Естественное течение цирроза печени (ЦП) характеризуется высоким риском развития осложнений, смерти и ростом затрат системы здравоохранения при оказании медицинской помощи этому сложному контингенту больных [1]. Даже мини-инвазивные хирургические вмешательства у таких пациентов сопряжены с опасностями периоперационных кровотечений, замедленного заживления операционной раны и нарушениями печеночно-почечного клиренса медикаментов [2]. Разработанные шкалы по оценке факторов риска оперативного вмешательства у пациентов с ЦП зачастую основываются на исследованиях, проведенных в одном центре применительно к определенной группе операций, и на экспертном мнении [3—7].
Цель исследования — оптимизировать отбор пациентов для оперативного лечения цирроза печени на основании анализа факторов риска хирургического вмешательства.
Материал и методы
Проанализирован опыт оказания специализированной медицинской помощи больным ЦП в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. За период с 2015 по 2021 г. хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии выполнено у 610 пациентов с ЦП, причем у 30 (4,9%) зафиксирован летальный исход. У 33 (5,4%) пациентов за одну госпитализацию выполняли 2 и более оперативных вмешательства.
ЦП на момент поступления в стационар для оперативного лечения был компенсирован (класс А по Чайлду—Пью) у 117 (19,2%) пациентов, субкомпенсирован (класс В) у 345 (56,5%) и декомпенсирован (класс С) у 148 (24,3%). Наиболее частыми осложнениями ЦП в группе больных, потребовавших хирургического лечения, были: варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) — у 585 (95,9%), асцит — у 435 (71,3%), печеночная энцефалопатия (ПЭ) — у 447 (73,3%). Диагностику этих осложнений, медикаментозное и хирургическое лечение осуществляли в соответствии с национальными [8—10] и международными [1, 11, 12] клиническими рекомендациями.
До проведения операции к III классу, согласно оценке Американского общества анастезиологов (ASA), причислены 578 пациентов, к IV классу — 32 пациента [13]. Для предсказания риска послеоперационной летальности использовали онлайн-калькулятор Mayo Postoperative Surgical Risk Score [14] и шкалу MELD [1, 15], а также оценивали индекс коморбидности по Чарлсону [16].
Статистическую обработку проводили, используя программы MS Excel 10 и Wizard-Statistics (США) с предварительной оценкой правильности математического распределения в соответствующих выборках (критерий Колмогорова). При оценке статистической значимости различий показателей в выборках применяли критерий χ2.
Результаты
Как видно из табл. 1, высоким риском летального исхода сопровождалось лигирование ВРВП на высоте кровотечения, в то время как при проведении профилактического лигирования летальные исходы отсутствовали. Важно отметить, что в группе умерших превалировали пациенты с резистентным асцитом, подвергшиеся лечебному лапароцентезу и дренированию плевральной полости. Высокая частота летальных исходов в этой группе объясняется тем, что это были пациенты с декомпенсированным ЦП класса С по Чайлду—Пью.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств у пациентов с циррозом печени
| Показатель | Выжившие (n=580) | Умершие (n=30) |
| Лигирование ВРВП профилактическое | 467 (80,5%) | 0* |
| Лигирование ВРВП на высоте кровотечения | 15 (2,6%) | 3(10%)* |
| Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование | 51 (9%) | 10(33%)* |
| Лечебный лапароцентез | 98 (17%) | 9 (30%) |
| Дренирование плевральной полости | 15 (2,6%) | 7 (23%)* |
| Дренирование абсцесса печени | 1 (0,2%) | 0 |
| Грыжесечение | 5 (1%) | 0 |
| Эндоваскулярная эмболизация | 14 (2,4%) | 3 (10%)* |
| Диагностическая лапроскопия | 1 (0,2%) | 0 |
| Биопсия печени под УЗ-контролем | 30 (5%) | 0 |
| Лапароскопическая холецистэктомия | 3 (0,6%) | 0 |
| Лапароскопическая аппендэктомия | 1 (0,2%) | 0 |
Примечание. ВРВП — варикозное расширение вен пищевода. Здесь и в табл. 2, 3 звездочкой отмечены достоверные отличия от группы выживших (p<0,05).
Согласно данным табл. 2, среди выживших пациентов преобладали женщины — 73,3%, а в группе умерших бóльшую половину составили мужчины — 58,2%. Достоверным фактором риска летального исхода выступают сопутствующие заболевания, такие как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, алкогольная полинейропатия. Более трети пациентов (40%) с летальным исходом не подвергались лигированию ВРВП, а у 43,3% больных выполнена лишь одна процедура лигирования, несмотря на высокую частоту рецидива кровотечения и диагноз ВРВП II—III степени. Прогностически неблагоприятное значение имела печеночная энцефалопатия (только у 1 пациента в группе умерших не диагностировано это осложнение ЦП). Важное прогностическое значение имеют также показатели компенсации ЦП: среди лиц с компенсированным ЦП (класс А по Чайлду—Пью) при проведении оперативных вмешательств летальных исходов не зафиксировано, в то время как среди умерших после проведенных операций преобладали лица с декомпенсацией ЦП — 73,4%.
Таблица 2. Демографическая и клиническая характеристика пациентов с циррозом печени
| Критерий | Выжившие (n=580) | Умершие (n=30) |
| Мужчины | 155 (26,7%) | 17 (58,2%)* |
| Женщины | 425 (73,3%) | 13 (41,8%)* |
| Нет ВРВП | 22 (3,8%) | 3 (10%) |
| ВРВП I стадии | 23 (4%) | 9 (30%)* |
| ВРВП II стадии | 386 (66,5%) | 12 (40%)* |
| ВРВП III стадии | 148 (25,5%) | 6 (20%) |
| ВРВП IV стадии | 1 (0,2%) | 0 |
| Энцефалопатия, степень 0 | 162 (27,9%) | 1 (3,3%)* |
| Энцефалопатия, степень 1 | 345 (59,5%) | 11 (36,7%)* |
| Энцефалопатия, степень 2 | 62 (10,7%) | 10 (33,3%)* |
| Энцефалопатия, степень 3 | 10 (1,7%) | 5 (16,7%)* |
| Энцефалопатия, степень 4 | 1 (0,2%) | 3 (10%)* |
| Класс А по Чайлду—Пью | 117 (20,2%) | 0* |
| Класс B по Чайлду—Пью | 337 (58,1%) | 8 (26,6%)* |
| Класс С по Чайлду—Пью | 126 (21,7%) | 22 (73,4%)* |
| ASA 3 | 559 (96,4%) | 19 (63,3%)* |
| ASA 4 | 21 (3,6%) | 11 (36,7%)* |
| Индекс коморбидности 3 балла | 57 (9,8%) | 2 (6,7%) |
| Индекс коморбидности 4 балла | 119 (20,5%) | 6 (20%) |
| Индекс коморбидности 5 баллов | 199 (34,3%) | 6 (20%) |
| Индекс коморбидности 6 баллов | 144 (24,8%) | 6 (20%) |
| Индекс коморбидности 7 баллов | 57 (9,8%) | 3 (10%) |
| Индекс коморбидности 8 баллов | 4 (0,8%) | 4 (13,3%)* |
| Индекс коморбидности 9 баллов | 0 | 3 (10%)* |
| Не лигировали | 113(19,4%) | 12 (40%)* |
| Лигировали 1 раз | 307 (53%) | 13 (43,3%) |
| Лигировали 2 раза | 125 (21,5%) | 3 (10%) |
| Лигировали 3 раза | 23 (4%) | 2 (6,7%) |
| Лигировали более 3 раз | 12 (2,1%) | 0 |
| Стадия асцита 0 | 174 (30%) | 1 (3,4%)* |
| Стадия асцита I | 170 (29,3%) | 4 (13,3%) |
| Стадия асцита II | 157 (27,1%) | 9 (30%) |
| Стадия асцита III | 79 (13,6%) | 16 (53,3%)* |
| Не было кровотечений | 247 (42,6%) | 5 (16,7%)* |
| Одно кровотечение | 175 (30,2%) | 14 (46,7%) |
| Два кровотечения | 100 (17,2%) | 4 (13,3%) |
| Три кровотечения | 32 (5,5%) | 7 (23,3%)* |
| Более трех кровотечений | 26 (4,5%) | 0 |
Представленные данные свидетельствуют о том, что высокий риск смерти при проведении оперативных вмешательств ассоциирован с осложнениями ЦП (кровотечение, резистентный асцит и энцефалопатия) и декомпенсацией функций печени.
Проведенный анализ продемонстрировал (табл. 3), что в группе с летальным исходом при поступлении отмечены более высокие показатели по шкале MELD (p<0,05), а согласно калькулятору клиники Mayo определялись достоверно более высокие риски смерти в течение 7 дней (3,6% против 1,3%), 30 дней (14% против 5,4%), 90 дней (21,6% против 8,6%), 1 года (38,4% против 19,9%), 5 лет (73,8% против 46%). Полученные данные подтверждают высокую прогностическую ценность используемых шкал. Вместе с тем следует отметить, что оценка в прогностических целях по шкале Чайлда—Пью, широко применяемой в стационарах для оценки компенсации цирроза печени, может иметь значимую погрешность. Это связано с включением в эту шкалу субъективных показателей, широкой вариабельностью клинической картины и нарушений функции печени в пределах одного класса, например класса В, а также с вероятностью изменения состояния пациента в предоперационном периоде на фоне проводимого лечения или при прогрессировании заболевания.
Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов с циррозом печени
| Показатель | Выжившие (n=580) | Умершие (n=30) | p-value | ||||
| min/Q 0,25 | Me | Q 0,75/max | min/Q 0,25 | Me | Q 0,75/max | <0,05 | |
| Возраст, годы | 51,75 | 58 | 64,25 | 52,25 | 58 | 75,25 | 0,027* |
| Эритроциты, ·1012/л | 3,4 | 3,9 | 4,4 | 2,55 | 3,255 | 3,7 | 0,00009* |
| Гемоглобин, г/л | 91 | 101 | 127,25 | 83 | 92 | 109,75 | 0,0022* |
| Гематокрит, % | 29,18 | 33,7 | 38,83 | 25,6 | 28,55 | 33,28 | 0,000077* |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 16,55 | 25,05 | 39,38 | 30,55 | 51,25 | 124 | 0,0025* |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 8,2 | 12,6 | 21,48 | 16,8 | 30,6 | 91 | 0,00234* |
| Мочевина, мкмоль/л | 4 | 5,3 | 7,2 | 5,33 | 6,6 | 12,2 | 0,0058* |
| Креатинин, мкмоль/л | 62,08 | 69,65 | 82,3 | 64,78 | 74,45 | 102,25 | 0,0198* |
| Риск смерти по калькулятору Mayo 7 дней, % | 1,04 | 1,35 | 1,79 | 1,85 | 3,62 | 89,53 | 0,015* |
| Риск смерти по калькулятору Mayo 30 дней, % | 4,21 | 5,42 | 7,15 | 7,36 | 14,02 | 24,83 | 0,0004* |
| Риск смерти по калькулятору Mayo 90 дней, % | 6,71 | 8,61 | 11,29 | 11,63 | 21,64 | 36,92 | 0,000116* |
| Риск смерти по калькулятору Mayo 1 год, % | 16,46 | 19,94 | 25,06 | 26,45 | 38,39 | 47,08 | 0,000065* |
| Риск смерти по калькулятору Mayo 5 лет, % | 39,22 | 45,99 | 54,88 | 57,26 | 73,84 | 82,83 | 0,000000077* |
| АЛТ, Ед/л | 24 | 39 | 68 | 22,25 | 35,5 | 66,13 | 0,4035 |
| АСТ, Ед/л | 37 | 55 | 93 | 40,5 | 66,25 | 89,53 | 0,1145 |
| Альбумин, г/л | 28 | 33,7 | 38 | 22 | 26 | 31,13 | 0,000005* |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,11 | 5,73 | 7,073 | 4,87 | 6,15 | 8,17 | 0,1679 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 24 | 26 | 29 | 23 | 25 | 26,75 | 0,049* |
| MELD, баллы | 8 | 10 | 14 | 14 | 19 | 26,75 | 0,0000032* |
При поступлении в стационар клинические и биохимические показатели крови умерших впоследствии больных достоверно отличались от показателей выживших пациентов (см. табл. 3). В группе умерших отмечены достоверно более высокие уровни билирубина (прямого и общего), мочевины и креатинина, в то время как содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и альбумина оказалость достоверно ниже. Из представленных данных следует, что комплексный учет гематологических и биохимических показателей позволяет объективно оценить тяжесть пациента, оптимизировать отбор лиц для оперативного вмешательства и тактику периоперационного ведения.
Обсуждение
Наши исследования и данные литературы свидетельствуют о том, что послеоперационная летальность у пациентов с ЦП четко коррелирует с выраженностью портальной гипертензии, которая служит индикатором прогрессирования заболевания [11]. Наличие и степень выраженности портальной гипертензии являются важными факторами риска развития кровотечений из ВРВП, асцита и ПЭ. Не вызывает сомнений, что своевременная диагностика осложнений ЦП и их патогенетически обоснованная терапия направлены на улучшение результатов хирургического лечения.
Наше исследование продемонстрировало высокую прогностическую значимость шкал Чайлда—Пью, MELD и подсчетов с использованием онлайн-калькулятора Mayo Postoperative Surgical Risk Score [14, 15].
Важно помнить, что шкала Чайлда—Пью имеет ряд ограничений. Во-первых, она характеризуется ограниченными дискриминативными возможностями — недостаточно адекватно разделяет пациентов с прогрессивным ухудшением лабораторных результатов [17]. Например, пациент с уровнем билирубина 200 мг/л получит такое же количество баллов, как и пациент с уровнем билирубина в крови 300 мг/л, несмотря на то что экстремально высокий уровень билирубина имеет крайне важное прогностическое значение [17]. Во-вторых, шкала Чайлда—Пью присваивает одинаковое количество баллов каждому из 5 параметров, что вызывает ряд вопросов у многих экспертов [15]. В-третьих, присутствует субъективизм в интерпретации 2 из 5 параметров (асцит и ПЭ). В-четвертых, ряд крайне важных прогностических факторов, такие как уровень креатинина и кровотечения из ВРВП, не включены в шкалу Чайлда—Пью [17].
Шкала MELD первоначально разработана для оценки выживаемости пациентов, подвергнутых трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунтированию [15]. Дальнейшие исследования продемонстрировали, что эта шкала может выступать предиктором смерти и у пациентов, которым трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование не выполняли [2], а с 2002 г. эта шкала одобрена United Network for Organ Sharing (UNOS) для приоритизации постановки в лист ожидания трансплантации печени [18]. В дальнейшем было продемонстрировано, что пациенты с MELD <16 баллов до операции характеризуются более низкими показателями послеоперационной летальности, чем лица с более высокими показателями по шкале MELD [2].
Для решения вопроса о рисках хирургического вмешательства у больного ЦП важно помнить, что более высокие показатели MELD свидетельствуют о более низкой 3-месячной выживаемости [20]. Например, у пациента с MELD ≤15 баллов 3-месячная выживаемость составляет 95%, в то время как у больного с MELD 30 баллов 3-месячная выживаемость только 65%. На прогностическую ценность данной шкалы может влиять метод, которым определяют уровень креатинина и МНО в различных лабораториях [20]. В отличие от оценки по шкале Чайлда—Пью, которую легко рассчитать у постели больного, расчет по шкале MELD требует использования специального калькулятора.
Для предсказания риска послеоперационной летальности используется также онлайн-калькулятор Mayo Postoperative Surgical Risk Score [14, 21]. К сожалению, в рутинной клинической практике широко применяется только шкала Чайлда—Пью, а валидизация других шкал для предсказания риска послеоперационной летальности требует проведения дальнейших хорошо спланированных проспективных исследований.
В целом наше исследование подтвердило данные литературы о том, что хирургическое вмешательство, как правило, безопасно у пациентов с ЦП класса А по шкале Чайлда—Пью и показателями MELD <10 баллов, в то время как у лиц с более тяжелым течением ЦП следует тщательно взвешивать соотношение риск/польза оперативного лечения [22].
Проведенное исследование продемонстрировало высокую прогностическую значимость в отношении послеоперационной летальности повышения уровня билирубина (прямого и общего), мочевины и креатинина, а также снижения уровней эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и альбумина. Гипоальбуминемия — клинический маркер ЦП и мальнутриции, она приводит к снижению онкотического давления и внутрисосудистой гиповолемии, замедлению заживления послеоперационной раны и послеоперационного восстановления, предрасполагает к септическим осложнениям. Саркопения снижает мобильность пациентов, из-за слабости дыхательных мышц провоцирует бронхолегочные осложнения [23]. Уровень альбумина в пределах 2,1 г/дл по сравнению с показателем альбумина 4,6 г/дл ассоциирован с частотой послеоперационных осложнений 65% и 10% соответственно, показателями смертности 29% и 1%. [24]. В послеоперационном периоде уровень альбумина может снижаться в связи с хирургическим стрессом, повреждением тканей, инфекционными осложнениями.
Заключение
Риск оперативного вмешательства у пациентов с ЦП зависит от типа предлагаемой операции, степени ее инвазивности, показателей компенсации функций печени, наличия и степени выраженности осложнений ЦП. Предпочтение следует отдавать мини-инвазивным хирургическим вмешательствам, проводимым планово после соответствующей предоперационной подготовки и оценки всех показателей гомеостаза пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.