Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ефтеев Л.А.

ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1»

Есаков Ю.С.

ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1» Департамента здравоохранения города Москвы

Блинова Е.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Базылюк А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1»

Блинов К.Д.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Сравнительная характеристика методов лечения метастатического плеврита (обзор литературы)

Авторы:

Ефтеев Л.А., Есаков Ю.С., Блинова Е.В., Базылюк А.В., Блинов К.Д.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1136 раз


Как цитировать:

Ефтеев Л.А., Есаков Ю.С., Блинова Е.В., Базылюк А.В., Блинов К.Д. Сравнительная характеристика методов лечения метастатического плеврита (обзор литературы). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(7):141‑147.
Efteev LA, Esakov YuS, Blinova EV, Bazylyuk AV, Blinov KD. Treatment of malignant effusion. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(7):141‑147. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2024071141

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность об­ли­те­ра­ции плев­раль­ной по­лос­ти по­рош­ком ни­ке­ли­да ти­та­на в эк­спе­ри­мен­те. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(6):42-49

Введение

Ведущее место в этиологии плевральных выпотов занимает метастатический плеврит, уступая по распространенности лишь парапневмоническому [1, 2]. По данным Американского общества торакальных хирургов (ATS), в США ежегодно регистрируют не менее 150 тыс. пациентов с метастатическим плевритом, большей части из которых (более 125 тыс.) показана госпитализация [3]. Плевральная диссеминация осложняет течение до 15% всех онкологических заболеваний и обусловлена зачастую прогрессированием рака легкого, злокачественных опухолей молочной железы и яичников, лимфопролиферативных заболеваний или диссеминацией опухолей желудочно-кишечного тракта [1, 4]. Медиана общей выживаемости пациентов с метастатическим плевритом варьирует от 3 до 12 мес, в зависимости от типа первичной опухоли и тяжести сопутствующих заболеваний, а для пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) не превышает 5,5 мес [2, 5].

Основная задача лечения плеврального выпота — эвакуация жидкости из плевральной полости и создание условий, препятствующих ее повторному накоплению. В настоящее время предложено множество методов плевродеза, однако в связи с разнообразием применяемых технологий консенсус в отношении метода выбора противорецидивных процедур отсутствует. В настоящем обзоре представлены основные данные об этиологии и патогенезе метастатического плеврита, описаны наиболее распространенные методы плевродеза, проанализированы алгоритмы выбора оптимальной тактики лечения в зависимости от индивидуальных факторов прогноза течения заболевания.

Патогенез метастатического плеврита

Ведущая роль в патогенезе метастатического плеврита отводится опухолевой диссеминации по листкам плевры, которая имеет преимущественно гематогенную природу и реже ассоциирована с лимфогенным или контактным распространением опухоли [6]. Адгезия депозитов опухоли к мезотелию плевры сопряжена с формированием специфического микроокружения в виде накопления иммуносупрессивных CD4+ и CD8+ лимфоцитов, которые, в свою очередь, могут способствовать подавлению специфического противоопухолевого ответа [7, 8]. Было показано, что макрофаги, выделенные их метастатических выпотов, демонстрировали сниженную цитотоксическую активность по отношению к аутологичным опухолевым клеткам, а также обладали способностью ингибировать апоптоз опухолевых клеток [9].

С развитием молекулярной медицины установлена связь гиперпроизводства плевральной жидкости с активаторами воспаления клетками (интерферон — INF, фактор некроза опухолей — TNF, интерлейкины), продуцируемыми как опухолевыми, так и иммунными. Кроме того, опухолевые клетки секретируют стимуляторы ангиогенеза, в частности ангиопоэтин-1, что способствует васкуляризации плевры пораженной метастазами. Третья группа продуцируемых биохимических соединений влияет на проницаемость сосудистой стенки: фактор роста эндотелия (VEGF); металлопротеиназы (MMP) [10]. В исследовании T. Agalioti и соавт. показано, что опухоли, имеющие активирующие мутации в генах EGFR, KRAS, PIK3CA, BRAF, MET, EML4/ALK и RET чаще ассоциированы с метастатическим плевритом [11]. Таким образом, микроокружение опухолевых отсевов влияет на увеличение экссудации в плевральную полость, одновременно подавляя реабсорбцию и лимфогенное дренирование плеврального выпота [10].

В то же время при опухолевом поражении плевры жидкость в плевральной полости накапливается не более чем в 50—60% наблюдений [12]. Канцероматоз плевры, ассоциированный с плевральным выпотом, имеет худшее прогностическое значение по сравнению с метастатическим поражением плевры без выпота [11].

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления метастатического плеврита наиболее часто можно охарактеризовать прогрессирующей дыхательной недостаточностью, реже болью, тяжестью или дискомфортом в грудной клетке, ограничением дыхательных движений. При инфицировании плеврального выпота возможно присоединение симптомов интоксикации, однако все эти проявления плеврита носят неспецифический характер. От 14 до 41% наблюдений при метастатическом плеврите протекают бессимптомно [6, 13]. В метаанализе E.K. Mishra и соавт. показано, что одышка при метастатическом плеврите — независимый фактор риска летального исхода [14]. По данным D. Schnell и соавт., метастатический плеврит — наиболее частая причина острой дыхательной недостаточности, приводящей к летальному исходу [15].

Инструментальная диагностика метастатического плеврита проста и включает рентгенологическое и ультразвуковое исследования органов грудной клетки. Только 10% пациентов с метастатическим плевритом имеют выпот объемом менее 500 мл [13]. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в отношении плеврального выпота составляют, по данным разных авторов, 92—96% и 88—100% соответственно, а применение ультразвуковой навигации при торакоцентезе снижает риск развития постпункционного пневмоторакса с 8,9 до 1,0% [16]. Компьютерная томография (КТ) позволяет наряду с точной оценкой объема выпота визуализировать опухолевые депозиты по плевре, изменения на поверхности диафрагмы и паренхиме легких [13]. В исследовании J.M. Porcel и соавт. на основании 7 параметров при оценке КТ (наличие или отсутствие узелков по плевре, очагов в легких, перикардиальный выпот, расширение силуэта сердечной тени и др.) чувствительность и специфичность составили 88 и 94% соответственно [17]. Роль позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), совмещенной с КТ, в рутинной диагностике метастатического плеврита неоднозначна при очевидной этиологии плеврального выпота, однако при проведении дифференциальной диагностики, особенно у пациентов до дренирования плевральной полости, может иметь значение. В метаанализе K. Fjallegaard и соавт. чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ в дифференциальной диагностике метастатического плеврита составили 83,3 и 92,2% соответственно [18].

Несмотря на широкий арсенал методов визуализации плевральных полостей, диагноз «метастатический плеврит» может быть установлен только на основании цитологического обнаружения атипичных клеток в плевральном выпоте. Кроме того, объективная оценка состояния плевральной полости, ткани легкого и плевральных диссеминатов невозможна до эвакуации жидкости. Пункция плевральной полости с последующим цитологическим и биохимическим исследованием плеврального выпота в соответствии с критериями R.W. Light (соотношение белка плевральной жидкости к сыворотке более 0,5, содержание лактатдегидрогеназы более 200 МЕ, а также соотношение лактатдегидрогеназы плевральной жидкости к сыворотке больше 0,6) остается «золотым стандартом» в диагностике метастатического плеврита [19].

Одна из проблем своевременной этиологической диагностики плеврального выпота — низкая чувствительность цитологического исследования. Так, по данным S. Kassirian и соавт., чувствительность цитологического исследования в отношении обнаружения атипичных клеток в плевральной жидкости составляет 58,2% [20]. В работе L.W. Garcia и соавт. показано, что при отрицательном результате первого цитологического исследования плеврального выпота, повторный анализ информативен в 27% наблюдений, однако после третьей пункции плевральной полости прирост информативности возможен не более чем на 5% [21]. Согласно рекомендациям Британского торакального общества от выполнения цитологического исследования после второй неинформативной пункции плеврального выпота следует воздержаться [22].

Повысить специфичность исследования плеврального выпота возможно за счет внедрения проточной цитометрии. Несмотря на то что использование проточной цитометрии в рутинных исследованиях плеврального выпота ограничено, в отдельных работах показана эффективность метода при диссеминированных лимфопролиферативных заболеваниях, на долю которых приходится около 3—16% всех злокачественных плевритов [20]. В исследовании J. Wong-Arteta показана возможность улучшения качества диагностики злокачественного плеврита при совместном использовании цитологического исследования и проточной цитометрии, выражавшееся в повышении чувствительности метода с 74—75% до 86,3% при отдельном и комбинированном использовании методик [23].

При отрицательном цитологическом исследовании плеврального выпота и высокой вероятности метастатического генеза плеврита показано выполнение биопсии плевры, которая может быть выполнена под контролем рентгенографии, ультразвукового исследования или КТ. Более инвазивные манипуляции, которые могут быть проведены в условиях медикаментозной седации или общей анестезии — плевроскопия и торакоскопия, — обеспечивают большую информативность, а в ряде наблюдений при подтверждении диагноза позволяют одномоментно выполнить плевродез [22].

Лечение

Выбор метода лечения рецидивирующего плеврита зависит от скорости накопления плеврального выпота, его этиологии, выраженности клинических проявлений, общего состояния пациента, возможности полного расправления легкого после эвакуации экссудата. Лечение пациентов с метастатическим плевритом носит паллиативный характер, однако от эффективности зависит возможность продолжения системной противоопухолевой терапии, что влияет на качество и продолжительность жизни больных.

Основная задача лечения метастатического плеврита направлена на расправление компримированного выпотом легкого, а также создание условий, препятствующих повторным интервенциям. Существующие методы лечения метастатического плеврита можно условно разделить на две группы: малоинвазивные, выполняемые под местной анестезией и не требующие специфической подготовки, такие как пункция и дренирование плевральных полостей, установка постоянного плеврального катетера или порта, внутриплевральное введение различных склерозирующих агентов (тальк, повидон-йод, доксициклин и др.) и инвазивные процедуры, выполняемые под общей анестезией, включающие различные виды торакоскопического плевродеза и плеврэктомию, внутриплевральную химиоперфузию, фотодинамическую терапию [23—25]. В отдельных исследованиях описана возможность успешного выполнения плевродеза лиофилизатом Streptococcus pyogenes, локальной иммунотерапии, порошкообразным коллагеном, однако перечисленные методики требуют дополнительного изучения и до настоящего времени широкого распространения не получили [26].

Мультимодальный подход в лечении злокачественного плеврита описан в исследовании Е.В. Левченко и соавт.: при сравнении одновременного применения хирургической циторедукции, интраоперационной фотодинамической терапии и гипертермической внутриплевральной химиоперфузии с консервативными методами лечения метастатического плеврита было отмечено увеличение безрецидивной выживаемости с 7,5 до 12 мес; общей выживаемости с 10,2 до 18,8 мес соответственно (p=0,016) [24].

Многообразие используемых технологий не позволяет рекомендовать какой-либо один метод как наиболее эффективный и универсальный, в том числе потому что каждая из предложенных технологий имеет свои преимущества и недостатки. Несмотря на наличие европейских и американских клинических рекомендаций по лечению пациентов с метастатическим плевритом по опросу Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) менее 50% респондентов придерживаются рекомендаций при выборе метода облитерации плевральной полости [27].

Наиболее доступный метод лечения плеврита — пункция плевральной полости. Наряду с простотой выполнения, низким риском осложнений эта манипуляция доступна в неспециализированных отделениях, включая терапевтические, как мера первой помощи при дыхательной недостаточности на фоне плеврального выпота. При метастатическом плеврите пункция имеет преимущественно диагностическое значение в связи с максимальным риском рецидива и может быть рекомендована только пациентам в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, когда альтернативные манипуляции представляют больший риск развития осложнений, а ожидаемая продолжительность жизни пациента не превышает 30 дней [22]. Выполнение пункции плевральной полости под контролем ультразвукового исследования позволяет снизить риск пневмоторакса и кровотечения — с 19 до 3% и с 9 до 1% соответственно. Одно из редких, однако жизнеугрожающих осложнений при быстрой эвакуации плеврального выпота — реэкспансивный отек легких, частота которого составляет менее 1%. В связи с чем существуют рекомендации по мониторингу внутриплеврального давления при пункции и дренировании, которые в практике не нашли широкого применения [28].

При полном расправлении легкого в условиях полной эвакуации жидкости у больного рецидивирующим метастатическим плевритом, стабильном общем состоянии пациента (прогнозе выживаемости более 1 мес) рекомендовано проведение плевродеза или плеврэктомии, а при отсутствии возможности хирургического лечения решение проблемы постоянного дренирования плевральной полости обычным дренажом или с установкой плеврального порта [19, 22].

В настоящее время предложено большое количество агентов для химического плевродеза — тальк, повидон-йод, блеомицин, доксициклин, цисплатин и другие [1, 29]. В отдельных исследованиях показана сопоставимая эффективность различных видов химического плевродеза, однако европейскими и американскими рекомендациями плевродез тальком определен как метод выбора по сравнению с альтернативными методиками преимущественно на основании большего количества исследований, подтвердивших эффективность и сравнительную безопасность метода [19]. Так, в метаанализе E.T. Bletsios и соавт., проведено сравнение эффективности плевродеза тальком с доксициклином, нитратом серебра, блеомицином, повидон-йодом, тетрациклином и аутологичной кровью. Тальк продемонстрировал значительное преимущество в частоте достижения плевродеза и длительности эффекта по сравнению с альтернативными химическими агентами (отношение рисков (ОР) 1,26; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,13—1,40; p<0,0001) [29].

Среди осложнений плевродеза тальком наиболее значимым на этапе изучения технологии был острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), однако в настоящее время при использовании градуированного талька с размером частиц более 10 мкм подобное осложнение практически не регистрируют. Менее значимые, однако, чаще встречающиеся осложнения плевродеза тальком включают боль в грудной клетке, лихорадку, эмпиему плевры. Существуют два основных метода введения талька в плевральную полость — через дренаж в суспензии или распыление во время торакоскопии. В исследовании R. Bhatnagar и соавт. не было получено статистически значимых различий в клинической эффективности двух способов введения в течение 90 дней после процедуры [30].

Один из альтернативных методов химического плевродеза при недоступности талька — плевродез с использованием повидон-йода. В исследовании C.A. Olivares-Torres и соавт. была показана эффективность плевродеза повидон-йодом (в группе из 52 пациентов плевродез достигнут в 100% наблюдений) [31]. T.A. Mohsen и соавт. в 2010 г. отмечают возможность уменьшения сроков стационарного лечения при использовании повидон-йода в сравнении с тальком (4,5 против 5,7 дней, p=0,02) [32]. Британским обществом торакальных хирургов рекомендовано удаление плеврального дренажа после плевродеза тальком в течение 24—48 ч после операции при продукции жидкости менее 250 мл/сут, что и обусловливает сроки пребывания в стационаре после выполнения процедуры [22].

Несмотря на возможность надежной облитерации плевральной полости посредством химического плевродеза, до 50% пациентов имеют рецидив плеврального выпота в течение первых 6 мес [29]. При быстром накоплении плеврального экссудата, сопровождающемся выраженными клиническими проявлениями и отсутствием возможности выполнения плевродеза из-за соматических ограничений и/или формировании синдрома панцирного легкого возможно длительное дренирование плевральной полости с использованием постоянного катетера или плеврального порта [1, 4, 28]. В исследовании TIME2 H.E. Davies и соавт. при оценке выраженности дыхательной недостаточности и качества жизни у пациентов после проведения плевродеза тальком и длительным дренированием плевральной полости не выявили значимых различий. Однако после плевродеза тальком было необходимо более длительное стационарное лечение (2—6 дней), в то время как постоянное дренирование ассоциировано с большим количеством послеоперационных осложнений и более высокой частотой повторных интервенций в течение года [33]. Аналогичные данные опубликованы в систематическом обзоре N.P. Iyer и соавт.: при сравнении постоянного плеврального дренажа с плевродезом тальком по поводу метастатического плеврита отмечено статистически значимо меньшая продолжительность стационарного лечения в группе исследования длительного дренирования (ОР 0,32%; 95% ДИ 0,18—0,55) с одновременно большей частотой местных инфекционных осложнений в зоне стояния плеврального порта (ОР 5,83%; 95% ДИ 1,56—21,8%) [34].

Наряду с выбором стратегии постоянного дренирования плевральной полости при метастатическом плеврите в литературе описана разная тактика ведения пациентов, подразумевающая ежедневную полную эвакуацию экссудата или симптоматическое удаление жидкости из плевральной полости. Консенсусом Американской ассоциации бронхологов и интервенционных пульмонологов (AABIP) в 2020 г. на основании результатов исследований двух рандомизированных исследований (ASAP и AMPLE-2) рекомендована ежедневная эвакуация плеврального выпота [35—37]. Так, в исследовании ASAP частота аутоплевродеза достигнута при ежедневной эвакуации жидкости в 47% наблюдений, по сравнению с 24% в группе симптоматического подхода в течение 54 и 90 дней соответственно [36]. В проспективном исследовании AMPLE-2 в группах с ежедневной и симптоматической эвакуацией жидкости плевродез в течение 60 дней был достигнут в 37,2 и 11,4% наблюдений соответственно [37].

Наиболее значимые осложнения длительного дренирования плевральной полости — инфицирование плевральной полости и парадренажная инфекция, развивающиеся в 0,6—12,6% и 1,2—5,7% наблюдений соответственно [38]. Одна из возможных причин инфекционных осложнений со стороны места имплантации катетера — иммуносупрессия на фоне продолжающейся противоопухолевой терапии. Однако даже в случаях с выраженной нейтропенией инфекционные осложнения имеют нерегулярный характер [35].

Сочетание плевродеза тальком с одновременной установкой постоянного плеврального катетера может потенциально увеличить эффективность плевродеза и позволяет выполнять облитерацию плевральной полости амбулаторно. В работе R. Bhatnagar и соавт. пациентам двух групп с метастатическим плевритом (n=154) через постоянный плевральный дренаж вводили тальк и плацебо: плевродез был достигнут у 43 и 23% пациентов соответственно (ОР 2,20; 95% ДИ 1,23—3,92; p=0,008) [39].

Торакоскопическая плеврэктомия — наиболее инвазивный хирургический метод лечения рецидивирующего плеврита [25]. В отличие от пациентов с рецидивирующим пневмотораксом и доброкачественным плевритом — плеврэктомия при метастатическом поражении плевры имеет противоречивые результаты. Применение торакоскопической плеврэктомии сопряжено с наибольшим анестезиологическим риском, длительностью стационарного лечения, риском кровопотери и травмой легкого при пневмолизе. Так, по данным R. Rintoul и соавт., частота хирургических осложнений после плеврэктомии и плевродеза тальком составила 31 и 14%, среднее время госпитализации — 7 (5—11) дней и 3 (2—5) дня соответственно, без статистически значимой разницы во времени общей выживаемости между группами в течение года — 52% (95% ДИ 41—62) и 57% (95% ДИ 46—66) соответственно [40].

Заключение

Таким образом, выбор метода лечения рецидивирующего метастатического плеврита должен быть основан на этиологии и прогнозе основного заболевания, выраженности клинических проявлений и соматическом статусе пациента. Несмотря на многочисленные методы облитерации плевральной полости, в настоящее время наиболее изученным и безопасным методом остается плевродез тальком, который может быть применен как при торакоскопии, так и при введении через дренаж. Альтернативным методом, значимо не уступающим по эффективности плевродезу, однако значительно ограничивающим качество жизни пациентов, следует рассматривать постоянное дренирование плевральной полости, в том числе с использованием плеврального порта. Необходимы дальнейшие исследования для определения роли альтернативных способов плевродеза у пациентов с метастатическим плевритом с учетом влияния на частоту рецидива и необходимости выполнения повторных интервенций, доступности метода и влияния на качество жизни пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.