Введение

Периорбитальная область — комплекс мягких тканей, окружающих глазницу и связанных с ее костными границами (точками фиксации мышц и соединительнотканного каркаса), сосуды и нервы, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию мягкотканного компонента. Кожа периорбитальной области тонкая, нежная, подвижная во всех участках, кроме кожи бровей. Кожа назальной (медиальной) области значительно толще и подвижнее, чем кожа скуловой (латеральной) области. В области век в кожу вплетаются волокна круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi). По мере перехода к скуловой и щечной областям связь кожи с подлежащими структурами уменьшается, увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки [1]. Надбровная область представляет собой сложную зону для реконструктивных операций, особенно при небольших дефектах у молодых людей. Местные лоскуты, например, лоскут со лба, либо расщепленные лоскуты из отдаленных регионов могут приводить к дополнительным рубцам на лице и теле, избыточным замещениям, которые требуют многократных коррекционных оперативных вмешательств.

Ранее сообщалось о нескольких методах реконструктивных операций надбровной области [2]. У молодых пациентов нет возрастной дряблости кожи, поэтому сложнее получить максимально эстетический результат. Необходимо учитывать подвижность данной области, цвет, толщину кожи, чтобы выбрать кожный лоскут, который будет обеспечивать адекватное покрытие, не оставит видимых рубцов. Чаще всего дефект надбровной области закрывают расщепленным лоскутом с бедренной области. Такой лоскут менее подходит для пересадки, поскольку имеет меньшую толщину, что может оставлять видимый залом на переходном участке кожи, текстура и цвет такого лоскута отличаются от окружающих тканей. Необходимо также закрыть образовавшийся дефект донорской зоны, что смущает молодых пациентов, так как остается видимый рубец [3].

Периаурикулярная область является благоприятным донорским участком, кожный лоскут с периаурикулярной области хорошо закрывает небольшие дефекты мягких тканей лица из-за схожей текстуры и цвета. В донорской зоне формируется эстетический незаметный рубец по типу SMAS-рубца.

В 1976 г. T. Fujimo впервые описал возможное применение лоскута с периаурикулярной области [4]. Он изучил анатомию лоскута и использовал лоскут для реконструкции дефектов концевого отдела носа и периорбитальной области (нижнего века), что показало надежность этого лоскута [5, 6]. Описаны также разные кожные лоскуты с периаурикулярной области, которые поднимаются на основе проксимального отдела поверхностных височных сосудов. Хотя их легче выделить и поднять, но не всегда возможно использовать, так как ножка проксимального отдела короткая и ограничивает ротацию лоскута и не подходит для закрытия дефектов верхнего века и надглазничной области [7]. Для удлинения сосудистой ножки приходилось выделять и использовать дополнительную вкладку из сосудов бедра.

Приводим описание первого клинического опыта закрытия дефекта надбровной области кожным лоскутом с периаурикулярной области на реверсивном кровотоке. Преимущества использования этого лоскута: совпадение цвета и текстуры с кожей лица, меньшая травматичность донорской области с хорошо скрытым послеоперационным рубцом и отсутствие дополнительных рубцов на лице. Среди недостатков операции можно указать на то, что сосуды, на которых выполняют подъем лоскута, могут быть поражены, что исключает использования лоскута со стороны дефекта мягких тканей надглазничной области. Но большим плюсом является то, что оперативное вмешательство выполняется одномоментно и не требует повторной операции.

Приводим клиническое наблюдение.

На консультацию поступила пациентка Т., 18-летняя девушка, с диагнозом «пигментный невус надбровной области» (рис. 1).

Рис. 1. Пигментный невус надбровной области (предоперационные фотографии).

Размер доброкачественного образования 3,5×3 см. Основной проблемой для пациентки был ее эстетический внешний вид. После обсуждения возможных вариантов лечения пациентка согласилась на реконструктивную операцию надглазничной области кожным лоскутом на ножке с периаурикулярной области на реверсивном кровотоке. Выполнено предоперационное планирование: КТ-ангиография лица, УЗДС сосудов лица. После подготовки осуществлено оперативное вмешательство — устранение доброкачественного образования надбровной области кожным лоскутом на ножке с периаурикулярной области на реверсивном кровотоке. Операцию производили под эндотрахеальным (интубационным) общим обезболиванием. Интраоперационно в донорской зоне определили необходимый для выделения размер кожной площадки для дальнейшего закрытия мягкотканного дефекта надглазничной области. Выполнили разметку 4,5×3 см (рис. 2).

Рис. 2. Разметки донорской области (интраоперационная фотография).

Далее по предварительной разметке иссекли доброкачественное образование надбровной области. Сформировали воспринимающее ложе путем мобилизации мягких тканей реципиентной зоны (рис. 3).

Рис. 3. Сформировано воспринимающее ложе в реципиентной зоне (интраоперационные фотографии).

От области дефекта до периаурикулярной области сформировали в подкожно-мышечном слое тоннель для сосудистой ножки кожного лоскута. Направление и расположение поверхностной височной артерии (ПВА) и поверхностной височной вены (ПВВ) дополнительно определены при помощи портативного допплеровского датчика 8 МГц. Затем от предушной складки до височной области по волосистой части головы по ходу ПВА произвели линейный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки. Осуществили послойную диссекцию тканей, рассекли поверхностную пластинку височной фасции. Выделили ПВА и ПВВ. По направлению вверх достигли бифуркации ПВА на лобную и теменную ветви. Выделили сосудистую ножку, включающую лобную ветвь ПВА и ПВВ. Далее выделили по предварительной разметке кожную площадку с периаурикулярной области, которая соответствовала параметрам дефекта. Выделили проксимальный отдел ПВА. Лигировали ПВА и ПВВ у основания сосудистой ножки в области околоушной слюнной железы (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография этапа лечения: проксимальный конец поверхностной височной артерии отсечен, выделен кожный лоскут с периаурикулярной области.

Далее выполнили ротацию кожного лоскута через ранее сформированный тоннель в подкожно-мышечном слое в область воспринимающего ложа реципиентной зоны. Сосудистая ножка кожного лоскута на реверсивном кровотоке, уложенная без перекрута и перегиба, сохранила продольное направление. Адаптировали и фиксировали васкуляризированный кожный лоскут на реверсивном кровотоке с периаурикулярной области в область дефекта интрадермальным швом шовным материалом пролен 5/0. Донорский дефект периаурикулярной области закрыли собственными тканями интрадермальным швом проленом 4/0 (рис. 5). Операция длилась 4 ч 15 мин.

Рис. 5. Лоскут с периаурикулярной области фиксирован в реципиентном ложе. Донорская зона ушита.

а — вид спереди, б — вид сбоку (интраоперационные фотографии).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено полное приживление лоскута (рис. 6).

Рис. 6. Фотографии лица больной в раннем послеоперационном периоде.

Дефект донорской области зажил первичным натяжением. Плановый осмотр пациентки через 1,5 мес после операции — хорошие эстетические результаты. Рубец в донорской области незаметен. Лоскут идентичен по цвету и текстуре с окружающими тканями (рис. 7).

Рис. 7. Фотографии пациентки через 1,5 мес после оперативного устранения доброкачественного образования надбровной области кожным лоскутом на ножке с периаурикулярной области на реверсивном кровотоке.

В заключение можно сказать, что кожный лоскут на ножке с периаурикулярной области на реверсивном кровотоке можно и нужно принимать во внимание при сложных реконструктивных операциях век, над- и подглазничной областей у молодых пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.