Плевральный выпот осложняет течение многих заболеваний органов груди, печени, почек, а также системных заболеваний и других нозологических форм [1, 2]. В России каждый год выявляют более 100 тыс. новых случаев злокачественного экссудативного плеврита, а в США — более 150 тыс. случаев [3]. В основе лечебных мероприятий лежат прежде всего этиотропная терапия основного заболевания и эвакуация жидкости из плевральной полости. Сращения между париетальной и висцеральной плеврой наиболее эффективно вызывают асептическое воспаление, являющееся следствием тщательно выполненного химического плевродеза [4]. Затруднения возникают при рецидивирующих плевритах, обусловленных злокачественными опухолями, сердечной недостаточностью, циррозом печени, почечной недостаточностью [5, 6]. Длительное нахождение дренажей в плевральной полости может осложняться инфицированием и эмпиемой плевры, формированием ригидного легкого, существенными потерями белка. Чаще всего индукции плевродеза достигают интраплевральным введением талька, препаратов группы тетрациклина, блеомицина, бетадина [7—10]. Однако нет одного универсального препарата для этого метода, сроки и показания к плевродезу требуют уточнения, а в ряде случаев возможны серьезные осложнения [11, 12].

Цель исследования — изучение причин резистентных плевральных выпотов и эффективность в их лечении химического плевродеза бетадином, йодопироном и концентрированным раствором глюкозы.

Материал и методы

В 2 торакальных хирургических отделениях Перми за 5 лет прошли лечение 424 пациента с экссудативным плевритом, вызванным различными причинами. У 187 (44,1%) больных диагностирован злокачественный выпот. Парапневмонический плеврит осложнил воспалительный процесс в легком у 81 (19,1%) пациента. Специфический выпот обнаружен в 62 (14,6%) случаях. Послеоперационный и посттравматический плеврит наблюдали у 35 (8,3%) пациентов. Транссудативные выпоты (гепатогенной, нефрогенной, кардиогенной природы) на фоне декомпенсации основного заболевания развились у 25 (5,9%) больных. Плеврит панкреатогенной этиологии обнаружен у 31 (7,3%) больного. Единичными наблюдениями представлены выпоты, развившиеся на фоне системных заболеваний (гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит — 0,7%) и тромбоэмболии легочной артерии. С диагностической и лечебной целью 354 (83,5%) пациентам выполнена видеоторакоскопия (ВТС) с полибиопсией плевры, которую завершили инсуфляцией порошка талька у 135 (38%) пациентов и марочной обработкой париетальной плевры трихлоруксусной кислотой в 33% растворе 19 больным с целью плевродеза. Лечение оказалось эффективным у 89,6% больных при использовании талька и у 84,2% пациентов после обработки трихлоруксусной кислотой.

Плеврит с экссудацией, превышающей 300 мл/сут в течение 6 дней и более, расценен как резистентный к дренированию. Доля таких больных составила 48%. При продолжающейся интенсивной экссудации 42 больным с целью плевродеза через дренажную трубку внутриплеврально вливали смесь растворов повидон-йода и концентрированного раствора глюкозы, 2 пациентам — раствор эритромицина. В этой группе причиной рецидивирующего течения плеврита чаще всего служили канцероматоз плевры — 22 случая, посттравматический плеврит — 10, парапневмонический — 7, гепатогенный и кардиогенный выпоты — по 1 случаю. Тяжесть коморбидного фона оценивали по индексу Чарлсона, степень выраженности одышки — с помощью балльной оценки по шкале Medical Research Council (MRC) [13].

Математическая обработка полученных результатов выполнена с помощью программы Statistica 9.0. Первоначально для оценки формы распределения использовали тест Колмогорова—Смирнова. Парные сравнения при нормальном распределении проводили с применением t-критерия Стьюдента, множественные сравнения — тестами Ньюмена—Кейсла и Бонферрони. Данные вариационного анализа отражены цифрами средней арифметической и ее стандартного отклонения (M±m). При отклонении данных от нормального распределения применяли способ непараметрической статистики с использованием U-критерия Манна—Уитни. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты

Критериями резистентных плевральных выпотов служили сроки, равные 6 сут или более с момента дренирования, с экссудацией выше 300 мл/сут, так как все осложнения развились только в эти сроки дренирования. При выделении 100—200 мл жидкости в сутки возможно удаление дренажей, а при выделении 200—300 мл жидкости оправдана кратковременная выжидательная тактика, поэтому за пограничную величину приняли значение более 300 мл. Длительное нахождение дренажей в плевральной полости обусловлено не только продолжающейся экссудацией, но и отсутствием герметичности и неполным расправлением легкого. Наибольшее время дренирования (13,9±9,1 сут) наблюдали при туберкулезном выпоте. Это объясняется сохранением дренажей в плевральной полости до полного прекращения экссудации.

Пункционное лечение длительно текущих плевральных выпотов нередко осложняется ятрогенным пневмотораксом. Рентгеновская картина пневмоторакса отмечена у 67 (18,9%) пациентов, поступивших для торакоскопии. Осложнение у 36 (53,7%) больных возникло на фоне канцероматоза плевры, у 26 (38,8%) больных — на фоне воспалительного, у 3 (4,5%) — транссудативного и у 2 (3,0%) — панкреатогенного выпота. Пункции проводили ранее у 46 (68,6%) человек в других лечебных учреждениях, а у 19 (28,4%) — при поступлении в стационар. Причиной появления воздуха еще у 2 больных послужили спонтанный пневмоторакс и деструкция легкого. Продолжительность нахождения дренажей в плевральной полости была примерно одинаковой независимо от наличия пневмоторакса. Однако среди 115 пациентов с резистентным плевритом без пневмоторакса осложнения развились в 14 (12,2%) случаях, тогда как среди 46 больных этой же группы с ятрогенным пневмотораксом осложнения возникали в 3 раза чаще — 20 (43,5%) осложнений (p<0,05). На основании этого дооперационный ятрогенный пневмоторакс можно отнести к факторам риска осложненного течения экссудативного плеврита.

При многофакторном анализе немодифицируемыми факторами риска резистентного плеврального выпота с прямой корреляцией оказались также возраст пациента более 60 лет, объем жидкости, удаленной во время ВТС, и более тяжелый коморбидный фон, оцененный по индексу Чарлсона (p<0,05).

Средние сроки удаления дренажей в значительной степени зависят от субъективных моментов, связанных с лечащим врачом. Анализ историй болезни показал, что оптимальные сроки дренирования с экссудацией меньше 100 мл/сут неоправданно завышены на 2,1±1,5 сут у 50 (31,3%) пациентов со злокачественным плевритом и на 2,2±1,2 сут в 32 (45,1%) в случаях парапневмонического выпота.

Препарат бетадин на основе повидон-йода активно применяют для индукции химического плевродеза. Для повышения эффективности индукции использовали сочетание растворов бетадина и концентрированного раствора глюкозы. Для этого 27 больным с резистентным плевритом в дренажную трубку вводили состав, включающий раствор бетадина в количестве 10 мл и 40% раствор глюкозы в количестве 40 мл. Процедуру выполняли при достижении реэкспансии и герметичности легкого, подтвержденных данными рентгеновского исследования. Обязательным условием было исключение аллергологических реакций в анамнезе на местные анестетики и препараты йода. У 10 больных использованию указанного метода предшествовал неэффективный интраоперационный плевродез тальком, у 4 — плевродез трихлоруксусной кислотой во время ВТС. В 10 случаях введение бетадина и глюкозы через дренаж проведено в качестве первичной индукции плевродеза. Методика применена в среднем на 7,2±3-4-е сутки после установки дренажей. При продолжении интенсивной экссудации после плевродеза более 3 сут процедуру повторяли аналогичным способом, интервал составил 3,3±1,8 сут. Побочное действие в виде повышения температуры у 2 человек купировано нестероидными противовоспалительными средствами. Болевой синдром во время плевродеза был умеренно выражен и оценивался пациентами в 3,4±0,3 балла (10-балльная визуальная аналоговая шкала боли — ВАШ). Минимальными и несущественными также были изменения частоты пульса и артериального давления (таблица).

Изменения гемодинамики после внутриплеврального введения бетадина или йодопирона в сочетании с глюкозой (p>0,05)

Введение 2 пациентам в дренажную трубку эритромицина из расчета дозы 200 мг препарата на 10 кг массы тела вызвало болевой синдром, оцененный по ВАШ в 9,5±0,7 балла, с развитием тахикардии до 108±6 уд/мин и увеличение до 160±15,2 мм рт.ст. систолического артериального давления при исходных показателях соответственно 73±2 уд/мин и 130,2±2,3 мм рт.ст. С учетом столь выраженного побочного эффекта процедуру прекращали, а препарат эвакуировали из плевральной полости. В связи с выраженным болевым синдромом и гемодинамической реакцией использование эритромицина для плевродеза прекратили, а из-за малочисленности группы (n=2) в статистический анализ ее не включили.

Позитивный эффект индукции плевродеза с купированием экссудации при использовании сочетания растворов бетадина и глюкозы достигнут у 92,6% больных, побочные эффекты наблюдали редко, и они были несущественными.

В состав российского препарата йодопирон наряду с бетадином входит йодид калия, препарат оказывает противовоспалительное и бактерицидное действие. Всего 15 больным с экссудативным плевритом проведена индукция плевродеза сочетанием растворов йодопирона и глюкозы. У 4 из них с канцероматозом плевры предшествовала попытка плевродеза инсуфляцией порошка талька в плевральную полость во время ВТС, не оказавшая должного действия. У 11 пациентов введение смеси глюкозы и йодопирона в дренаж использовали как самостоятельный способ индукции плевродеза. У 12 (80%) пациентов на 4,8±1,7-й день после ВТС в плевральную дренажную трубку, установленную во время торакоскопии или слепого дренирования с целью обезболивания, вводили 50 мл 1% раствора лидокаина, затем дренаж закрывали на 20 мин. После этого в плевральную полость через дренаж вливали состав, состоящий из 40 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 1% раствора йодопирона [14]. Больного просили несколько раз сменить положение тела. По прошествии 2 ч возобновляли активную аспирацию из плевральной полости. Показанием к удалению дренажа служило уменьшение выделения жидкости до 100 мл и менее в течение суток.

Всего 3 (20%) больным с низким функциональным статусом выполнили плевральные пункции с установкой временного микродренажа — катетера с внутренним диаметром 1,4 мм. После эвакуации жидкости при условии полного расправления легкого плевродез проводили по описанной методике, затем катетер удаляли. При сохранении экссудации в 2 случаях гепатогенного плеврита на фоне цирроза печени и асцита пришлось повторить индукцию плевродеза указанными препаратами для достижения полного эффекта. Плевродез смесью йодопирона и глюкозы позволил сократить сроки дренирования до 8,8±2,4 сут (p<0,05) по сравнению со временем дренирования — 13,6±13,3 сут у пациентов при резистентном плеврите без плевродеза, транссудативной, злокачественной и послеоперационной этиологии.

Интенсивность болевого синдрома, вызванного введением в плевральную полость комбинации растворов глюкозы и йодопирона, оценена по ВАШ в 3,0±1,8 балла. Процедура плевродеза не оказала влияния на степень исходно имевшейся одышки, оцененной в 1,3±1,1 балла по шкале MRC. Не выявлено статистически значимых изменений показателей гемодинамики (см. таблицу). В 1 случае отмечен подъем температуры выше 38 °C. Побочный эффект купирован введением нестероидных противовоспалительных препаратов.

Обсуждение

Показанием к удалению дренажей из плевральной полости обычно служит уменьшение экссудации до менее 100—150 мл/сут [5, 10]. В то же время L. Bierregaarda и соавт. [15] с успехом извлекали дренажи при выделении по ним менее 500 мл жидкости после ВТС-лобэктомии. Поэтому к резистентным плевритам отнесены выпоты с пограничными значениями, начиная от 300 мл экссудата в сутки. В связи с тем что все осложнения развились при дренировании плевральной полости более 5 дней, второй пограничной величиной взят срок дренирования от 6 сут и более. Самое резистентное, рецидивирующее течение показывают злокачественный, гепатогенный, кардиогенный и нефрогенный выпоты, наиболее эффективным методом лечения которых остается химический плевродез [5, 16]. Выбор метода эвакуации жидкости и плевродеза определяли с учетом ее объема, коморбидных заболеваний и функциональных резервов. Разработанная тактика лечения резистентного плеврального выпота с учетом оптимизации сроков индукции химического плевродеза, повышающая эффективность лечебных мероприятий при резистентных плевритах, в виде алгоритма показана на рисунке.

Тактика использования химического плевродеза для лечения резистентного плеврального выпота.

ОГК — обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, эхоКГ — эхокардиография, ВТС — видеоторакоскопия, ЗПВ — злокачественный плевральный выпот, КББ — клапанная бронхоблокация.

Тальк чаще используют при злокачественных выпотах, в то же время склерозирующее действие его и бетадина практически идентично [17]. Однако плевродез бетадином сопровождается минимальными побочными эффектами и низкой себестоимостью [11, 18]. Повидон-йод, используемый обычно в качестве антисептика, вызывает асептическое воспаление плевры, адгезивный процесс и купирование экссудации в плевральную полость. V.V. Garrido и соавт. [19] показали эффективность плевродеза с помощью повидон-йода в диапазоне от 65 до 95%. В порядке импортозамещения мы использовали российский аналог бетадина — йодопирон, действующим веществом которого также является повидон-йод. Йодид калия, входящий в состав йодопирона, благодаря рассасывающему действию способствует формированию менее грубого спаечного процесса в плевральной полости. Концентрированный раствор глюкозы благодаря раздражающему воздействию дает эффект плевродеза самостоятельно. W. Chung и соавт. [20] не отметили значимого воздействия от использования при первичном спонтанном пневмотораксе во время торакоскопии введения интраплеврально 200 мл 20% раствора декстрозы или его смеси с 2 г талька с целью плевродеза [19]. Повышение концентрации глюкозы до 50% позволило Y. Chen и соавт. [21] при плевродезе купировать хилоторакс у всех 5 пролеченных пациентов. Для введения в плевральную полость 10% концентрацию официнального раствора повидон-йода обычно снижают в 4—5 раз чаще всего добавлением изотонического раствора хлорида натрия [18]. Для усиления индукции плевродеза выбрано сочетание 2 склерозирующих агентов — повидон-йода и 40% раствора глюкозы (официнальный гипертонический раствор), который одновременно снижает концентрацию повидон-йода как разбавитель и в то же время сам действует как склерозант. Следует отметить, что плевродез смесью глюкозы с бетадином и глюкозы с йодопироном аналогичны по риску побочных эффектов (минимальный болевой синдром и одышка, отсутствие изменений артериального давления и частоты пульса).

В эксперименте на животных показано [22, 23], что наиболее выраженный склероз плевры при минимальной местной воспалительной реакции вызывает введение эритромицина по сравнению с тальком и доксициклином. В клинической практике плевродез эритромицином дал эффект в 88,2% случаях, но сопровождался выраженным болевым синдромом, синусовой тахикардией и повышением артериального давления [24]. При использовании этого препарата у 2 пациентов также получен настолько выраженный побочный эффект подобного характера, что от дальнейшего его использования решено было отказаться.

Выводы

1. Резистентный плевральный выпот с экссудацией более 300 мл/сут в течение 6 дней и более характеризуются более высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений вследствие негерметичности легочной ткани и длительности дренирования.

2. При резистентном плевральном выпоте эффективна индукция химического плевродеза введением в дренажную трубку комбинации растворов бетадина или йодопирона с 40% раствором глюкозы; при неэффективности процедуру следует повторить через 3 дня.

3. Злокачественные плевриты у пациентов с низкими функциональными резервами и средним объемом жидкости в плевральной полости можно успешно купировать удалением жидкости через микродренаж-катетер, а также индукцией химического плевродеза введением через этот же микродренаж смеси 40% раствора глюкозы и повидон-йода с последующим удалением катетера.

Исследование выполнено после одобрения этическим комитетом Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.