Клинический случай разобщения посттравматической артериовенозной фистулы на голени

Артериовенозная фистула (АВФ) возникает вследствие травматического повреждения близко расположенных друг к другу артерии и вены, и в последующем с формированием патологического сообщения между ними.

В мирное время АВФ встречаются редко, и возникновение последней чаще всего связано с переломами костей или воздействием сильной тупой травмы. В военное время причиной развития АВФ служит воздействия различного вида боевого оружия. Кроме того, на все огнестрельные ранения приходится 26% случаев образования АВФ, в то время как на ножевые ранения — 63% [1]. По данным литературы, из 210 травматических АВФ более 50% приходятся на отделы шеи и средостения, и только около 22% АВФ — на верхние конечности и 20% — на нижние [2]. Чаще АВФ диагностируются в области бедренных сосудов и около 15% — в дистальных отделах [3].

В статье представлен клинический случай успешного открытого хирургического лечения — разобщения АВФ, образованной на голени в результате минно-взрывного ранения

Пациент Д. 1985 г.р. поступил 14.05.2024 в травматологическое отделение ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ из зоны специальной операции с жалобами на боль в области правой нижней конечности, усиливающиеся при движении. Из анамнеза известно, что пациент получил ранение 10.05.2024. Первую помощь оказали сослуживцы. 11.05.2024 на одном из этапов эвакуации была выполнена операция: фиксация перелома правого бедра аппаратом внешней фиксации. На этапах медицинской эвакуации выполнялись перевязки ран. В дальнейшем 14.05.2024 санавиацией пациент доставлен в госпиталь.

При осмотре правая нижняя конечность увеличена в объеме по сравнении с левой. На бедре наложен аппарат внешней фиксации, подкожная жировая клетчатка правой нижней конечности диффузно уплотнена, при пальпации умеренно болезненная. При аускультации проксимальной трети голени выслушивался систолодиастолический «свистящий» шум. Кроме того, у пациента в области ранения на бедре имелась гнойная рана, которая требовала хирургической обработки и лечения.

Для уточнения диагноза назначены дополнительные инструментальные исследования, представленные ниже.

По данным цветового дуплексного сканировании (ЦДС) сосудов правой нижней конечности (рис. 1) выявлено соустье между задней большеберцовой артерией (ЗББА) и веной на уровне проксимальной трети голени, на 3—4 см дистальнее уровня щели коленного сустава определяется непрерывный однонаправленный (в просвет вены) высокоскоростной кровоток с линейной скоростью кровотока (ЛСК) до 280 см/с. В подколенной, бедренной, общей бедренной вене наблюдается псевдоартериализованный кровоток. Дистальнее берцовые артерии и артерии тыла стопы проходимы, стенки ровные, по артериям магистральный кровоток. Протяженные обтурирующие тромбы задних большеберцовых вен правой голени. Верхний уровень распространения тромботических масс — тибиальный венозный ствол в зоне слияния задних большеберцовых и малоберцовых вен. Подколенная, бедренная, глубокая бедренная и общая бедренная вены не расширены, проходимы, полностью сжимаются при компрессии датчиком, лоцируется псевдоартериализованный кровоток.

Рис. 1. Цветовые дуплексные сканограммы сосудов правой голени до операции.

а — стрелкой указан артериальный кровоток в вене; б и в — стрелкой указан кровоток в области артериовенозной фистулы (АВФ); г — АВФ.

Для уточнения локализациии фистулы пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) нижних конечностей с внутривенным контрастированием (рис. 2): визуализируется соустье между ЗББА и соответствующей веной протяженностью до 0,5 см на уровне проксимальной трети правой голени с участком локальной эктазии вены в области АВФ, в артериальную фазу псевдоартериализация венозного русла проксимальнее и дистальнее артериовенозного соустья (хорошо контрастированы вены голени и бедра до уровня нижней полой вены). В венозную фазу контрастирования в просвете малоберцовых вен, задних большеберцовых вен визуализируются протяженные пристеночные и центрально расположенные дефекты контрастирования (распространяются проксимально до уровня артериовенозного соустья). Инородное тело металлической плотности в подкожной жировой клетчатке верхней трети правой голени.

Рис. 2. Мультиспиральные компьютерные томограммы нижних конечностей с внутривенным контрастированием (а, б).

Контрастирование артерий и вен, определяется артериализация вен.

В результате исследований выставлен диагноз: минно-взрывное ранение 10.05.2024, сочетанное огнестрельное осколочное ранение таза, конечностей, огнестрельный оскольчатый перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением, множественные огнестрельные осколочные непроникающие ранения таза, множественные огнестрельные осколочные слепые ранения правой нижней конечностей, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Артериовенозная фистула большеберцовой артерии и вены на правой голени.

С учетом тяжести состояния пациента, наличия перелома бедренной кости и гнойного очага в области ранения на бедре справа принято решение первым этапом выполнить санацию, хирургическую обработку и закрытие раны на правом бедре. В дальнейшем 07.06.2024 после полного закрытия раны и в отсутствие воспалительного процесса была выполнена операция: интрамедуллярный остеосинтез правой бедренной кости.

После стабилизации состояния и расширения двигательной активности пациенту 26.06.2024 выполнена операция: разобщение АВФ задней большеберцовой артерии и вены на правой голени, перевязка задней большеберцовой вены, анастомоз конец в конец ЗББА, невролиз большеберцового нерва и удаление металлического инородного тела.

На медиальной поверхности в верхней трети правой голени выполнен доступ к артериям голени. Отмечался выраженный рубцовый процесс, затрагивающий большеберцовой нерв, артерию и вены, спаянные между собой. Аккуратно выделен из рубцов большеберцовый нерв и отведен в сторону. В зоне АВФ вены сильно расширены, плотно спаянны с ЗББА. С технически трудностями выделена на расстоянии 10 см ЗББА. Артерия пережата выше и ниже дефекта. После отхождения переднебольшеберцовой артерии на 2,5 см дистальнее отмечается соустье между артерией с аневризматическим расширением вены. Задняя большеберцовая вена имела повреждение стенки на протяжении 1 см, впоследствии стенка вены ушита. Выполнена дополнительная мобилизация артерии. В процессе операции визуализированы 2 дефекта стенки артерии — на переднемедиальной поверхности диаметром 3 мм и на латеральной поверхности диаметром 2 мм. Поврежденный участок ЗББА длиной около 5 мм резецирован и выполнен анастомоз конец в конец. Совместно с нейрохирургом выполнен осмотр большеберцового нерва: целостность нерва не нарушена; выполнен невролиз, в эпиневральное пространство введены 10 мл 0,5% раствора новокаина, 3 мл 25% раствора эуфиллина. На латеральной поверхности правой голени в верхней трети удалено инородное тело — металлический осколок. Послойное ушивание мышц и подкожной жировой клетчатки и кожи. Время пережатия артерии составило 68 мин.

На 1-е и 6-е сутки после операции пациенту выполнено контрольное ЦДС сосудов (рис. 3), по данным которого ЗББА проходима на всем протяжении, стенки ровные, кровоток по артерии магистральный неизмененный. Определяется зона анастомоза ЗББА на уровне проксимальной трети голени: артерия проходима, без признаков гемодинамически значимого стенозирования в зоне анастомоза (ЛСК до 170 см/с). Проксимальнее и дистальнее зоны анастомоза ЛСК по задней большеберцовой артерии до 78 см/с. Задние большеберцовые вены проходимы, кровоток фазный без признаков псевдоартериализации. Данных, подтверждающих функционирующую АВФ, нет. Протяженные пристеночные реканализующиеся тромбы задних большеберцовых вен правой голени, частичная реканализация.

Рис. 3. Цветовые дуплексные сканограммы сосудов правой голени после операции.

а— г; стрелкой указана артерия и кровоток по ней.

Из-за наличия гнойного процесса на бедре и риска развития инфекции в области оперативного вмешательства, что могло привести в дальнейшем к нагноению раны в области анастомоза артерии — отодвигало сроки выполнения операции на сосудах. Все это могло привести к развитию эрозивного кровотечения в раннем послеоперационном периоде. После очищения, закрытия раны и стабилизации состояния пациента была выполнена операция на голени по разобщению артерии и вены.

Особенностями операции явилось выраженный рубцовый процесс в области сосудисто-нервного пучка. Процесс мобилизации артерии и вены был сопряжен с возможностью травмировать сосуд и в дальнейшем привести к кровотечению. Расширенные как результат артериализации вены усложняли выделение артерии. Аккуратная мобилизация артерии позволила выполнить анастомоз конец в конец без использования вставки из аутовены или синтетического протеза. Прогрессирование процесса могло привести к нарушению кровообращения и ограничению движения в нижней конечности.

По данным литературы, даже несмотря на прогресс сосудистой хирургии, лечение травматических повреждений сосудов до настоящего времени остается сложной, окончательно не решенной проблемой. В 48,9—68,7% случаев исходом травмы сосудов является формирование периферических аневризм и АВФ [4].

В литературе описываются различные хирургические способы лечения при АВФ как открытых, так и закрытых. Эндоваскулярный способ заключается в эмболизации сосудов и установке стент-графта. Данные методики имеют как преимущества, так и недостатки. Преимущества: малоинвазивность, отсутствие кровопотери, высокая скорость выполнения, минимальная травматичность, особенно в анатомических зонах, труднодоступных для открытой хирургии, удовлетворительные отдаленные результаты. Недостатки: более высокая вероятность тромбозов конструкции в отдаленном периоде, необходимость применения интра- и послеоперационной антикоагулянтной и/или антиагрегантной терапии, что может затруднять их установку в случае сочетанного ранения (особенно с тяжелой сочетанной черепномозговой травмой), а также ограниченность использования имплантации стент-графтов в кинетически мобильных зонах [1, 2, 5—7].

Разнообразие осложнений, развивающихся при длительном существовании АВФ, диктует необходимость своевременной и исчерпывающей диагностики для дальнейшего выбора оптимального метода лечения АВФ и предотвращения целого каскада гемодинамических и трофических нарушений [7].

Увеличение кровотока по шунту приводит к повышенной секреции фактора релаксации из эндотелия, что вызывает расширение сосуда. Длительно повышенный кровоток увеличивает диаметр сосуда и нарушает целостность эластичных волокон, что приводит к еще большему расширению сосуда и увеличению кровотока по нему. Долго существующие АВФ могут приводить к застойной, а порой необратимой сердечной недостаточности путем перегрузки сердца объемом, венозной гипертензии и венозной и/или артериальной недостаточности [1, 2, 6]. Из этого следует, что вовремя выполненное оперативное вмешательство помогает предотвратить необратимые гемодинамические изменения.

При осмотре пациента не стоит забывать о клинических признаках АВФ: например, при пальпации отмечаются болезненность и пульсирующее образование со «свистящим» оттенком, а при аускультации выслушивается систолодиастолический шум в проекции поврежденной артерии.

По данным литературы, АВФ почти в 70% случаев диагносцируются с опозданием. Клиническая картина может быть стерта и определяться только наличием гематомы. Лишь при тщательном осмотре пациента с применением аускультации можно заподозрить наличие АВФ. «Золотым стандартом» диагностики остается ангиография. Однако менее инвазивными инструментальными методами диагностики являются ЦДС и МСКТ с внутривенным контрастированием, что обеспечивает быструю и точную диагностику локализации и степени поражения артерии и вены [1, 2, 7].

Редкость данной нозологии зачастую не позволяет врачам других специальностей своевременно направлять таких пациентов в специализированные сосудистые стационары для проведения оперативного или эндоваскулярного лечения, что значительным образом ухудшает прогноз. Своевременно выполненное оперативное вмешательство приводит к успешному купированию сердечной недостаточности и выздоровлению пациентов [4, 8].

Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует успешно выполненную операцию по разобщению фистулы между артерией и веной (как результат минно-взрывного ранения) с формированием анастомоза конец в конец.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.