Компьютерная томография и рентгенэндоваскулярная окклюзия в диагностике и лечении спонтанных кровотечений в мягкие ткани брюшной, грудной стенок и забрюшинного пространства у больных COVID-19

Эндотелиальная дисфункция и тромботические состояния указываются в качестве ведущего звена в патогенезе COVID-19, в связи с этим антикоагулянтная терапия рекомендуется в качестве базового компонента медикаментозной терапии данного заболевания [1—6]. Сообщается, что геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии выявляют у 7,8—21,4% пациентов с COVID-19 [8, 9]. К 3-му году пандемии появились десятки сообщений о специфическом типе геморрагических осложнений — массивных спонтанных кровотечениях в брюшную и грудную стенки [10—13]. Объем кровопотери при этом может достигать нескольких литров, сопровождаться геморрагическим шоком, который усугубляет тяжесть основного заболевания и увеличивает вероятность неблагоприятного исхода [14, 15].

В качестве основного метода диагностики кровотечений в ткани брюшной стенки и забрюшинного пространства указывается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением, точность которой для диагностики продолжающегося кровотечения достигает 87%, что делает этот метод исследования приоритетным для определения хирургической тактики [16]. Основным КТ-признаком продолжающегося кровотечения является экстравазация контрастного препарата, сопоставление которой с фазой исследования позволяет косвенно оценить источник кровотечения [17].

Для лечения продолжающегося кровотечения используются оперативное лечение и неоперативные методы. При продолжающемся артериальном кровотечении в качестве метода выбора предложен эндоваскулярный гемостаз, однако количество наблюдений и сообщений о результатах лечения пока немногочисленно [10—12].

Цель исследования — изучить результаты лечебного и профилактического эндоваскулярного гемостаза спонтанных кровотечений в мягкие ткани брюшной, грудной стенок и забрюшинного пространства у пациентов с COVID-19.

На соответствие критериям включения исследованы данные 232 пациентов с установленными кровотечениями в мягкие ткани грудной, брюшной стенок и забрюшинное пространство, проходивших лечение в Московском многопрофильном центре «Коммунарка» с 01.03.20 по 01.03.22.

Критерии включения: пациенты обоих полов с верифицированной инфекцией COVID-19 (ПЦР-тест) и признаками продолжающегося кровотечения по данным МСКТ, которым выполнили рентгеноконтрастную ангиографию.

Указанным критериям соответствовали 35 (15,1%) пациентов, которые стали объектом ретроспективного когортного исследования.

Анализируемые параметры:

1) данные анамнеза;

2) показатели лабораторных методов обследования;

3) оценка тяжести по шкалам NEWS-2, APACHE-2;

4) данные инструментальных исследований — УЗИ, МСКТ, рентгеноконтрастной ангиографии.

Степень тяжести инфекционного заболевания определяли согласно временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [7].

Для сравнительной оценки статуса пациентов использовали шкалу NEWS2. Тяжесть состояния реанимационных пациентов (n=24) оценена по APACHE-2.

Всем пациентам выполнен стандартный комплекс лабораторных (анализы крови, клинический и биохимический, кислотно-щелочного состояния, коагулограмма) и инструментальных (УЗИ и МСКТ) исследований. Четырехфазная МСКТ включала нативное исследование и болюсное контрастирование с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз.

Ангиографию выполняли под местной или общей анестезией бедренным (ипси- или контралатеральный) (n=23), лучевым (n=5) или плечевым (n=7) доступами. Использовали интродьюсер диаметром 5 или 6 Fr и катетеры модификации JR, IM или Cobra 1-3 («Boston Scientific», «Cordis», США).

По результатам ангиографии в зависимости от характера кровотечения и использованного лечения пациенты разделены на 3 клинические группы:

— 1-я (n=12) — кровотечение выявлено на ангиографии, произведен эндоваскулярный гемостаз;

— 2-я (n=13) — кровотечение при ангиографии не выявлено, произведен профилактический гемостаз;

— 3-я (n=10) — кровотечение не выявлено, гемостаз не производили.

Группы различались по локализации гематом. В 1-ю и 2-ю группы включены пациенты преимущественно с гематомами брюшной стенки. В 3-ю группу также включены пациенты с гематомами забрюшинного пространства и грудной стенки.

Проведена оценка осложнений на момент выписки из стационара. Исследована внутрибольничная летальность в группах. Анализ факторов летальности выполнен на основании сравнения умерших и выживших пациентов.

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением программы Statistica 12 («StatSoft, Inc.»). Данные представляли в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных нормально распределенных переменных, в виде медианы и межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенных нормально, а также в виде абсолютных значений и процентов для категориальных данных. Анализ нормальности проводили с помощью теста Шапиро—Уилка. Статистическое сравнение количественных переменных между тремя независимыми группами пациентов выполнено при помощи непараметрического критерия Краскела—Уоллиса. При обнаружении статистически значимых различий между группами с помощью критерия Краскела—Уоллиса (p<0,05) использовали апостериорные сравнения с помощью критерия Манна—Уитни с поправкой на множественное сравнение, где был принят меньший критический уровень значимости, т.е. различия между группами можно считать статистически значимыми только при p<0,017. Категориальные данные и пропорции сравнивали с использованием критерия χ² Пирсона, двустороннего точного критерия Фишера. Для сравнения непрерывных значений между группами выживших и умерших применяли U-критерий Манна—Уитни.

Средний возраст пациентов составил 71,1±10,3 года, большинство из них были женщины — 31 (88,6%).

Срок кровотечения от появления симптомов COVID-19 составил 15,4±4,5 сут. У всех пациентов кровотечение развилось в стационаре, из них 19 (54,4%) переведены из других лечебных учреждений.

Все пациенты на момент кровотечения получали терапевтические дозы антикоагулянтов: низкомолекулярный гепарин — 30 (85,7%), нефракционированный гепарин — 1 (2,9%), новые оральные антикоагулянты или комбинацию препаратов — 4 (11,4%).

Все пациенты получали глюкокортикоиды. У 15 (42,8%) пациентов использовали биологически активную терапию: левилимаб — у 8, олокизумаб — у 6, тоцилизумаб — у 1.

У 28 (80%) пациентов гематома располагалась в передней брюшной стенке (влагалище прямой мышцы живота), у 4 (11,4%) — в передней грудной стенке (проекция большой грудной мышцы), у 3 (8,6%) — в забрюшинном пространстве.

Тяжесть пациентов по NEWS-2 варьировала от 2 до 12 баллов (в среднем 5,1±2,5 балла). Средний показатель по шкале APACHE-2 у пациентов ОРИТ составил 22±8,7 балла.

К моменту операции гипотензия (систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст. и менее) выявлена у 20 (57,1%) пациентов, из них у 16 потребовалась вазопрессорная поддержка. Искусственную вентиляцию легких проводили у 3 (8,6%) пациентов. Средний уровень гемоглобина на момент диагностики кровотечения составил 81,8±25,7 г/л. Уровень гемоглобина ниже 70 г/л выявлен у 12 (34,3%) пациентов.

Объем гематомы по данным УЗИ составил 646,6±527,4 мл. Сонографические признаки продолжающегося кровотечения выявлены у 5 (14,3%) пациентов.

Объем гематомы по данным МСКТ составил 1193,4±706,1 мл. Экстравазация контрастного препарата при МСКТ установлена у всех пациентов, в том числе во всех фазах исследования у — 12 (34,3%), в артериальную и венозную — у 3 (8,6%), в венозную и отсроченную — у 1 (2,8%), только в отсроченную — у 3 (8,6%). Еще у 15 (42,8%) пациентов факт экстравазации установлен без указания фазы исследования.

Продолжающееся кровотечение, установленное при УЗИ (n=5), подтверждено при МСКТ: у 1 пациента во все фазы исследования, еще у 4 — фаза экстравазации не указана; при ангиографии экстравазация контраста определена у 2 пациентов.

Среднее время от диагностики кровотечения до операции составило 7±5,3 ч, что связано с переводом части пациентов с установленным кровотечением из других лечебных учреждений. Под местной анестезией оперированы 32 (91,4%) пациента, под общей — 3 (8,6%).

При селективной ангиографии у 12 (34,3%) пациентов подтверждена экстравазация контрастного вещества (1-я группа). При сопоставлении с данными МСКТ только у 8 (66,7%) из них экстравазация контрастного препарата отмечена во всех фазах исследования, у 2 (16,7%) — в отсроченную, еще у 2 (16,7%) — фаза исследования не установлена (не указана в протоколе исследования).

Во всех случаях источником кровотечения, по данным ангиографии, явилась нижняя надчревная артерия. Произведена ее эмболизация микросферами у 8 больных и микроспиралями у 4.

У остальных 23 (65,7%) пациентов при прямой ангиографии признаков экстравазации контрастного вещества не выявлено. Профилактическая эмболизация выполнена 13 (37,1%) больным (2-я группа). У остальных 10 (28,6%) пациентов эмболизацию не выполняли (3-я группа). Результаты обследования и лечения клинических групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика клинических групп

Примечание. Здесь и в табл. 3: НФГ — нефракционированный гепарин, НМГ — низкомолекулярный гепарин, НОАК — новые оральные антикоагулянты; * — при открытой операции, выполненной из-за подозрения на рецидив, продолжающегося кровотечения не было.

При анализе групп обращали на себя внимание различия по тяжести ковид-инфекции — наиболее тяжелые пациенты были в 3-й группе. Однако при оценке по прогностическим шкалам, тяжести анемии и вазопрессорной поддержке различий в группах не установлено. У пациентов всех групп не зафиксировано грубых нарушений свертывающей системы, за исключением уровня тромбоцитов при госпитализации. Значение МНО при выявлении гематомы различалось в трех группах (p=0,0281). При попарном сравнении с помощью критерия Манна — Уитни статистически значимые различия установлены только между группами 2 и 3 (p=0,005).

Наименьшая продолжительность операции установлена в 3-й группе. Несмотря на то что объем операций в 1-й и 2-й группах был идентичным, продолжительность операций была больше в 1-й группе, что, вероятно, связано с 2 (16,7%) интраоперационными осложнениями. У обоих пациентов на этапе доступа произошла диссекция общей бедренной артерии (ОБА), потребовавшая у одного из них временной баллонной окклюзии ОБА (в последующем пациент выписан из стационара), у второго — имплантации стента в ОБА (умер в послеоперационном периоде через 63 ч после операции). У обоих пациентов послеоперационные осложнения не зафиксированы.

После операции 23 (65,7%) пациента госпитализированы в ОРИТ. Остальным лечение проводили в отделениях хирургического профиля.

Гемотрансфузия выполнена у 26 (74,3%) пациентов (1-я группа — 10 (83,3%), 2-я группа — 9 (69,2%), 3-я группа — 8 (80%)), трансфузия плазмы — у 17 (48,6%) пациентов (1-я группа — 58,3%, 2-я группа — 5 (38,5%), 3-я группа — 5 (50%)).

В связи с подозрением на рецидив кровотечения, установленный по данным УЗИ, 2 (5,7%) нестабильным пациентам выполнена повторная операция — открытая эвакуация гематомы, лигирование нижней надчревной артерии. Однако интраоперационно в обоих случаях продолжающееся кровотечение не установлено.

Антикоагулянтную терапию возобновляли через 2,1±2,8 сут после манипуляции с первоначальным введением профилактической дозы низкомолекулярного гепарина, на следующие сутки — лечебной. Ни в одном случае после этого не наблюдали рецидива кровотечения.

В послеоперационном периоде в сроки 139,6±187,5 ч (медиана 62 [31; 143]) умерли 14 (40%) пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Анализ летальности в группах

При анализе летальности каких-либо статистически значимых различий в группах не выявлено. Основной причиной летальности была прогрессирующая дыхательная недостаточность на фоне пневмонии, которая выявлена при аутопсии у 10 (71,4%) пациентов.

Для оценки факторов летальности проведено сравнение умерших и выживших пациентов по ранее использованным критериям (табл. 3).

Таблица 3. Сопоставление клинических данных умерших и выписанных больных

Анализ показал, что среди умерших было больше пациентов с крайне тяжелым течением инфекции, высоким уровнем ASA и пациентов, требовавших вазопрессорной поддержки и имевших более выраженные нарушения по МНО. По APACHE-2 статистически значимые различия не достигнуты, хотя тенденция к большей тяжести у умерших установлена (p=0,059). Оба пациента, перенесших повторные операции, умерли.

Факторы, непосредственно связанные с кровотечением (антикоагулянтная терапия, локализация и объем гематомы, продолжительность манипуляции, интраоперационные осложнения), у выживших и умерших не различались.

Летальность у пациентов со спонтанными кровотечениями в мягкие ткани, связанными с COVID-19, достигает 70% [18], что значительно выше, чем в «доковидную эпоху», когда этот показатель не превышал 10% [19—21].

Кровотечения в брюшную стенку чаще наблюдаются у женщин пожилого и старческого возраста [22, 23]. К описываемым в литературе факторам риска спонтанных кровотечений также относят антикоагулянтную терапию, применение стероидов, сильный кашель, инъекции в переднюю брюшную стенку, женский пол, пожилой возраст [18, 24—27], что мы наблюдали у большинства наших пациентов.

Диагностика продолжающегося кровотечения является важнейшей тактической проблемой. Клинические данные (гипотензия, требующая применения вазопрессоров, снижение уровня гемоглобина, искусственная вентиляция легких) не различались в группах и не имели значения для диагностики продолжающегося кровотечения. Почти ¹/₂ пациентов — 15 (42,8%), несмотря на экстравазацию контрастного препарата при МСКТ, были гемодинамически стабильны.

В недавнем исследовании установлена низкая чувствительность УЗИ в диагностике продолжающегося кровотечения [28]. Это же подтвердили наши данные. Из-за гипердиагностики рецидива кровотечения УЗИ 2 нестабильным пациентам выполнены повторные оперативные вмешательства.

КТ указывают как исследование с наивысшей точностью диагностики продолжающегося кровотечения, которое позволяет определить локализацию и объем гематомы. Основным КТ-признаком продолжающегося кровотечения указывается экстравазация контрастного препарата [29]. На ангиографии продолжающееся кровотечение установлено только у 12 (34,3%) пациентов. Группа итальянских авторов показали, что КТ-признаками продолжающегося кровотечения можно считать лишь экстравазацию контрастного вещества в артериальную фазу исследования и последующее увеличение его накопления на изображениях венозной и поздней (отсроченной) фаз [16], что указывается в качестве показания к экстренной операции. Этим критериям соответствовали 15 пациентов, но результаты МСКТ и ангиографии совпали только у 8 (67%) из них. В то же время продолжающееся кровотечение на ангиографии установлено у 2 пациентов с экстравазацией только в отсроченную фазу МСКТ. Таким образом, абсолютной связи между экстравазацией на МСКТ и кровотечением на ангиографии нами не установлено, особенно если экстравазация была в поздние фазы МСКТ. Однако отсутствие экстравазации контраста на прямой ангиографии не исключает продолжающегося кровотечения, ранее установленного при МСКТ. По мнению A. Dohan и соавт., МСКТ может иметь бо́льшую диагностическую точность, чем прямая ангиография, из-за ряда таких ограничений, как спазм целевой артерии, тромбоз и гипотония [17].

Роль эндоваскулярной эмболизации в качестве метода лечения спонтанных кровотечений в мягкие ткани окончательно не ясна. Сторонники метода рекомендуют его применение при продолжающемся кровотечении [19]. В недавнем исследовании преимущества эндоваскулярной эмболизации не установлены [18]. По нашим данным, рентгенэндоваскулярная эмболизация была эффективной для остановки продолжающихся артериальных кровотечений, однако мы не можем сказать о влиянии методики на выживаемость пациентов. Несмотря на технический успех эмболизации у 100% пациентов, летальность в 1-й группе осталась очень высокой. Преимущества профилактической эмболизации, выполненной во 2-й группе, при сопоставлении с результатами лечения без эмболизации (3-я группа) также не установлены, особенно с учетом тяжести пациентов 3-й группы. Возможно, редукция артериального кровотока в бассейне целевой артерии — наиболее вероятного источника гематомы — может способствовать уменьшению продолжающегося неартериального кровотечения. Несмотря на явный тренд в виде снижения летальности при профилактической эмболизации, разница с пациентами, которым эмболизация не проведена, не достигла статистической значимости.

В целом при сопоставлении показателей умерших и выживших пациентов наибольшее значение в качестве факторов неблагоприятного исхода имела, скорее всего, тяжесть состояния пациента по основному заболеванию, чем факторы, связанные с кровотечением, его объемом и источником.

Важным промежуточным результатом исследования можно считать наш успешный опыт возобновления антикоагулянтной терапии через 2 сут после остановки кровотечения, что не сопровождалось рецидивом и актуально для пациентов с тяжелым течением COVID-19.

Из практических аспектов хотелось бы отметить наши предпочтения в выборе эмболизационного агента в пользу эмбосфер из-за простоты их доставки в дистальное артериальное русло. Заведение спирали нередко затруднено из-за спазма или малого калибра артерии [10].

Наше исследование имело ряд ограничений. Во-первых, полученные результаты основаны на рентгенологических и клинико-лабораторных ретроспективных данных одного центра. Клинические группы различались по локализации гематом и тяжести течения COVID-19. Помимо этого, выявлен ряд логистических трудностей при лечении этих пациентов. В первую очередь это длительная транспортировка пациентов в специализированный стационар, что могло повлиять на результаты лечения.

Таким образом, основным методом диагностики спонтанных кровотечений мягких тканей брюшной и грудной стенок является МСКТ. При экстравазации контрастного препарата на МСКТ артериальное кровотечение на ангиографии подтверждено у 33,4% пациентов. Экстравазация контраста во всех фазах МСКТ соответствовала продолжающемуся кровотечению на ангиографии у 67% пациентов. Экстравазация контрастного препарата только в поздних фазах МСКТ полностью не исключала артериального кровотечения на ангиографии. Эмболизация была эффективна в качестве метода остановки продолжающегося артериального кровотечения, однако необходимы дополнительные исследования для оценки влияния методики на выживаемость пациентов по сравнению с неоперативным лечением. Эндоваскулярная эмболизация сопровождалась осложнениями, потенциально представляющими опасность для жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.