Введение

Резекция печени — основной метод лечения большинства больных первичными и метастатическими злокачественными опухолями органа. С учетом особенностей течения опухолевого процесса в ходе оперативного вмешательства одной из главных задач становится сохранение максимального объема паренхимы печени [1, 2]. Это позволяет предотвратить послеоперационную печеночную недостаточность и реализовать возможность выполнения повторных резекций в случаях рецидива. Изучение анатомии печени, появление компьютерных программ, с помощью которых можно моделировать ход оперативного вмешательства, и широкое использование интраоперационного УЗИ создали обширную базу для развития сегментарной резекции печени. Наибольшие сложности в ходе планирования объема оперативного вмешательства возникают в случаях расположения опухолевых узлов в проекции крупных магистральных сосудов печени [3]. В ряде случаев из-за риска нарушения кровоснабжения необходимо удалять значительную часть паренхимы печени при относительно небольших размерах опухолевого образования.

Представляем одно из решений в подобной клинической ситуации, которая возникает при локализации опухолевого узла в VII и/или VIII сегментах печени с вовлечением ствола правой печеночной вены (ППВ) и ветвей, его формирующих. В большинстве случаев объем операции следует расширять до правосторонней гемигепатэктомии или в качестве возможной, но редко используемой альтернативы выполнять резекцию печени и участка вовлеченной вены с последующей реконструкцией для обеспечения адекватного венозного оттока от VI и латеральной части V сегмента [4—6]. Описана также возможность лигирования ППВ без реконструкции, но только в случае наличия короткой печеночной вены большого диаметра (более 5 мм) — так называемой нижней правой печеночной вены (НППВ) [6—9].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с первичными и метастатическими опухолями печени, локализующимися в VII—VIII сегментах печени, вовлекающими ППВ и ее формирующие ветви.

Материал и методы

В отделении опухолей печени и поджелудочной железы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 2016 по 2020 г. выполнено 16 хирургических вмешательств, включающих резекцию VII и/или VIII сегментов печени с резекцией ППВ и ее формирующих ветвей, без реконструкции. Поводом к оперативному вмешательству послужили: метастазы колоректального рака — у 8 больных (рис. 1), гепатоцеллюлярный рак — у 2 больных, ангиомиолипома — у 1 больного, метастазы рака тела матки — у 1 больного. В 5 случаях дополнительно выполнена экономная резекция печени. Медиана возраста оперированных больных составила 58 (28—78) лет. Среди больных, включенных в исследование, было 10 женщин и 6 мужчин. Химиотерапевтическое лечение в предоперационном периоде получали 6 пациентов. Медиана количества курсов составила 10 (4—24).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: виден метастаз колоректального рака в VII сегменте печени в проекции дистального отдела вен, формирующих ствол правой печеночной вены.

Комплексное предоперационное обследование в обязательном порядке включало КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. На основании полученных данных определяли распространенность опухолевого процесса, взаимоотношение и степень вовлечения ствола ППВ и ее формирующих ветвей. В 2 случаях отмечен полный блок ППВ. Лапаротомию во всех наблюдениях осуществляли срединно-правоподреберным доступом. В ходе мобилизации правой доли печени короткие вены сохраняли в максимальном количестве. ППВ выделяли в области устья (рис. 2) и пересекали с помощью эндоскопического артикуляционного сшивающе-режущего аппарата (рис. 3) либо прошивали узловым швом атравматичной нитью и пересекали. После выполнения интраоперационного УЗИ паренхиму печени разделяли ультразвуковым скальпелем с выделением и лигированием венозных притоков, формирующих ППВ.

Рис. 2. Выделение ствола правой печеночной вены в проксимальном отделе (интраоперационная фотография).

Рис. 3. Пересечение правой печеночной вены в дистальном отделе с помощью эндоскопического артикуляционного сшивающе-режущего аппарата (интраоперационная фотография).

Ретроспективно оценили длительность операции, среднее время и кратность пережатия гепатодуоденальной связки (приема Прингла), объем интраоперационной кровопотери, уровень послеоперационных осложнений, проанализированы их виды, длительность пребывания в стационаре.

Результаты

Медиана продолжительности оперативного вмешательства составила 150 (80—220) мин, интраоперационная кровопотеря — 400 (100—2000) мл. Афферентный кровоток перекрывали у 4 больных, средняя длительность блока — 14 (12—25) мин. Ни у одного пациента не отмечено интраоперационных признаков нарушения венозного оттока. В послеоперационном периоде во всех случаях уже на 5-е сутки послеоперационного периода в ходе планового УЗИ в печени определяли равномерный венозный кровоток. У одного больного в послеоперационном периоде сформировался желчный свищ, в остальных наблюдениях осложнений не отмечено. У пациентки с гепатоцеллюлярным раком через 4 нед после операции диагностировано появление асцита, который контролировали консервативно. При обследовании у нее отмечена реактивация вируса гепатита С на фоне цирроза печени. Послеоперационной летальности не было. Медиана длительности послеоперационного пребывания в стационаре составила 13 (9—19) дней.

В позднем послеоперационном периоде не выявлено специфических осложнений, которые можно связать с блоком венозного оттока по ППВ (рис. 4). Медиана периода наблюдения составила 12 (2—37) мес. Двое больных в эти сроки перенесли повторную резекцию печени (резекцию VI сегмента печени и резекцию IVб, V сегментов печени). В ходе повторных операций и по данным последующего патоморфологического исследования удаленной ткани изменений атрофического характера в паренхиме печени не выявлено.

Рис. 4. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: формирование коллатерального кровотока через 4 мес после операции.

Обсуждение

Развитие современных хирургических технологий в гепатологии напрямую связано с более детальными анатомическими и патофизиологическими исследованиями, одной из основных целей которых является изучение компенсаторных процессов, протекающих в печени после ее резекции. Выполнение оперативных вмешательств, базирующихся на представлениях о сегментарной анатомии печени, позволило внедрить резекционную хирургию печени в повседневную клиническую практику благодаря значительному снижению интраоперационной кровопотери, частоты развития послеоперационной печеночной недостаточности [10].

В современной литературе среди видов резекции крайне редко встречается описание изолированного удаления VII—VIII сегментов печени (<1%) [7]. Основная причина, объясняющая это, связана с тем обстоятельством, что опухоли данной локализации в большинстве случаев вовлекают основной ствол ППВ и/или его формирующие ветви. В этом случае ее резекция теоретически сопряжена с возможностью нарушения адекватного венозного оттока от VI сегмента и латеральной части V сегмента печени, развитием на этом фоне фиброза печеночной паренхимы с исходом в цирроз и последующей атрофией [11, 12]. Риск возникновения вышеописанных изменений возрастает также из-за того, что большинство больных оперируют на фоне исходно скомпрометированной функции печени вследствие многокурсовой химиотерапии и наличия хронического вирусного гепатита. Одной из мер, позволяющих не допустить развитие данного осложнения, является восстановление венозного кровотока путем формирования вено-венозного анастомоза с помощью сосудистых протезов либо прямой имплантации ствола ППВ в полую вену [11, 13, 14]. Выделение интрапаренхиматозной части ППВ — сложная в техническом исполнении манипуляция, которая невыполнима в случае вовлечения в опухолевый процесс ветвей, формирующих ППВ.

Использование в подобных ситуациях радиочастотной или микроволновой абляции образований в большинстве случаев невозможно из-за прилежания образования к крупным магистральным венам и технических сложностей, связанных с доступом [15, 16]. Эффективность применения стереотаксической лучевой терапии изучена недостаточно и в настоящее время широко обсуждается [17].

Ряд авторов сообщают о безопасном удалении VII—VIII сегментов печени с резекцией ППВ без восстановления кровотока по ней при наличии короткой печеночной вены большого диаметра (>5 мм) — так называемой нижней правой печеночной вены (НППВ), которая относительно просто может быть визуализирована в ходе предоперационного обследования с помощью РКТ либо УЗИ [6—8, 18]. НППВ обеспечивает дополнительный венозный отток от нижних отделов правого латерального и парамедианного сектора [18]. По данным J. Champetier и соавт. [8], подобный вариант сосудистой анатомии выявляют у 9—28% больных.

В работе Q. Ou, R. Hermann подробно изучены механизмы формирования коллатерального интрапаренхиматозного печеночного кровотока и теоретически обоснована возможность его нормализации без ишемического повреждения гепатоцитов [13]. T. Kaneko и соавт. выявили, что при использовании правой доли печени в качестве трансплантата от прижизненного донора внутрипеченочный коллатеральный кровоток между ППВ и перевязанной средней печеночной веной возникал на 10-е сутки. Его адекватность подтверждается тем фактом, что необходимость дополнительной имплантации средней печеночной вены в полую вену авторы ставят под сомнение [19].

Эти исследования создали серьезную теоретическую базу и показали, что в случае перевязки ППВ и отсутствия НППВ вновь образованные коллатерали могут обеспечить адекватный венозный отток через среднюю печеночную вену и в остающейся после резекции VII—VIII сегментов части правой доли. M. Machado и соавт. [20], выполнив подобный объем операции у 4 больных, ни в одном случае не выявили ранних и отсроченных признаков нарушения внутрипеченочного кровотока. Необходимо также учитывать тот факт, что вовлечение в опухолевый процесс ППВ, ведущее к сужению ее просвета, способствует развитию компенсаторного кровотока. То есть резекция печени осуществляется уже при наличии сформированных коллатералей.

Таким образом, наше клиническое исследование, включающее 16 пациентов, достаточно убедительно подтверждает вышеперечисленные факты. Использование такого объема резекции позволяет избежать необходимости выполнения гемигепатэктомии или технически сложного протезирования ППВ. Его применение дает возможность безопасно для больного сохранить максимальный объем функционирующей паренхимы печени и улучшить отдаленные результаты лечения, так как создаются реальные предпосылки для повышения уровня резектабельности при прогрессировании опухолевого процесса в случае необходимости выполнения повторных резекций печени.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала: Н.К., Е.Н.

Статистическая обработка данных: Н.К., А.П., Е.Н.

Написание текста: Н.К., Е.Н.

Редактирование: Ю.П., Д.П., Н.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.