Введение

Проблема выбора тактики лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом, несмотря на применение новых лекарственных препаратов и современных медицинских технологий, остается весьма острой, что обусловлено, во-первых, высокой частотой заболевания, во-вторых — высокой летальностью [1, 2]. По данным мировой литературы, летальность при распространенном гнойном перитоните уже в течение многих лет остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Более того, если это состояние осложняется развитием абдоминального сепсиса и септического шока, то показатель летальности возрастает до 60—80% [3, 4].

Фатальная опасность послеоперационных осложнений пациентов с разлитым перитонитом существенно возрастает при их сочетанном характере [5]. Ведущими причинами их развития являются недостаточно эффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага, продолжающийся перитонит, несвоевременное хирургическое лечение, поздняя госпитализация. Сложившаяся ситуация стимулирует поиск новых способов и подходов к лечению распространенного перитонита [3, 6].

Как известно, стратегия лечения перитонита остается неизменной на протяжении нескольких десятков лет. Ее основными направлениями являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, санация брюшной полости, антибактериальная терапия и симптоматическое лечение в сочетании с детоксикационной терапией в послеоперационном периоде. Однако способы их реализации являются предметом постоянных дискуссий [1, 7].

Вопрос хирургической тактики ведения пациентов с распространенным перитонитом теснейшим образом связан с функциональным состоянием кишечника. Как известно, энтеральная недостаточность — проявление энтерального дистресс-синдрома — является спутником пареза кишечника, развивающегося у 85—90% пациентов, и служит одним из главных пусковых механизмов эндотоксикоза. Энтеральный дистресс-синдром возникает еще на дооперационном этапе, а затем приобретает самостоятельное значение, отягощая течение основного заболевания и приводя к значительному снижению эффективности хирургического лечения [2, 5]. В настоящее время считается доказанным, что уменьшение степени хирургической агрессии (путем применения современных малотравматичных подходов и технологий) в сочетании с ликвидацией моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, минимизацией метаболических расстройств является важнейшим направлением купирования энтеральной недостаточности. В связи с этим представляется весьма значимой разработка новых подходов своевременного устранения энтеральной недостаточности у пациентов с распространенным перитонитом [1, 7, 8].

Цель исследования — разработать новую схему лечения больных с распространенным перитонитом с акцентом на энтеропротекцию на основе использования препарата метаболического типа действия ремаксола и физиотерапии и определить ее эффективность.

Материал и методы

Основой работы явились результаты клинико-лабораторного исследования у 82 пациентов возрасте от 29 до 76 лет (средний возраст 56,8±5,7 года) с распространенным (диффузным) перитонитом (по классификации В.С. Савельева и соавт., утвержденной на XI съезде хирургов России, 2011), находившихся на лечении в Менделеевской ЦРБ (Менделеевск) и в РКБ №3 (Саранск) в период с 2005 по 2020 г. Среди пациентов были 42 (51,2%) мужчины и 40 (48,8%) женщин.

У большинства пациентов перитонит был вызван острыми заболеваниями органов брюшной полости: перфорацией полых органов — у 20 (24,4%), кишечной непроходимостью — у 18 (22,0%), деструктивным аппендицитом — у 31 (37,8%). У остальных пациентов перитонит развился в раннем послеоперационном периоде из-за несостоятельности швов кишечного соустья (у 8 (9,8%)), желчеистечения (у 5 (6,1%)).

Для оценки степени тяжести перитонита и прогнозирования летального исхода в работе использовали Мангеймский индекс перитонита (Mannheim Peritonitis Index — MPI). По совокупности баллов 1-я степень тяжести имелась у 24 (29,3%) пациентов, 2-я степень — у 58 (70,3%). Тяжесть состояния определяли по шкале APACHE II в баллах: 37 (45,1%) пациентов набрали около 10 (8,7±1,3) баллов, 45 (54,9%) — >10 (12,6±1,5) баллов, что расценивается как отсутствие сепсиса и сепсис соответственно.

Всем пациентам после постановки диагноза и предоперационной подготовки была произведена операция, направленная на устранение источника перитонита и санацию брюшной полости. В послеоперационном периоде в зависимости от тактики ведения больные разделены на три группы:

— 1-я группа включала 28 (29,3%) пациентов, которым интраоперационно была проведена интубация кишечника традиционным способом (с помощью назогастрального зонда);

— 2-я группа состояла из 22 (32,0%) пациентов, которым интраоперационно была выполнена интубация кишечника по авторской методике;

— 3-я группа включала 32 (38,7%) пациентов, которым интраоперационно осуществляли интубацию кишечника по авторской методике и назначали комбинированное применение ремаксола (800,0 мл внутривенно первые 2 сут, 400,0 мл — в течение 3 сут; 400,0 мл энтерально через зонд одномоментно, а далее — по 200,0 мл 2 раза в течение суток; 200,0 мл интраоперационно в брюшную полость после ее санации перед ушиванием).

Группы исследования были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам, а также по клиническим характеристикам пациентов (нозология патологического процесса, характер и тяжесть перитонита, особенности течения заболевания, выраженность энтеральной недостаточности) (χ²=1,378—2,0932, p=0,734—0,862).

По авторской методике интубации кишечника пациентам 2-й и 3-й групп во время первой операции устанавливали кишечный зонд оригинальной конструкции (патент №156337). Это зонд для назоинтестинальной интубации тонкой кишки с манжетой на дистальном конце, соединенной с тонкой трубкой, которая располагается на мерной ленте. После установки зонда манжета находится в желудке и позволяет контролировать (мониторировать) внутрибрюшное давление в послеоперационном периоде. Ниже манжеты располагаются электроды, присоединенные к аппарату Амплипульс, который позволяет в послеоперационном периоде проводить электростимуляцию двенадцатиперстной кишки. В 3-й группе пациентов интраоперационно (в объеме 400,0 мл) и в послеоперационном периоде (200,0 мл 2 раза в сутки в течение 3 сут) после извлечения застойного содержимого из кишечника и его промывания в зонд вводился препарат Ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург, Россия).

Согласно Национальным клиническим рекомендациям, пациентам всех групп до операции проводили кратковременную, но интенсивную подготовку, включающую в себя инфузионно-трансфузионную терапию и периоперационную антибиотикотерапию, а после операции — стандартизированное лечение (антибиотикотерапия, детоксикационная терапия, стабилизация гемодинамики и других витальных функций и др.). В 3-й группе терапия включала также внутривенное введение ремаксола по 800,0 мл в течение 3 сут, затем 400,0 мл в течение 2 сут. При этом объем инфузий сокращали соответственно объему вводимого препарата.

Оценку эффективности методов лечения распространенного перитонита в группах исследования осуществляли на основании клинических данных, а также результатов инструментальных и лабораторных исследований: ультразвукового исследования брюшной полости, функционального состояния тонкой кишки, ряда показателей гомеостаза.

Ультразвуковое исследование брюшной полости было сфокусировано на оценке состояния кишечника: определялся характер перистальтики, диаметр кишки, толщины ее стенок и содержимого.

Барьерную функцию кишечника оценивали с помощью теста «лактулоза/маннитол» [9]. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации определяли по содержанию токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы, интенсивность оксидативного стресса — по содержанию первичных и вторичных молекулярных продуктов перекисного окисления липидов [8, 10].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. Учитывая, что распределение изучаемых признаков в выборке было отличным от нормального, в работе были использованы методы непараметрической статистики. В качестве меры центральной тенденции вычисляли медиану, достоверность выявленных различий оценивали с помощью критериев Манна—Уитни (для независимых выборок) и Вилкоксона (для зависимых выборок). Различия между показателями считались статистически достоверными при p<0,05.

Результаты

Клинические проявления энтеральной недостаточности у пациентов с распространенным перитонитом различались в зависимости от основной нозологии и тяжести перитонита. Патогномоничных для перитонита симптомов энтеральной недостаточности выявлено не было. При сопоставлении клинических данных на дооперационном этапе и в 1-е сутки раннего послеоперационного периода статистически значимых различий между группами не установлено.

Повторная клиническая оценка пациентов на 3-и сутки послеоперационного периода позволила выявить существенную положительную динамику состояния большинства пациентов 3-й группы (табл. 1).

Таблица 1. Некоторые клинические показатели больных острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде

Примечание. * — между 1-й и 2-й группами; ** — между 1-й и 3-й группами.

Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о том, что на 3-и сутки послеоперационного периода динамика клинических проявлений у пациентов в 1-й группе была незначительной. При сопоставлении полученных данных в анализируемые сроки статистически значимые различия выявлены не были. Во 2-й группе по всем изучаемым показателям была зафиксирована значимая положительная динамика, вследствие чего удельный вес пациентов со вздутием живота, перитонеальными симптомами и диспепсическими нарушениями на 3-и сутки оказался меньше, чем в 1-й группе. Однако следует отметить, что достоверных отличий не установлено. В 3-й группе отмечалась наиболее выраженная положительная динамика, в связи с чем удельный вес больных с перечисленными симптомами на 3-и сутки оказался достоверно меньше по сравнению с 1-й группой.

Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости в дооперационном периоде продемонстрировали у большинства пациентов такие проявления, как расширение петель кишечника, угнетение спонтанной перистальтики вплоть до отсутствия, утолщение брюшины, наличие экссудата в брюшной полости и между петлями кишечника. При этом значимые различия по частоте выявления этих признаков в группах в 1-е сутки послеоперационного периода отсутствовали. Однако при проведении повторного обследования на 3-и сутки наблюдались достоверные различия между группами (табл. 2).

Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования кишечника у пациентов с острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * — статистически значимые различия по сравнению с 1-й группой (p<0,05); ^# — статистически значимые различия по сравнению со 2-й группой (p<0,05).

Из данных табл. 2 следует, что во всех группах на 3-и сутки послеоперационного периода сократилось количество жидкости и газов в кишечнике. Однако наиболее выраженное снижение произошло в 3-й группе. Диаметр петель кишечника также уменьшился во всех группах. При этом во 2-й и 3-й группах различие значения этого показателя по сравнению с таковым в 1-й группе было статистически значимым. Результаты ультразвукового исследования показали, что диаметр кишечника у пациентов в 3-й группы на 3-и сутки послеоперационного периода был значимо меньше, чем во 2-й группе.

В раннем послеоперационном периоде во всех группах пациентов было зафиксировано уменьшение толщины кишечной стенки. Однако во 2-й и 3-й группах различие значения этого показателя по сравнению с таковым в 1-й группе было статистически значимым. Следует отметить, что толщина кишечной стенки у пациентов 3-й группы на 3-и сутки послеоперационного периода была существенно меньше, чем во 2-й группе.

Под влиянием проводимого лечения изменился и характер складок слизистой оболочки кишечника. Так, в 1-е сутки складчатость была сглажена практически у всех пациентов вне зависимости от группы исследования. К 3-м суткам во 2-й и 3-й группах было отмечено восстановление складчатости слизистой оболочки, тогда как в 1-й группе еще сохранялась умеренная сглаженность.

Относительно характера перистальтики кишечника получены следующие результаты. Оказалось, что в 1-е сутки послеоперационного периода она была угнетена практически у всех пациентов. Между тем на 3-и сутки у большинства пациентов 2-й и 3-й групп она восстановилась, а в 1-й группе в этот срок еще сохранялось ее снижение.

Результаты проведенного ультразвукового исследования показали, что у большинства пациентов с острым перитонитом в 1-е сутки послеоперационного периода было зафиксировано наличие жидкости в брюшной полости. В динамике наблюдения и обследования пациентов установлено, что на 3-и сутки у большинства пациентов в 1-й группе жидкость сохранялась, хотя ее количество и уменьшилось. Во 2-й и 3-й группах свободная жидкость в брюшной полости не была выявлена ни в одном случае.

Результаты оценки барьерной функции кишечника в динамике послеоперационного периода у пациентов в группах исследования с помощью теста «лактулоза/маннитол» представлены в табл. 3.

Таблица 3. Динамика барьерной функции кишечника у пациентов с острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде

Таблица 4. Динамика содержания в крови токсических продуктов и молекулярных продуктов липопероксидации у пациентов с острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде

Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о том, что в первые 2 сут послеоперационного периода результаты теста «лактулоза/маннитол» были во всех группах исследования сопоставимы. Однако на 3-и сутки во 2-й и 3-й группах произошло восстановление барьерной функции кишечника, что проявилось в достоверном снижении показателя теста, тогда как в 1-й группе он изменялся незначительно. Важно подчеркнуть, что наиболее выраженная динамика по восстановлению функции кишечника была отмечена в 3-й группе. На 3-и сутки у пациентов этой группы показатель теста «лактулоза/маннитол» был достоверно ниже такового во 2-й группе.

Как известно, одним из важнейших источников эндогенной интоксикации организма при остром перитоните является кишечник. Вследствие этого восстановление функционального состояния органа неминуемо сопровождается уменьшением уровня токсических продуктов в крови (Власов А.П. и соавт., 2016). Ярким подтверждением существенного уменьшения проявлений энтерального дистресс-синдрома при использовании разработанной комплексной оперативно-терапевтической схемы лечения явилось уменьшение проявлений синдрома эндогенной интоксикации. Необходимо отметить, что снижение токсических продуктов было как гидрофильной (молекул средней массы), так и гидрофобной (индекс токсичности по альбумину) природы.

Результаты многочисленных исследований показали, что одним из эффективных путей повышения барьерной функции кишечника является восстановление функционального состояния энтероцитов слизистой оболочки органа, что представляется возможным благодаря применению мембранопротекторов. Применение ремаксола парентерально, энтерально и местно в брюшную полость позволило уменьшить явления оксидативного стресса — одного из ведущих факторов мембранодеструкции энтероцитов. Этот эффект в значительной степени уменьшает явления синдрома эндогенной интоксикации.

Эффективность использованной схемы в лечении пациентов с распространенным перитонитом оценивали и по основным клиническим результатам — летальности, осложнениям в раннем послеоперационном периоде и пребыванию больных в стационаре. Существенных различий по летальности в группах исследования не было, хотя в 3-й группе было отмечено снижение этого показателя. Так, в 1-й группе летальный исход был зафиксирован у 4 (14,3%) больных; во 2-й — у 3 (13,6%), в 3-й — у 2 (6,2%). Кроме того, было установлено, что на фоне комплексной терапии уменьшалась доля пациентов, у которых возникли осложнения в раннем послеоперационном периоде. По классификации Clavien—Dindo осложнения были отмечены в 1-й группе у 22 (78,6%) пациентов, во 2-й — у 13 (59,1%) (χ²_1—2=0,400; p=0,528), в 3-й — у 10 (31,3%) (χ²_1—3=4,102; p=0,043). Продолжительность нахождения пациентов 1-й группы в стационаре составила 14,3±1,4 койко-дня, во 2-й — 13,7±1,4, а в 3-й — 11,4±1,3, т.е. наблюдалось статистически значимое сокращение этого показателя в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (p<0,05).

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности разработанной схемы лечения пациентов с распространенным перитонитом. Применение технических новаций в виде оригинального назоинтестинального зонда, позволяющего сравнительно быстро активизировать моторику кишечника за счет электростимуляции, а также применение ремаксола парентерально, энтерально и внутрибрюшинно существенно оптимизируют течение раннего послеоперационного периода. Безусловно, одним из основных объектов в реализации действия указанных агентов явилось сравнительно быстрое восстановление структурно-функционального статуса кишечника — основы своевременного купирования негативных проявлений энтерального дистресс-синдрома.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.