Сложная реконструкция артериовенозной фистулы для гемодиализа

В связи с тем, что ресурс вен, пригодных для формирования артериовенозной фистулы (АВФ) для гемодиализа (ГД), ограничен, поддержание функции фистулы крайне важно для любого пациента. Как правило, тромбированные в течение нескольких дней аневризматически измененные вены являются поводом для формирования АВФ на ипсилатеральной конечности. Приводим клиническое наблюдение, доказывающее возможность сложных реконструктивных операций даже спустя неделю после тромбоза.

Пациентка Д., 28 лет в течение 4 лет получала программный ГД в связи с хронической болезнью почек 5Д-стадии, развившейся в результате хронического нефрита. После формирования АВФ на нижней трети предплечья пациентка перенесла 3 реконструктивные операции в связи с дисфункцией сосудистого доступа. В течение 1,5 лет ГД проводили с использованием проксимальной АВФ, сформированной в области локтевого сгиба правой руки. Постепенно вновь начали проявляться признаки дисфункции АВФ: нарастание давления «на возврате» экстракорпорального контура, снижение эффективности диализа, длительные кровотечения из мест пункции после извлечения игл. Выявлен стеноз v. cephalica на средней трети плеча с аневризмы v. cephalica и v. intermedia cubiti на нижней трети плеча, отток крови от АВФ преимущественно осуществлялся ретроградно (рис. 1). Предложено оперативное вмешательство, от которого пациентка отказалась. В связи с тромбозом АВФ установлен центральный венозный катетер. Пациентка поступила для хирургического вмешательства спустя неделю после тромбоза.

Рис. 1. Схема кровотока по артериовенозной фистуле до операции (определяется стенозированный проксимальный сегмент v. cephalica, аневризматически измененные v. intermedia cubiti и дистальный сегмент v. cephalica).

Под местной анестезией выделены аневризматические измененные вены и область стеноза. Аневризма v. intermedia cubiti содержала плотные тромбы, прочно спаянные с резко утолщенными стенками. Вена перевязана у анастомоза с плечевой артерией, аневризма иссечена. Затем выполнена аневризморафия v. cephalica, содержащей рыхлые тромбы, избыток стенки иссечен. Ствол вены смоделирован линейным швом по трубке наружным диаметром 8 мм. Сформирован анастомоз реконструированной вены с плечевой артерией дистальнее прошлого анастомоза по типу конец в бок. Выполнена пластика стенозированного сегмента v. cephalica на средней трети плеча с использованием резецированных стенок аневризмы. Результат операции (схема) представлен на рис. 2.

Рис. 2. Схема кровотока по сосудам плеча после операции (выполнена аневризморафия и пластика стеноза v. cephalica, сформирован новый артериовенозный анастомоз с плечевой артерией).

Через неделю после реконструкции начаты пункции проксимальных (интактных) сегментов v. cephalica на средней и верней трети плеча, центральный венозный катетер удален. Спустя 1 год АВФ успешно используется для ГД, пункции доступны все сегменты v. cephalica на плече, а также реконструированный сегмент вены на верхней трети предплечья. Внешний вид руки через 6 мес после операции представлен на рис. 3.

Рис. 3. Фотография руки пациентки через 6 мес после операции.

В данном случае реконструктивная операция позволила сохранить проходимость «фистульной» вены при непродолжительном использовании центрального венозного катетера. Несколько удивительным является тот факт, что восстановить проходимость v. cephalica удалось спустя неделю после тромбоза АВФ. Вероятно, это обусловлено частично сохранившимся антеградным кровотоком по вене.

Возможным вариантом реконструкции было иссечение аневризм и протезирование пораженных сегментов вены (включая и стенозированный) синтетическим сосудистым протезом. Стремление сохранить функцию АВФ с использованием только нативных вен было продиктовано тем, что использование синтетических протезов обеспечивает худшие результаты операций [1].

Важным условием было ультразвуковое исследование вен конечностей на фоне еще функционирующей АВФ, что позволило оценить кровоток по венам, выявить стенозированный сегмент, исследовать пути оттока артериальной крови по АВФ и в конечном счете составить план реконструктивной операции. Выявить такое сочетанное поражение (атипичное направление оттока крови от АВФ в сочетании со стенозом) было бы крайне затруднительно при помощи только физикальных методов обследования. В случае, если ультразвуковое исследование было бы выполнено после тробмоза АВФ, оценить направление дренирования крови, вероятнее всего, было бы невозможно. Это подчеркивает важность периодической оценки состояния АВФ с применением ультразвукового исследования, что предписано клиническими рекомендациями [2, 3], но пока, к сожалению, не является рутинной практикой в нашей стране.

Таким образом, восстановление проходимости АВФ возможно даже спустя длительное время после тромбоза АВФ. Успешность реконструктивных операций во многом определяется наличием достоверной информации о состоянии вен, участвующих в отведении крови от АВФ, что требует обязательного периодического исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.