Введение
Хирургическое лечение патологии корня и восходящего отдела аорты с сохранением аортального клапана представляет значительный интерес для кардиохирургов ввиду определенных ограничений, связанных с протезированием аортального клапана, а также распространенной позиции, что сохранение нативного клапана — более приемлемое решение, чем его протезирование. Дисфункция аортального клапана у этих больных связана с расширением синотубулярного гребня, деформацией и/или расширением синусов Вальсальвы, аннулоэктазией или совокупностью этих факторов [1—3]. Клапансохраняющее ремоделирование корня аорты имеет большие преимущества у этих больных, поскольку створки аортального клапана сохранны или изменены незначительно.
Как правило, аневризматическое поражение корня аорты и ее восходящего отдела связано с дисплазией соединительной ткани. Мутации генов, кодирующих различные типы коллагенов, являются корнем структурной и функциональной деградации проксимальных отделов аорты. Возможно, по этой причине заболевание часто диагностируется среди лиц молодого и трудоспособного возраста [4]. Следовательно, этот вопрос является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Также стоит отметить принципиальный аспект: заболевание чаще всего протекает в бессимптомной форме в течение длительного промежутка времени, выявляется при скрининговых осмотрах и плановой диспансеризации населения [5]. В результате длительный латентный период сменяется тяжелой манифестацией патологии (острое расслоение и разрыв восходящей аорты с высокой летальностью).
В настоящий момент «золотым стандартом» хирургического лечения аневризмы корня и восходящей аорты является протезирование аортального клапана клапаносодержащим кондуитом (операция Bentall—deBono). Операция зарекомендовала себя в качестве успешной альтернативы хирургического лечения данной патологии [6, 7]. Однако имплантация механического протеза сопровождается рядом недостатков: пожизненным приемом антикоагулянтов с жестким контролем международного нормализованного отношения (МНО), тщательной профилактикой инфекционного эндокардита, а для лиц женского пола — своевременной прегравидарной подготовкой и адекватным ведением беременности. Все эти особенности не только предполагают более высокую комплаентность со стороны пациента, но и снижают качество жизни больных.
Существуют два способа для сохранения нативных створок аортального клапана при отсутствии их поражения: ремоделирование и реимплантация корня аорты. Последняя является самой распространенной альтернативой протезированию аортального клапана клапаносодержащим кондуитом. Реимплантация корня аорты в протез (операция David) способствует его стабилизации с сохранением нативных створок аортального клапана и восстановлением их функции. Однако, согласно последним зарубежным публикациям, техника ремоделирования корня аорты с экзопротезированием фиброзного кольца аортального клапана показала себя более эффективным и безопасным методом в отношении как сохранения и восстановления физиологической гемодинамики, так и частоты повторных оперативных вмешательств касательно рецидива аортальной регургитации (4% после процедуры реимплантации против 1% после ремоделирования корня аорты) [8—12].
Вышеуказанные данные представляют интерес, учитывая, что отсутствие необходимости в протезировании клапана снижает стоимость хирургического лечения, частоту клапан-ассоциированных осложнений и улучшает качество жизни больных. Снижение частоты повторных вмешательств определяет общую долгосрочную стратегию по совершенствованию качества медицинской помощи.
Цель данного сообщения — анализ эффективности ремоделирования корня аорты по методике Yacoub с аннулопластикой аортального клапана в раннем и среднеотдаленном послеоперационном периоде у больных с аневризмой корня аорты без выраженного органического поражения аортального клапана.
Материал и методы
С сентября 2020 г. по декабрь 2022 г. прооперированы 33 больных с соединительнотканной дисплазией, аневризмой корня и/или восходящей аорты и различной степенью аортальной недостаточности. Всем пациентам выполнено ремоделирование корня аорты с аннулопластикой фиброзного кольца аортального клапана. С помощью периоперационной визуализации (КТ-панаортография, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография), а также учитывая клинические данные, оценивали целесообразность и техническую возможность реконструктивной процедуры. В раннем послеоперационном периоде анализировали гемодинамическую эффективность реконструкции, частоту осложнений и летальность.
У 2 больных с нарушением подвижности створок и кальцинозом/фиброзом их основания или, наоборот, их избыточной длиной и выраженным пролапсом с эксцентричной регургитацией реконструктивное вмешательство было признано нецелесообразным.
У 1 больного был выявлен двустворчатый аортальный клапан, комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности 3-й степени, аневризма корня и восходящего отдела аорты. При ревизии аортального клапана в области одной из комиссур визуализирована фенестрация 4×6 мм с пролапсом общей коронарной створки ввиду ее избыточной длины. Больному было выполнено ремоделирование корня аорты по методике Yacoub с аннулопластикой аортального клапана, пликацией свободного края общей коронарной створки и ушиванием фенестрации. На 5-е сутки послеоперационного периода по данным трансторакальной эхокардиографии констатирована тяжелая аортальная недостаточность с выраженным пролапсом общей коронарной створки в выводной тракт левого желудочка до 1 см. Учитывая эти данные, выполнено протезирование аортального клапана.
Основные дооперационные эхокардиографические параметры оперированных больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики больных
| Параметр | Значение |
| Число больных, n | 33 |
| Возраст пациентов, годы | 49,1±8,5 |
| Бессимптомное течение аневризмы аорты, n (%) | 8 (24,2) |
| Средний диаметр восходящей аорты, см | 5,0±0,5 |
| Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы, см | 4,2±0,4 |
| Фиброзное кольцо аортального клапана, мм | 24,5±0,7 |
| Двустворчатый аортальный клапан, n (%) | 2 (6,1) |
| Степень аортальной недостаточности | 2,5±0,5 |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 50,2±7,5 |
Во всех случаях операции выполняли через полную срединную стернотомию. Положение больного на операционном столе стандартное для кардиохирургических вмешательств. Рутинно применяли интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию для планирования вмешательства и оценки эффективности хирургической коррекции. Использовали канюляцию дуги аорты для максимального иссечения восходящей аорты и удобства манипуляций в области корня аорты. Учитывая относительно большую продолжительность реконструктивного вмешательства, применяли кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию (Кустодиол) и раздельную канюляцию полых вен.
Хирургическая техника ремоделирования подробно описана в нашей более ранней публикации [14].
В 1 случае у больного с умеренным фиброзом и небольшим кальцинозом правого коронарного синуса возникло кровотечение умеренной интенсивности из этой зоны с неэффективным системным и локальным гемостазом. Учитывая возникшую ситуацию, была сформирована парапротезно-правопредсердная фистула по Cabrol с использованием ксеноперикардиальной заплаты и линейного синтетического протеза 8 мм. Заплата была необходима ввиду резецированной стенки аорты и отсутствия аутологичных тканей для формирования замкнутого парапротезного пространства. Данный подход обеспечил эффективный гемостаз.
В послеоперационном периоде в дополнение к общеклиническому контролю выполняли визуализационные исследования (компьютерная томография, эхокардиография) для оценки внутрисердечной гемодинамики.
Статистический анализ
Для проверки гипотезы о нормальности распределения данных применяли критерии Шапиро—Уилка. В случае нормального распределения показателей количественные данные представлены как µ±σ, где µ — выборочное среднее, σ — выборочное стандартное отклонение. При распределении, отличном от нормального, данные описывали как Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — 25-й и 75-й квартили, соответственно. Категориальные переменные выражали в абсолютных значениях и процентах (частотах). Для сравнения количественных переменных применяли t-критерий Стьюдента, учитывая отсутствие множественных сравнений. В случае категориальных переменных применяли критерий χ2 Пирсона. Для сравнения количественных переменных при распределении, отличном от нормального, использовали ранговый U-критерий Манна—Уитни. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Результаты
Госпитальный период наблюдения
Среднее время искусственного кровообращения составило 138,5±21,5 мин, пережатие аорты — 115,3±20,5 мин. По данным послеоперационной трансторакальной эхокардиографии недостаточность на аортальном клапане у 28 больных не превышала 1-й степени, у 5 больных — 2-й степени. Госпитальная летальность и значимые сердечно-сосудистые осложнения отсутствовали. Основные послеоперационные и эхокардиографические характеристики представлены в табл. 2.
Таблица 2. Послеоперационные параметры и результаты операций
| Параметр | Значение |
| Время искусственного кровообращения, мин | 138,5±21,5 |
| Время пережатия аорты, мин | 115,3±20,5 |
| Пиковый и средний градиенты давления на аортальном клапане, мм рт.ст. | 9,5±4,5/4,2±2,2 |
| Средняя степень аортальной недостаточности | 0,9±0,3 |
| Диаметр протеза восходящей аорты, мм | 25,8±2,0 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 0 |
| Значимые сердечно-сосудистые осложнения, n (%) | 0 |
| Длительность госпитализации, сут | 8,1±1,7 |
По данным послеоперационной КТ-аортографии в абсолютном большинстве случаев зона реконструкции была без особенностей с максимально физиологичным кровотоком.
Среднесрочный период наблюдения
Срок послеоперационного наблюдения варьировал от 3 мес до 2 лет; 30 (91%) пациентов находятся под наблюдением в течение, как минимум, 1,5 лет.
При оценке эхокардиографических параметров в среднем через 1,5 года после операции отмечена достоверное уменьшение объема левого желудочка, уменьшение степени аортальной недостаточности. Кроме того, пациенты демонстрировали выраженное уменьшение симптомов сердечной недостаточности (при условии их исходного наличия) и улучшение качества жизни по опроснику SF-36. Указанные изменения суммированы в табл. 3.
Таблица 3. Среднесрочные послеоперационные результаты
| Параметр | До операции | Через 1,5 года после операции | p-критерий |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 52,4±5,5 | 54,1±6,5 | >0,05 |
| Конечно-диастолический объем левого желудочка, мл | 151,5±25,5 | 110,2±31,4 | <0,05 |
| Конечно-систолический объем левого желудочка, мл | 81,4±17,9 | 67,9±21,5 | <0,05 |
| Степень аортальной недостаточности | 2,6±0,3 | 0,9±0,3 | <0,05 |
| Функциональный класс по NYHA | 3,1±0,5 | 1,4±0,3 | <0,05 |
| Физический компонент здоровья по SF-36 (средний балл 4 шкал) | 65,5±11,8 | 77,2±6,5 | <0,05 |
| Психологический компонент здоровья по SF-36 (средний балл 4 шкал) | 59,1±9,1 | 68,1±7,4 | <0,05 |
При анализе среднесрочных результатов 2-летняя свобода от аортальной регургитации ≥2 ст. составила 93,9%, общая выживаемость — 100%.
Обсуждение
Внедрение инновационных методов реконструкций клапанов сердца, в том числе корня аорты и аортального клапана, а также их техническая стандартизация могут способствовать снижению стоимости хирургического лечения, частоты клапан-ассоциированных осложнений и улучшению качества жизни пациентов.
Современные клинические данные показывают, что ремоделирование корня аорты с аннулопластикой аортального клапана является безопасной процедурой, снижающей клапан-ассоциированную смертность по сравнению с протезирующими методиками. Кроме того, этот подход обеспечивает лучшее качество жизни без уменьшения ее продолжительности по сравнению с общей популяцией.
Согласно проспективному исследованию CAVIAAR, в котором авторы оценивали результаты ремоделирования корня аорты и протезирования аортального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом по методике Bentall—DeBono, летальность, ассоциированная с дисфункцией протеза клапана, и частота геморрагических осложнений через 4 года после операции были достоверно ниже в группе ремоделирования корня аорты (0,9% против 5,7%, p<0,001; 10,8% против 21,7%, p=0,02). Отсутствовали значимые различия в 30-дневной летальности. Кроме того, исследователи подчеркнули тенденцию к увеличению частоты осложнений после операции Bentall—DeBono (отношение шансов 2,52, p=0,09). Частота повторных вмешательств была сопоставимой в обеих группах (p=0,2) [13].
На наш взгляд, стандартизация хирургической техники, с одной стороны, может уменьшать длительность вмешательства и улучшать непосредственные результаты лечения. С другой стороны, в такой сложной хирургической сфере, как реконструктивная хирургия корня аорты и аортального клапана, необходимо максимально учитывать все имеющиеся структурные изменения и особенности аортального клапана и аорты у конкретного больного (персонифицированный подход) для оценки выполнимости и надежности реконструктивной хирургии, а также для снижения риска послеоперационных осложнений и смертности [14].
Ремоделирование корня аорты можно успешно выполнить у пациентов с различным фенотипом двустворчатого и трехстворчатого аортальных клапанов и сочетанием аортальной недостаточности с аневризмой корня аорты, расширением фиброзного кольца аортального клапана и/или восходящей аорты только при правильном понимании оптимальных анатомических соотношений всех структур и использовании расширенного арсенала реконструктивных методик.
Выявление явных противопоказаний для ремоделирования корня аорты, таких как множественные фенестрации створок, дефекты более чем одной створки, требующие пластики ксеноматериалом, выраженный кальциноз и рестрикция, позволяет избежать необоснованного расширения показаний и неудовлетворительных результатов ремоделирования корня аорты.
При оценке собственных результатов, в том числе в сравнении с процедурой реимплантации корня аорты в протез по методике David, мы выявили определенные преимущества ремоделирования корня аорты с аннулопластикой аортального клапана:
— лучшие гемодинамические условия в корне аорты ввиду сохранения треугольников Henle, вихревого кровотока в синусах и систолического расширения корня аорты со снижением напряжения в ее стенке;
— стандартизированный характер выполнения ремоделирования и более высокая воспроизводимость его результатов;
— возможность быстрого удаления аннулопластического кольца при неудовлетворительном результате реконструкции и имплантация протеза клапана в неизмененное фиброзное кольцо.
По данным литературы, у большинства больных с аортальной недостаточностью возможна пластика аортального клапана с использованием современных реконструктивных методик. Последняя применима для всех морфологических вариантов аортального клапана (чаще всего для трехстворчатого и двустворчатого клапанов). Аналогичным образом аортальный клапан может быть сохранен или реконструирован у большинства больных с аневризмой корня аорты вне зависимости от степени дооперационной регургитации.
Структурные аномалии створок аортального клапана всегда присутствуют при изолированной аортальной регургитации и часто встречаются при аневризме корня аорты. В сравнении с другими морфологическими причинами регургитации коррекция пролапса створок под контролем чреспищеводной эхокардиографии сопровождается наилучшими отдаленными результатами. Кальциноз, рестрикция или перфорация створки при активном эндокардите — неблагоприятные субстраты для реконструкции, диктующие необходимость протезирования клапана. Роль чреспищеводной эхокардиографии, включая 3D визуализацию, абсолютна в реконструктивной хирургии клапанного аппарата сердца и корня аорты.
Таким образом, впервые выполняемая процедура реконструкции характеризуется благоприятной гемодинамической эффективностью и низкой частотой осложнений. Для более точной оценки эффективности хирургического лечения, определения предикторов успешной реконструкции, разработки показаний, противопоказаний и персонифицированного алгоритма выбора больных планируется дальнейшее накопление материала с его клиническим анализом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.