Введение
За последние 30 лет значительно изменилась структура нозологических форм у пациентов с синдромом «острого живота». Острый панкреатит занял свое место в тройке лидеров вместе с такими часто встречающимися заболеваниями, как острый аппендицит и острый холецистит. Изменения в тактике лечения, резкое уменьшение числа «ранних» лапаротомий и, соответственно, снижение летальности на ранних стадиях заболевания привели к тому, что проблемы отдаленных последствий панкреонекроза или местных осложнений вышли на первый план. Образование псевдокисты поджелудочной железы (ПКПЖ) — один из закономерных и частых исходов панкреонекроза («местные осложнения» по классификации «Атланта-92») [1].
При ПКПЖ в ходе закономерного течения возможно развитие целого ряда осложнений, таких как кровотечение в полость ПКПЖ, сдавление соседних органов с развитием непроходимости или механической желтухи, нагноение их содержимого, перфорация в свободную брюшную полость и др. [2—4].
В настоящий момент перед хирургами встает вопрос: каким способом и когда оперировать пациентов с осложненными ПКПЖ, мини-инвазивно или традиционно, есть ли зависимость между видом осложнения и выбором лечебной тактики, способом операции? Кроме того, эта проблема является комплексной: помимо лечения самой ПКПЖ и ее осложнении, необходима и коррекция системных нарушений, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту [5, 6].
В связи с развитием медицинских технологий и активным использованием и распространением в большом количестве клиник оборудования для эндоваскулярной диагностики и эндоваскулярных вмешательств (МСКТ с возможностями ангиорежима, современные ангиографы с возможностью проведения селективной ангиографии, эмболизации и стентирования сосудов), расширением технических возможностей проведения минимально инвазивных вмешательств на кистах ПЖ, в том числе различных видов дренирования под УЗИ-наведением, «щадящие» методики в лечении осложненных КПЖ заняли приоритетные позиции. Успешное использование этих методик, появление круглосуточной ангиографической и ультразвуковой службы позволило добиться хороших результатов в лечении пациентов с таким грозным осложнением кист ПЖ, как артериальное кровотечение в ее полость. Уровень летальности у таких пациентов еще 20 лет назад достигал 80% [7, 8]. Но все же применение малоинвазивных методик не является панацеей, и иногда выполнить их невозможно по техническим причинам либо они оказываются неэффективными. И в этих случаях альтернативы традиционной лапаротомии нет.
Цель исследования — оценка эффективности различных методов лечения осложненных ПКПЖ.
Материал и методы
С 2007 по 2019 г. в СПб ГБУЗ «Городская больница №26», ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Санкт -Петербург» и в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе находились на лечении 188 больных с осложненными формами ПКПЖ. Все пациенты, вошедшие в исследование, ранее перенесли острый деструктивный панкреатит, и при обследовании у всех их выявлена ПКПЖ в соответствии с классификацией «Атланта-92» с изменениями от 2012 г., Национальными клиническими рекомендациями «Острый панкреатит — 2015» [9].
В исследование включены пациенты, соответствующие следующим критериям.
1. Все псевдокисты протекали с осложнениями:
— перфорация в свободную брюшную полость плюс ферментативный перитонит;
— сдавление соседних органов с нарушением их функции;
— ложная аневризма I типа, т.е. кровотечение в полость кисты;
— инфицирование.
2. Пациенты только с одним осложнением псевдокисты (кровотечение, перфорация, сдавление, инфицирование), пациенты с комбинированными осложнениями (например, кровотечение с перфорацией в брюшную полость и т.д.) в данное исследование не вошли.
3. Отсутствие другого определяющего тяжесть состояния заболевания.
4. Пациенты молодого и среднего возраста (20—60 лет).
5. Пациенты, которым потребовалось проведение того или иного оперативного вмешательства.
6. Одинаковый консервативный лечебный комплекс.
В исследование вошли 138 (73,4%) мужчин и 50 (26,4%) женщин. Средний возраст пациентов составил 45,8±12,4 года. Псевдокисты у пациентов выявлены во всех отделах ПЖ. У 52 (27,6%) больных они локализовались в головке ПЖ, у 58 (30,1%) — в теле, у 55 (29,3%) — в хвосте и у 23 (13,0%) пациентов псевдокисты были множественными и локализовались в разных отделах ПЖ.
Всем больным по экстренным показаниям проведено обследование, включавшее в себя клинико-лабораторные исследования, УЗИ, МСКТА, МРТ, ЭРХПГ, ангиографию, патоморфологические методы исследования. Степень тяжести органной недостаточности определяли по многопараметрическим шкалам: APACHE-II, SOFA, SAPS.
Всем пациентам производили оперативные вмешательства:
— традиционные: лапаротомию, наружное дренирование, интраоперационную остановку кровотечения, санационную релапаротомию, дистальную резекцию ПЖ, спленэктомию, наложение цистогастро- и цистоеюноанастомоза;
— малоинвазивные: лапароцентез, лапароскопию, дренирование под УЗ-наведением, внутрипросветное эндоскопическое дренирование, эндоскопическое наложение цистогастроанастомоза, чрескожно-чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков, различные виды эндоваскулярных вмешательств.
В ходе проведения эндоваскулярных вмешательств применяли следующие варианты [10—12]:
— при наличии узкой шейки ложной аневризмы сохраняли кровоток по магистральному сосуду и применяли эмболизацию полости аневризмы;
— в случае псевдоаневризмы артериальной «конечной» ветви выполняли ее эмболизацию;
— при наличии выраженной коллатеральной циркуляции и большом риске возобновления кровотока выполняли эмболизацию эфферентной и афферентной артерии, а также полости аневризмы;
— при образовании ложной аневризмы верхней брыжеечной артерии в 3 случаях удалось установить стентграфт, так как эмболизация последней противопоказана.
Для корректного сравнения все пациенты разделены на две группы по типу хирургического вмешательства, выполненного в процессе лечения.
В 1-ю группу включены 76 больных, которым произведено традиционное оперативное вмешательство (лапаротомия). В нее вошли 54 (71%) мужчины и 22 (29%) женщины. Средний возраст больных составил 44,9±11,2 года. У 28 (36,8%) псевдокиста располагалась в головке ПЖ, у 18 (23,7%) — в теле ПЖ, у 24 (31,6%) — в хвосте ПЖ, у 6 (7,9%) больных они были множественными с локализацией в разных отделах ПЖ.
Во 2-ю группу вошли 112 больных — 84 (75%) мужчины и 28 (25%) женщин. Всем им выполнены малоинвазивные методики, не потребовавшие впоследствии традиционных (открытых) вмешательств. Средний возраст больных 46,5±14,3 года. У 24 (21,4%) пациентов псевдокиста располагалась в головке ПЖ, у 40 (35,7%) — в теле ПЖ, у 31(27,6%) — в хвосте ПЖ, у 17 (15,1%) больных они были множественными с локализацией в разных отделах ПЖ.
В зависимости от вида осложнения внутри каждой группы пациенты были разделены на подгруппы:
— А — псевдокиста, осложненная перфорацией в брюшную полость;
— Б — псевдокиста, осложненная сдавлением соседних органов с нарушением их функции;
— В — псевдокиста, осложненная кровотечением в ее полость;
— Г — псевдокиста, осложненная инфицированием.
В группу 1А вошли 25 пациентов, в группу 1Б — 18, в группу 1В — 13, в группу 1Г — 20.
Во 2-й группе разделение произошло следующим образом: 2А — 31 больной, 2Б — 37, 2В — 10, 2Г — 34.
При статистической обработке проанализирована выборка, в которую включили 188 клинических наблюдений больных с осложненными ПКПЖ. Каждое наблюдение оценивали по 19 признакам, из которых 11 были качественными, 8 — количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1%. Критическое значение уровня значимости принято равным 5%. Анализ данных проведен с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 5,0.
Результаты
Группы пациентов сравнивали по осложнениям (нагноение послеоперационной раны, пневмония, полиорганная недостаточность (ПОН) и сепсис), а также по уровню летальности. В начале исследования сравнивали 1-ю и 2-ю группы. Группы сопоставимы по структуре осложнений кист ПЖ, возрасту, гендерному типу, локализации ПКПЖ, тяжести сопутствующих заболеваний и объему консервативной терапии. Различие, как описывалось раньше, состояло только в типе выбранного оперативного вмешательства. 1-я группа — традиционные операции, 2-я группа — различные малоинвазивные методики. Результаты лечения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Влияние вида оперативного вмешательства на частоту развития послеоперационных осложнений
| Группа | Нагноение послеоперационной раны | Пневмония | Сепсис | Полиорганная недостаточность | Летальность | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1-я, n=76 | 22 | 29,0 | 17 | 22,4 | 14 | 18,4 | 14 | 18,4 | 15 | 19,8 |
| 2-я, n=112 | 9 | 8,0 | 5 | 4,3 | 1 | 0,9 | 4 | 3,5 | 1 | 0,9 |
| j | 0,22 | — | 0,24 | — | 0,3 | — | 0,27 | — | 0,31 | — |
| x2 | 19,28 | — | 22,73 | — | 29,88 | — | 25,18 | — | 32,64 | — |
| r | 0,0001 | — | 4E-07 | — | 7E-09 | — | 4E-09 | — | 8E-10 | — |
При оценке результатов хирургического лечения в этих группах отмечено резкое уменьшение количества осложнений и послеоперационной летальности во 2-й группе, где применяли малоинвазивные методики.
Следующим этапом проанализировано количество осложнений и величины летальности по результатам лечения подгрупп 1-й и 2-й групп в зависимости от типа оперативного вмешательства. Исследованы подгруппы 1А и 2А (перфорация ПКПЖ в брюшную полость). Группы по гендерному типу, возрасту, тяжести сопутствующим заболеваниям и составу консервативного лечебного комплекса были сопоставимы. Различие заключалось в виде хирургического вмешательства. Больные из группы 1А прооперированы традиционно, всем выполнена лапаротомия с санацией брюшной полости и наружным дренированием ПКПЖ. В группе 2А применяли двухэтапную тактику лечения. При выявлении ПКПЖ, осложненной перфорацией, с оценкой прогностической шкалы [13] выполняли минимально инвазивную санацию и дренирование ферментативного перитонита (лапароцентез, лапароскопия, дренирование под УЗ-наведением). После прикрытия перфорации ПКПЖ и верификации ПКПЖ с помощью методов лучевой диагностики, как правило, на 5—10-е сутки после дренирования ферментативного перитонита проводили чрескожное дренирование кисты под УЗ-наведением [14].
Результаты лечения пациентов данной группы отражены в табл. 2.
Таблица 2. Влияние вида оперативного вмешательства на частоту развития послеоперационных осложнений
| Подгруппа | Нагноение послеоперационной раны | Пневмония | Сепсис | Полиорганная недостаточность | Летальность | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1А, n=25 | 7 | 28,0 | 4 | 16,0 | 5 | 20,0 | 3 | 12,0 | 3 | 12,0 |
| 2А, n=31 | 3 | 9,7 | 1 | 3,2 | 1 | 3,2 | 1 | 3,2 | 1 | 3,2 |
| j | 0,19 | — | 0,2 | — | 0,2 | — | 0,18 | — | 0,18 | — |
| x2 | 19,16 | — | 20,11 | — | 20,43 | — | 16,88 | — | 16,88 | — |
| r | 1E-05 | — | 2E-05 | — | 1E-05 | — | 4E-05 | — | 4E-05 | — |
При оценке результатов хирургического лечения по осложнениям и летальности (см. табл. 2) выявлено, что во 2-й группе значительно реже, чем в 1-й группе, развивались нагноение послеоперационной раны (9,7% против 28,0%), пневмония (3,2% против 16,0%), сепсис (3,2% против 20,0%), ПОН (3,2% против 12,0%), летальность(3,2% против 12,0%).
При сравнении пациентов подгрупп 1Б и 2Б (ПКПЖ, осложненная сдавлением соседних органов с нарушением их функции) выявлено следующее: по гендерному типу, возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний и составу консервативного лечебного комплекса больные были сопоставимы. Различие заключалось в виде хирургического вмешательства. Пациентам подгруппы 1Б выполнены следующие традиционные вмешательства: лапаротомия, наружное дренирование ПКПЖ, наложение цистогастроанастомоза, наложение цистоэнтероанастомоза, резекция хвоста ПЖ, сленэктомия. Больным из подгруппы 2Б выполнено в большинстве случаев чрескожное дренирование под УЗ-наведением, наложение эндоскопического гастроцистоанастомоза, трансгастральное стентирование, эндоскопическое стентирование холедоха. Результаты лечения пациентов данных подгрупп отражены в табл. 3.
Таблица 3. Влияние вида оперативного вмешательства на частоту развития послеоперационных осложнений
| Подгруппа | Нагноение послеоперационной раны | Пневмония | Сепсис | Полиорганная недостаточность | Летальность | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1Б (n=18) | 2 | 11,1 | 5 | 27,8 | 2 | 11,1 | 1 | 5,6 | 2 | 11,1 |
| 2Б (n=37) | 4 | 10,8 | 1 | 2,7 | 0 | 0,0 | 1 | 2,7 | 0 | 0,0 |
| j | 0,003 | — | 0,27 | — | 0,29 | — | 0,07 | — | 0,29 | — |
| x2 | 0,004 | — | 37,97 | — | 42,48 | — | 2,36 | — | 42,48 | — |
| r | 0,95 | — | 4E-10 | — | 7E-12 | — | 0,125 | — | 7E-12 | — |
При оценке результатов (см. табл. 3) выявлено, что во 2-й группе значительно реже, чем в 1-й группе, отмечались такие осложнения, как пневмония (2,7% против 27,8%), сепсис (0 против 11,1%), ПОН (2,7% против 12,0%). Частота нагноений послеоперационной раны оказалась сопоставимой (10,8% против 11,1%). В подгруппе 2Б отсутствовала летальность, в подгруппе 1Б она составила 11,1%.
В ходе сравнения пациентов подгрупп 1В и 2В (ПКПЖ, осложненная кровотечением в просвет ее) выявлено следующее: по гендерному типу, возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний и составу консервативного лечебного комплекса больные сопоставимы. Различие заключалось в виде хирургического вмешательства. Пациентам из подгруппы 1В производили открытую остановку кровотечения (лапаротомия с наружным дренированием, резекция хвоста ПЖ, комбинированные вмешательства — эмболизация с «открытой» остановкой кровотечения). Пациентам из подгруппы 2В выполняли малоинвазивные операции (эндоваскулярная эмболизация в сочетании с дренированием под УЗ-наведением).
Результаты лечения пациентов данных подгрупп отражены в табл. 4.
Таблица 4. Влияние вида оперативного вмешательства на частоту развития послеоперационных осложнений
| Подгруппа | Нагноение послеоперационной раны | Пневмония | Сепсис | Полиорганная недостаточность | Летальность | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1В, n=13 | 3 | 23,1 | 2 | 15,4 | 1 | 7,7 | 2 | 15,4 | 2 | 15,4 |
| 2В, n=10 | 1 | 10,0 | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| j | 0,16 | — | 0,08 | — | 0,22 | — | 0,36 | — | 0,36 | — |
| x2 | 4,13 | — | 3,49 | — | 4,89 | — | 38,78 | — | 38,78 | — |
| r | 0,039 | — | 0,062 | — | 0,027 | — | 3E-11 | — | 3E-11 | — |
При оценке результатов хирургического лечения по выбранным критериям (табл. 4) отмечено, что во 2-й группе значительно реже выявляли такие осложнения, как пневмония (10,0 против 15,4%), сепсис (0 против 7,7%), ПОН (0 против 15,4%), нагноение послеоперационной раны (10,0 против 23,1%). В группе 2В отсутствовала летальность (в группе 1В — 15,4%).
Сравнили также подгруппы 1Г и 2Г. Это пациенты с ПКПЖ, осложненными инфицированием. Как и в предыдущих группах по гендерному типу, возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний и составу консервативного лечебного комплекса больные были сопоставимы. Различие заключалось в виде хирургического вмешательства. Большинству пациентов подгруппы 1Г выполнены следующие традиционные вмешательства: лапаротомия, наружное дренирование кисты поджелудочной железы, резекция хвоста поджелудочной железы, сленэктомия. Больным из подгруппы 2Г в большинстве случаев выполнено чрескожное дренирование под УЗ-наведением.
Результаты лечения пациентов данной группы отражены в табл. 5.
Таблица 5. Влияние вида оперативного вмешательства на частоту развития послеоперационных осложнений
| Подгруппа | Нагноение послеоперационной раны | Пневмония | Сепсис | Полиорганная недостаточность | Летальность | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1Г, n=20 | 10 | 50,0 | 6 | 30,0 | 6 | 30,0 | 8 | 40,0 | 8 | 40,0 |
| 2Г, n=34 | 1 | 2,9 | 1 | 10,0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| j | 0,22 | — | 0,28 | — | 0,32 | — | 0,39 | — | 0,39 | — |
| x2 | 28,45 | — | 36,24 | — | 42,87 | — | 47,64 | — | 47,64 | — |
| r | 6E-8 | — | 4E-10 | — | 1E-11 | — | 3E-11 | — | 3E-11 | — |
При сравнении этих подгрупп пациентов отмечается еще более значительное различие в частоте осложнений и результатах лечения: нагноение операционной раны (50 против 2,9%), пневмонии (30 против 5,8%), сепсис (30 против 2,9%), ПОН (40 против 2,9%), послеоперационная летальность (40 против 0).
Обсуждение
При оценке результатов лечения можно отметить, что в терапии пациентов с таким осложнениями кисты ПЖ, как нагноение и сдавление, методом выбора являются малоинвазивные методики, после применения которых летальность практически отсутствует, а частота развития осложнений минимальна. Наиболее часто используемой методикой в данном случае является наружное дренирование ПКПЖ под УЗ-наведением. При открытой «традиционной» лапаротомии эффективность лечения значительно ниже. При, казалось бы, небольшом объеме оперативного вмешательства (лапаротомия, наружное дренирование) высока доля осложнений и летальных исходов. Для этих пациентов даже такой минимальный объем операции труднопереносим. Дренирование под УЗ-наведением не требует сложного оборудования, проводится в большинстве случаев под местной анестезией. При наличии современного УЗ-аппарата обеспечивается хорошая визуализация как самой ПКПЖ, так и полых органов, сосудов. По современным представлениям, возможно проведение дренирования через полые органы — желудок, толстую кишку и др. Осуществленное таким способом дренирование является достаточно эффективным, свищи закрываются в течение нескольких месяцев. По данным ряда авторов [15, 16], такие свищи не рассматриваются как осложнения. В настоящее время эта методика широко используется более, чем в 250 стационарах РФ.
Не так однозначно дело обстоит с перфоративной ПКПЖ. Удержаться от экстренной лапаротомии хирургу всегда сложнее, чем решиться на нее, видя перед собой пациента, страдающего перитонитом. Манифестация ферментативного перитонита всегда яркая, с выраженной перитонеальной симптоматикой. Привести хирурга к мысли о ферментативном перитоните, который зачастую лечится с помощью малоинвазивных методик, могут тщательный сбор анамнеза, вдумчивое отношение к пациенту. Факт перенесенного острого или хронического панкреатита, упоминание о наличии кисты ПЖ в прошлом и отсутствие ее при срочном УЗИ, невыраженная интоксикация при яркой перитонеальной симптоматике — все это заставляет задуматься и отложить скальпель в сторону. В этом случае лечение целесообразно начать с диагностической лапароскопии при отсутствии технической возможности с лапароцентеза или дренирования под УЗ-наведением. Решение о полостной операции следует принимать при получении гнойного отделяемого или при подозрении на него. В большинстве случаев перфорация ПКПЖ бывает небольших размеров и, как правило, прикрывается сальником, другими органами и тканями [13]. В течение 5—10 дней ПКПЖ вновь наполняется. В это время появляется возможность ее визуализации при лучевой диагностике. Для предотвращения рецидива перфорации ПКПЖ в брюшную полость ее необходимо дренировать под УЗ-наведением [14]. Как мы видим из результатов исследования, при применении такой тактики лечения частота осложнений и летальность значительно ниже.
Самым опасным, трудным в диагностике и лечении является борьба с таким осложнением, как ложная аневризма I типа, т.е. кровотечение в полость ПКПЖ. Диагностика этого осложнения весьма трудоемкая: для верификации ложной аневризмы I типа необходимо использование и КТ-ангиографии и ангиографии. Рентгеноэндоваскулярные методики гемостаза в настоящее время являются приоритетными [17—20], но трудно выполнимыми в условиях современной медицины. Для успешного лечения в клинике необходимы дорогостоящее оборудование, наличие в круглосуточном режиме обученного квалифицированного медицинского персонала, запас дорогих расходных материалов. И если все вышеперечисленное удается осуществить, «пазл» складывается и летальность стремится к нулю, а частота осложнений минимальна. К сожалению, на остановке кровотечения все не заканчивается — для предотвращения рецидива кровотечения пациентам необходимо выполнить ту или иную дренирующую операцию. И применение малоинвазивных методик, как мы видим из нашего исследования, также предпочтительно.
Подводя итог, можно отметить, что проблема осложненных ПКПЖ актуальна и пока не имеет однозначного, регламентированного решения. В то же время применение малоинвазивных методик при наличии соответствующего оборудования, кадров и опыта позволяет резко снизить частоту осложнений и летальность. На настоящем этапе, на наш взгляд, целесообразна концентрация пациентов с ПКПЖ в специализированных центрах, обладающих всеми вышеперечисленными характеристиками.
Выводы
1. При всех вариантах развития осложнений ПКПЖ, рассматриваемых в исследовании (инфицирование, сдавление, кровотечение и перфорации) методом выбора оперативного лечения являются малоинвазивные методики. У этих больных по сравнению с больными, оперированными традиционно, отмечается значимое снижение летальности и частоты осложнений.
2. Традиционная лапаротомия должна оставаться в арсенале хирурга. Применение малоинвазивных методик не является панацеей. При невозможности применения или при их неэффективности необходимо, не раздумывая, использовать традиционную хирургию.
3. Для успешного лечения пациентов с осложненными ПКПЖ необходима их концентрация в центрах, специализирующихся на лечении заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, имеющих необходимое оснащение, кадры и, что самое важное, богатый клинический опыт.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.