Введение
Принципы хирургического лечения острой мезентериальной ишемии (ОМИ), сформулированные еще в середине прошлого столетия, дошли практически без изменений до наших дней. Несмотря на столь длительную историю, показатели летальности при этом заболевании остаются на экстремально высоком уровне (50—80%) без тенденции к снижению [1—3]. Основными причинами столь безрадостной картины являются поздняя диагностика, приводящая к развитию некроза кишки, и несовместимая с жизнью хирургическая травма, особенно у соматически отягощенных больных. В результате в повседневной хирургической практике попытки радикального лечения ОМИ в большинстве случаев признаются бесперспективными, а диагноз воспринимается как приговор [1—3]. Следовательно, решение проблемы кроется в постановке диагноза до развития необратимых изменений кишечной стенки и поиске оптимального способа восстановления мезентериального кровотока. Однако очевидность задачи ранней диагностики, к сожалению, нивелируется исключительной трудностью ее выполнения, что обусловлено отсутствием патогномоничных клинических, лабораторных и инструментальных симптомов заболевания в стадии обратимой ишемии [1—4]. Безусловно, существенно повысить частоту случаев ОМИ, диагностированных на стадии обратимых изменений, может активное применение КТ-ангиографии (КТ-АГ). Однако формулировки показаний к ее выполнению на данный момент весьма расплывчаты [2, 3, 5]. Выбор оптимального метода восстановления мезентериального кровотока также спорен. Несмотря на отчетливую тенденцию в сторону развития мини-инвазивных хирургических технологий, преимущества эдоваскулярного вмешательства перед открытой реваскуляризацией не доказаны, и возможности методов продолжают изучаться [2, 4, 6]. Сложность ситуации усугубляется объективными трудностями в наборе клинического материала и организации исследований достаточной мощности и удовлетворительного качества, невозможностью концентрации больных с ОМИ в специализированных центрах.
Цель исследования — оптимизация тактики при ОМИ. В основу нового подхода положено активное применения КТ-АГ и эндоваскулярных вмешательств на мезентериальных сосудах.
Материал и методы
За период с ноября 2018 г. по декабрь 2019 г. в анализ включили 43 пациента. Критерии включения: подозрение на ОМИ при поступлении либо подтверждение диагноза при лапароскопии/лапаротомии. В диагностический алгоритм входили: обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости, КТ-АГ, стандартные лабораторные анализы, включая определение уровня лактата и D-димера. Показанием к экстренной лапароскопии/лапаротомии без выполнения диагностической программы в полном объеме являлось подозрение на перитонит. В остальных случаях ведущим методом диагностики являлась КТ-АГ (рис. 1, 2).
Рис. 1. КТ-ангиограмма больной Г. 77 лет. Визуализируется тромб тотчас ниже устья верхней брыжеечной артерии (указан стрелками).
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больной Г. 77 лет. Определяются косвенные признаки ОМИ: утолщение стенки кишки, межкишечные прослойки свободной жидкости (указаны стрелками).
Во избежание бесконтрольного применения исследования и для объективизации понятия «подозрение на ОМИ» на основании данных литературы [3, 5, 7—9] о корреляции данного диагноза с различными факторами выработаны критерии выполнения КТ-АГ. Показанием к исследованию считали сочетание боли в животе, не находящей объяснения при физикальном и инструментальном обследовании, с одним или несколькими факторами, оцененными суммарно в 3 балла соответственно выработанной шкале (табл. 1).
Таблица 1. Оценка факторов, используемых для определения показаний к выполнению КТ-АГ, баллы
| 3 балла: |
| нарушения ритма |
| сосудистый анамнез (атеросклероз, тромбоз, эмболия и т.д.) |
| 2 балла: |
| повышение уровня лактата |
| повышение уровня D-димера |
| 1 балл: |
| лейкоцитоз |
| возраст 70 лет и более |
В случае выявления окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) первым этапом лечения выполняли попытку эндоваскулярного восстановления кровотока с последующим динамическим наблюдением (в случае успешной реваскуляризации) и проведением лапароскопии или лапаротомии при подозрении на некроз кишки.
При оценке результатов лечебной ангиографии использовали понятия технической успешности и безуспешности вмешательства. К успешным операциям относили достижение реваскуляризации на момент ангиографии независимо от дальнейшего развития событий. Безуспешными считали технически неудавшиеся попытки восстановления кровотока эндоваскулярным доступом.
Эндоваскулярные вмешательства по поводу ОМИ применены у 13 больных (5 мужчин и 8 женщин) в возрасте 79,0±6,5 года. Полостные вмешательства выполнены 15 больным (5 мужчинам и 11 женщинам) в возрасте 74,8±14,6 года. Срок заболевания варьировал от 1 до 96 ч при эндоваскулярном лечении и от 1,5 до 144 ч при полостных вмешательствах.
Результаты
Применение КТ-АГ
По указанным критериям КТ-АГ выполнена 31 пациенту, из них у 18 ОМИ подтверждена, у 11 — исключена и в 2 случаях получен ложноотрицательный результат (рис. 3). При этом из 31 исследования, выполненного по предложенным критериям, только в 5 (16,1%) случаях отсутствовало острое хирургическое заболевание, а в 6 (19,4%) наблюдениях в отсутствие ОМИ диагностированы другие ургентные заболевания.
Рис. 3. Результаты применения КТ-АГ по предложенным критериям.
Таким образом, чувствительность КТ-АГ составила 90%, специфичность — 100%, точность — 93,6%.
Рентгенэндоваскулярные вмешательства
Эндоваскулярные вмешательства по поводу ОМИ применены у 13 больных: в 8 случаях технически успешно, в 5 — безуспешно. В оставшихся 5 случаях диагностированной ОМИ при КТ-АГ эндоваскулярное лечение не проводили. В 1 наблюдении мы ограничились проведением симптоматической терапии по причине критического ухудшения состояния больного на диагностическом этапе. Диссекция аорты и сдавление ВБА опухолью поджелудочной железы с генерализацией процесса расценены как инкурабельные ситуации. В 1 наблюдении в связи с выявленным уровнем стеноза устья ВБА 50% проведено медикаментозное лечение с положительным исходом. И у 1 пациента при КТ-АГ заподозрен тромбоз ветвей ВБА, в связи с чем оперативное пособие начато с лапаротомии, где диагностические находки подтвердились.
У 7 из 8 больных с технически успешным эндоваскулярным лечением выполнено стентирование ВБА с транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛАП) и у 1 пациента произведена изолированная тромбоэкстракция (табл. 2). В 2 случаях из описанных выше наблюдений ангиография выполнена с запозданием (по ретроспективной оценке), и вторым этапом лечения потребовалось выполнение резекции кишки. Осложнений эндоваскулярных вмешательств не отмечено.
Таблица 2. Виды эндоваскулярных вмешательств
| Вид вмешательства | Успешные, n | Безуспешные, n |
| Стентирование ВБА + ТЛАП | 1 | 2 |
| Стентирование ВБА + ТЛАП + аспирационная тромбэктомия | 4 | - |
| Аспирационная тромбэктомия | 1 | - |
| Аспирационная тромбэктомия + ТЛАП | 0 | 3 |
| Стентирование ВБА + ТЛАП + резекция кишки (вторым этапом) | 2 | - |
| Всего | 8 | 5 |
Примечание. ВБА — верхняя брыжеечная артерия, ТЛАП — транслюминальная баллонная ангиопластика.
Трое из 5 больных с безуспешной попыткой реваскуляризации оперированы открытым способом. Оставшимся 2 больным ввиду критического ухудшения состояния после эндоваскулярного вмешательства проводили симптоматическую терапию с летальным исходом.
Летальный исход констатирован в 3 (37,5%) случаях из 8 технически успешных вмешательств. Причиной смерти явился тотальный некроз тонкой и правой половины толстой кишки. При этом в 2 случаях контрольную лапароскопию/лапаротомию не проводилиь по причине крайней тяжести состояния пациентов. Летальный исход наступил в первые сутки после ангиографии, некроз кишки диагностирован на аутопсии. В 1 случае тотальный некроз кишки выявлен на контрольной лапаротомии. Тяжесть состояния больных при поступлении и сроки наступления летального исхода позволяют предположить наличие тотального некроза кишки уже на момент выполнения ангиографии.
Среди больных с безуспешной попыткой эндоваскулярного лечения отмечена 80% летальность (4 из 5).
Полостные вмешательства
У 15 (34,9%) из 43 больных, включенных в исследование, выполнены полостные вмешательства (лапароскопия/лапаротомия) без предшествующей реваскуляризации (табл. 3). Двенадцать из них поступили с клиникой перитонита, а 3 оперированы после безуспешных попыток эндоваскулярного восстановления кровотока.
Таблица 3. Виды полостных вмешательств
| Вид вмешательства | Число больных | Летальность, % |
| Эксплоративная лапароскопия/-томия | 8 | 100 (8) |
| Резекция тонкой кишки: | 5 | 60 (3) |
| субтотальная | 1 | 100 (1) |
| сегментарная | 4 | 50 (2) |
| Открытая тромбэктомия | 2 | 100 (2) |
| Всего | 15 | 86,7 (13) |
Эксплоративным вмешательством ограничились у 8 пациентов в связи с обширным некрозом кишечника со 100% летальностью.
Резекция тонкой кишки выполнена у 5 больных, их них 3 умерли по причине декомпенсации сопутствующих заболеваний без хирургических осложнений и продолженного тромбоза. При этом только в 1 случае выполнена субтотальная резекция тонкой кишки с летальным исходом. В оставшихся 4 наблюдениях объем резекции не превышал 1 м с летальностью 50%.
В 2 случаях выполнены открытые тромбэктомии, завершившиеся летальным исходом по причине острой сердечно-сосудистой недостаточности в первые часы после операции в 1 наблюдении и на 9-е сутки по причине тромбоэмболии легочной артерии во втором случае. В результате из 15 больных, перенесших полостные вмешательства, умерли 13 (86,7%).
Таким образом, из 43 пациентов, вошедших в исследование, диагноз ОМИ подтвержден при КТ-АГ либо на операции у 32 пациентов.
Обсуждение
КТ-АГ показала высокую информативность при ОМИ, подтвердив справедливость тезиса о том, что ее следует использовать в качестве метода выбора для диагностики этого заболевания [2, 3, 5]. В 2 случаях ложноотрицательных результатов отмечены неокклюзионная ишемия кишечника на фоне длительной вазопрессорной терапии и сегментарный тромбоз, что демонстрирует некоторые ограничения возможности метода.
В результате применения КТ-АГ по предложенным нами показаниям только в 16,1% случаев (у 5 из 31 больного) отсутствовали находки, требующие экстренного лечения, а 22,6% случаев выявлены иные хирургические заболевания. Этот факт подтверждает рациональность активного использования исследования и эффективность выбранных критериев для его применения.
Сравнительный анализ результатов полостных и эндоваскулярных вмешательств может создать иллюзию очевидного преимущества интервенционного способа реваскуляризации (рис. 4).
Рис. 4. Частота летальных исходов после полостных и эндоваскулярных вмешательств.
Аналогичные результаты декларируются и в единичных публикациях, посвященных сравнению данных подходов [10, 11]. Однако, как и другие авторы [6], мы должны отметить, что существенно более низкий уровень летальности среди больных, подвергнутых эндоваскулярному лечению, безусловно, объясняется исходно менее тяжелым их состоянием по сравнению с больными, которые перенесли полостные вмешательства. Нельзя игнорировать тот факт, что показанием к выполнению лапароскопии/лапаротомии являлось подозрение на перитонит, что в большинстве случаев было обусловлено некрозом кишки, часто обширным, в то время как на эндоваскулярное лечение направляли больных, предположительно, в стадии обратимой ишемии. Рандомизированных проспективных сравнительных исследований по данному аспекту проблемы в настоящий момент не существует. Следовательно, вопрос выбора метода реваскуляризации остается открытым. Тем не менее полученные первые результаты позволяют смотреть на перспективы эндоваскулярного лечения со сдержанным оптимизмом. Применение эндоваскулярных вмешательств первым этапом лечения, по нашему мнению, может способствовать снижению хирургической травмы в случае обратимой ишемии на момент КТ-АГ. Вопросы очередности лечебно-диагностических вмешательств, преимуществ того или иного способа реваскуляризации, показаний к лапаротомии/лапароскопии после эндоваскулярного восстановления кровотока, показаний к повторной лапаротомии/лапароскопии и другие тактические моменты требуют дальнейшего изучения.
Необходимость сдержанности в оценке перспектив лечения заболевания диктуется также и тем фактом, что 43,8% больных с ОМИ (14 из 32) в нашем исследовании поступили уже в критическом состоянии (рис. 5), когда ни своевременная диагностика, ни радикальное лечение были невозможны.
Рис. 5. Доля больных, поступивших в критическом состоянии.
В то же время второй стороной медали является то, что в половине случаев активный подход к диагностике и лечению возможен и имеет перспективы.
Заключение
Следование принципам ранней диагностики и применение эндоваскулярного лечения, по нашему мнению, может улучшить результаты лечения ОМИ. Активное использование КТ-АГ позволяет в определенных случаях диагностировать заболевание на стадии обратимой ишемии кишечной стенки. Предложенные нами критерии применения КТ-АГ могут способствовать рациональному использованию метода. Применение эндоваскулярных вмешательств первым этапом лечения имеет перспективы и требует более детального изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.