что экстремально высокий уровень билирубина имеет крайне важное прогностическое значение [17]. Во-вторых, шкала Чайлда—Пью присваивает одинаковое количество баллов каждому из 5 параметров, что вызывает ряд вопросов у многих экспертов [15]. В-третьих, присутствует субъективизм в интерпретации 2 из 5 параметров (асцит и ПЭ). В-четвертых, ряд крайне важных прогностических факторов, такие как уровень креатинина и кровотечения из ВРВП, не включены в шкалу Чайлда—Пью [17].

Шкала MELD первоначально разработана для оценки выживаемости пациентов, подвергнутых трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунтированию [15]. Дальнейшие исследования продемонстрировали, что эта шкала может выступать предиктором смерти и у пациентов, которым трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование не выполняли [2], а с 2002 г. эта шкала одобрена United Network for Organ Sharing (UNOS) для приоритизации постановки в лист ожидания трансплантации печени [18]. В дальнейшем было продемонстрировано, что пациенты с MELD <16 баллов до операции характеризуются более низкими показателями послеоперационной летальности, чем лица с более высокими показателями по шкале MELD [2].

Для решения вопроса о рисках хирургического вмешательства у больного ЦП важно помнить, что более высокие показатели MELD свидетельствуют о более низкой 3-месячной выживаемости [20]. Например, у пациента с MELD ≤15 баллов 3-месячная выживаемость составляет 95%, в то время как у больного с MELD 30 баллов 3-месячная выживаемость только 65%. На прогностическую ценность данной шкалы может влиять метод, которым определяют уровень креатинина и МНО в различных лабораториях [20]. В отличие от оценки по шкале Чайлда—Пью, которую легко рассчитать у постели больного, расчет по шкале MELD требует использования специального калькулятора.

Для предсказания риска послеоперационной летальности используется также онлайн-калькулятор Mayo Postoperative Surgical Risk Score [14, 21]. К сожалению, в рутинной клинической практике широко применяется только шкала Чайлда—Пью, а валидизация других шкал для предсказания риска послеоперационной летальности требует проведения дальнейших хорошо спланированных проспективных исследований.

В целом наше исследование подтвердило данные литературы о том, что хирургическое вмешательство, как правило, безопасно у пациентов с ЦП класса А по шкале Чайлда—Пью и показателями MELD <10 баллов, в то время как у лиц с более тяжелым течением ЦП следует тщательно взвешивать соотношение риск/польза оперативного лечения [22].

Проведенное исследование продемонстрировало высокую прогностическую значимость в отношении послеоперационной летальности повышения уровня билирубина (прямого и общего), мочевины и креатинина, а также снижения уровней эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и альбумина. Гипоальбуминемия — клинический маркер ЦП и мальнутриции, она приводит к снижению онкотического давления и внутрисосудистой гиповолемии, замедлению заживления послеоперационной раны и послеоперационного восстановления, предрасполагает к септическим осложнениям. Саркопения снижает мобильность пациентов, из-за слабости дыхательных мышц провоцирует бронхолегочные осложнения [23]. Уровень альбумина в пределах 2,1 г/дл по сравнению с показателем альбумина 4,6 г/дл ассоциирован с частотой послеоперационных осложнений 65% и 10% соответственно, показателями смертности 29% и 1%. [24]. В послеоперационном периоде уровень альбумина может снижаться в связи с хирургическим стрессом, повреждением тканей, инфекционными осложнениями.

Заключение

Риск оперативного вмешательства у пациентов с ЦП зависит от типа предлагаемой операции, степени ее инвазивности, показателей компенсации функций печени, наличия и степени выраженности осложнений ЦП. Предпочтение следует отдавать мини-инвазивным хирургическим вмешательствам, проводимым планово после соответствующей предоперационной подготовки и оценки всех показателей гомеостаза пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.